颞下经小脑幕入路切除后颅窝小脑幕切迹型脑膜瘤手术体会

杨庆哲 吴斌

[摘要] 目的 探討后颅窝小脑幕切迹型脑膜瘤的手术入路选择，并探讨颞下经小脑幕入路的应用价值。 方法 回顾性分析我院2015年8月～2018年7月共14例主体向后颅窝扩展的小脑幕切迹型脑膜瘤患者的临床资料，术前均行头颅CT、MRI（平扫+增强）检查，根据影像学表现，分析该型肿瘤的手术入路选择，最终均采用颞下经小脑幕入路进行肿瘤切除。 结果 术后MRI显示SimpsonⅠ级切除12例，SimpsonⅡ级切除2例，术后14例患者症状均出现消失或不同程度的改善，均未出现严重并发症，1例患者出现头晕、走路不稳，术后7 d逐渐消失，1例患者出现术侧听力轻度下降，术后9 d恢复正常。经过3个月～3年随访，所有病例均无复发。 结论 对主体向后颅窝扩展的小脑幕切迹型脑膜瘤，采用颞下入路能快速断掉肿瘤基底，控制肿瘤出血，且肿瘤全切率较高，并发症较少，是一种较好的术式选择。

[关键词] 颞下经小脑幕入路;小脑幕脑膜瘤;小脑幕切迹;后颅窝

[中图分类号] R739.4          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2019）21-0051-04

Experience in the resection of the posterior cranial fossa cerebellar tentorial incisure type meningioma via subtemporal transtentorial approach

YANG Qingzhe   WU Bin

No.7 Ward， Department of Neurosurgery， Sanbo Brain Hospital Capital Medical University， Beijing 100093， China

[Abstract] Objective To discuss the surgical approach of posterior cranial fossa cerebellar tentorial incisure type meningioma and to explore the application value of the subtemporal transtentorial approach. Methods The clinical data of 14 patients with cerebellar tentorial incisure type meningioma with the main body extended to the posterior cranial fossa from August 2015 to July 2018 in our hospital were retrospectively analyzed. All patients were given head CT and MRI （plain scan+enhancement） before surgery. According to the imaging findings， the surgical approach of this type of tumor was analyzed， and the tumor was finally removed by resection via subtemporal transtentorial approach. Results Postoperative MRI showed that 12 cases of Simpson grade Ⅰ resection and 2 cases of Simpson grade Ⅱ resection. After surgery， there were 14 patients whose symptoms disappeared or improved to different extents， and no serious complications occurred. One patient developed dizziness and unstable walking， and gradually disappeared 7 days after surgery. One patient developed mild hearing loss on the operation side and returned to normal 9 days after surgery. After 3 months to 3 years of follow-up visit， there was no recurrence in all cases. Conclusion For the cerebellar tentorial incisure type meningioma with the main body extended to the posterior cranial fossa， the subtemporal approach can quickly cut the tumor base and control tumor hemorrhage， and the total resection rate of tumor is higher with less complications， which is a better surgical procedure.

[Key words] Subtemporal transtentorial approach; Tentorial meningioma; Cerebellar tentorial incisure; Posterior cranial fossa

小脑幕脑膜瘤是脑膜瘤中较为少见的一种类型，约占脑膜瘤的3%～6%[1]。肿瘤与周围血管、神经的关系非常密切，手术难度大，出现并发症的几率高[2]，同时，由于小脑幕面积宽广，各部位均可发生肿瘤，小脑幕切迹型脑膜瘤即是其中的一个亚类，手术入路的选择也多种多样[3-5]。本研究对14例小脑幕切迹型脑膜瘤进行手术切除，取得了满意效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析我院2015年8月～2018年7月共14例小脑幕切迹型脑膜瘤的临床资料，其中男8例，女6例，年龄23～52岁，平均（36.3±5.1）岁，平均病程（8.0±1.5）年。临床症状主要表现为：头痛10例（71.4%），头晕4例（28.6%），眩晕3例（21.4%），呕吐2例（14.3%），行走不稳3例（21.4%），视物模糊1例（7.1%），复视1例（7.1%），面部麻木2例（14.3%），视乳头水肿1例（7.1%）。无失访病例。

