巨大消化性溃疡穿孔治疗中改良式四步法修补术的应用分析

林勇 林贤平

[摘要] 目的 探討及总结巨大消化性溃疡穿孔修补手术处置策略及围手术期疗效。 方法 回顾性选取2014年1月～2020年5月本院采用改良式四步法修补