1.2 影像学表现

本研究所有病例术前均行头颅CT及头颅MRI（平扫+增强）检查。头颅CT显示小脑幕上下可见占位性病变，有时可见钙化，主体部分向后颅窝扩展，幕上病变较少。头颅MRI显示小脑幕上下可见长T1长T2均匀一致信号，有时信号混杂不均，伴有囊变或钙化，FLAIR高信号，增强时可见实性部分明显均匀一致强化，脑膜瘤尾征明显，位于小脑幕[6]。

2 结果

2.1 术后并发症及预后

所有14例患者均行颞下经小脑幕入路肿瘤切除术，术后MRI显示SimpsonⅠ级切除12例，SimpsonⅡ级切除2例，术后14例患者症状均出现消失或不同程度的改善，均未出现严重并发症，1例患者出现头晕、走路不稳，术后7 d逐渐消失，1例患者出现术侧听力轻度下降，术后9 d恢复正常。经过3个月～3年随访，所有病例均无复发。

2.2 典型病例

2.2.1 病史症状  患者男性，33岁，间断头痛、头晕2年，加重1个月，于2018年7月3日收住院。近2年曾出现1次眩晕、视物旋转伴行走不稳，后自行缓解，未再次发作。既往体健，无特殊病史，吸烟15年。

2.2.2  体征  生命体征平稳，神清语利，双侧瞳孔等大等圆，直径3 mm，光反灵敏，眼动充分，面部感觉正常，无面瘫，伸舌居中，听力正常，无后组颅神经查体异常，四肢肌力Ⅴ级，深浅感觉无异常，双侧指鼻试验、跟膝胫试验、轮替试验均正常，闭目难立征无异常，病理征未引出。

2.2.3 影像学表现  术前CT（图1A）示左侧小脑幕上下可见占位病变，幕上部分伴有钙化，实性，主体部分位于幕下，囊实性，无钙化。术前MRI（图1B、C、D）示左侧小脑幕上下可见團块状稍长T1混杂T2信号影，FLAIR高低混杂信号，边界清，幕下为主，增强后肿瘤可见不均匀强化影，大小约27 mm×38 mm×43 mm。

2.2.4 术中情况  本患者采用左侧颞枕开颅颞下经小脑幕入路肿瘤切除术。术中见肿瘤起源于岩骨嵴-山顶之小脑幕，前达幕缘，压迫脑干。幕上肿瘤较韧，且伴有部分钙化，切除困难。肿瘤前界达海绵窦后角，沿岩骨嵴彻底切除此处硬膜，海绵窦后角即完全开放，海绵窦涌血凶猛，以大量明胶海绵填充止血。幕下肿瘤囊实性，无钙化，稍韧，切除过程较幕上肿瘤较易。术中全切肿瘤。

2.2.5 术后情况  一般情况好，生命体征平稳，神清语利，双侧瞳孔等大等圆，直径3 mm，光反灵敏，眼动充分，面部感觉正常，无面瘫，伸舌居中，左侧听力较术前略有下降，术后9 d恢复正常。无后组颅神经查体异常，四肢肌力Ⅴ级，深浅感觉无异常，双侧指鼻试验、跟膝胫试验、轮替试验均正常，闭目难立征无异常，病理征未引出。

2.2.6 术后影像学表现  见图2 A、B、C。

3 讨论

小脑幕脑膜瘤是脑膜瘤中较为少见的一种类型，约占脑膜瘤的3%～6%[1]，且小脑幕面积宽广，各部位均可发生肿瘤，但不同部位的脑膜瘤在影像学表现、手术入路等方面均不尽相同。由于小脑幕面积宽广，肿瘤发生部位广泛，小脑幕脑膜瘤的分型一直扑朔迷离[10]。Biroli A等[11]根据肿瘤发生部位将小脑幕脑膜瘤分为3种类型，每种类型各包含2个亚类：（1）外侧型：包含中部、后部2个亚类;（2）内侧型：包含镰幕部、窦汇部两个亚类;（3）小脑幕切迹型：包含前外侧部、后内侧部2个亚类。小脑幕切迹由前至后可以分为3段：前1/3、中1/3、后1/3。小脑幕切迹型脑膜瘤是指肿瘤发生于小脑幕切迹缘附近，又包含2个亚类[12]：（1）前外侧型，指肿瘤位于小脑幕切迹的前1/3段、中1/3段，向前到达海绵窦后缘水平，向后到达后1/3段前缘。（2）后内侧型，指肿瘤位于小脑幕切迹后1/3段，向前续于中1/3段后缘，向后到达窦汇前缘。

颞下经小脑幕入路及枕下乙状窦后入路均可切除小脑幕及下方、小脑外侧、中脑、桥脑病变。但前者是在颞枕开颅的基础上，通过切开小脑幕切除幕缘、海绵窦、中脑、桥脑病变，其优点是操作距离短，精细度高，对双极、吸引器、剪刀等器械的操作更精准，也更容易进行止血、剪切、保持术野清晰等[13]。枕下乙状窦后入路是经耳后切口，通过乙状窦后间隙对桥小脑角区病变、小脑幕下缘、小脑外侧甚至小脑幕上病变进行切除，但其操作距离长，操作精细度相对较差，对双极、吸引器、剪刀等器械的控制精准度相对稍差[14]。

本研究中病例肿瘤基底位于小脑幕，血供丰富。脑膜瘤的手术原则是首先离断基底，减少血供，颞下经小脑幕入路可直面肿瘤基底，以最简洁、路径最近的方式处理肿瘤基底，减少血供。而枕下乙状窦后入路则距离远，操作的灵活度较差，对高血供脑膜瘤而言，不能更准确、更快速的离断基底，会导致术野不清、出血多、损伤大。因此，颞下经小脑幕入路更合适。

另外，该部位肿瘤的实性部分多位于小脑幕部位，且有明显钙化。而囊性部分位于下方，实性部分切除相对困难，尤其是钙化部分，囊性部分切除相对容易，颞下入路正好以最近的距离切除实性部分及钙化斑块，对幕下囊实性肿瘤，在切除实性肿瘤后，向上牵拉即可切除。尽管肿瘤下界已达桥脑延髓沟，由上往下切除难度较大，还需向上牵拉颞叶。术前脑干已被肿瘤向对侧推挤，已为术中增加部分操作空间。另外，颞枕开颅时，骨窗下界尽可能与中颅窝底平行，再磨除部分岩骨，幕下肿瘤可顺利切除。而枕下乙状窦后入路切除幕下囊实性部分时相对容易，但对远处的幕下实性部分的切除由于距离远稍显不足，且实性部分较韧，切除难度大，远距离操作难度系数增加。尤其是对于钙化斑距离太长，切除难度太大。因此，颞下经小脑幕入路更合适。

再者，部分肿瘤已向中颅窝进展，进入海绵窦内，若想全切肿瘤，颞下经小脑幕入路更易到达海绵窦，進而全切肿瘤。而枕下乙状窦后入路因操作距离长、岩骨阻挡视野，导致无法全切海绵窦内肿瘤。而多数病例中，海绵窦内肿瘤仍较韧，切除难度较大。因此，颞下经小脑幕入路更合适。总上，本例患者最终决定采用颞下经小脑幕入路。

另外，此部位肿瘤还有其他入路选择，如经幕下小脑上入路等，但由于体位容易导致气体栓塞，术中操作困难等不利因素，不作为首选。对主体向后颅窝扩展的小脑幕切迹型脑膜瘤而言，手术入路的选择可根据钙化部位、囊性变程度、基底部位、肿瘤大小、质地情况、向后颅窝扩展程度等进行综合分析[15]。而颞下入路对于肿瘤基底位于小脑幕的切迹型脑膜瘤是一种较好的手术入路，能快速断掉肿瘤基底，控制肿瘤出血，且肿瘤全切率较高，并发症较少，是该类肿瘤的一种较好的术式选择，值得推广。

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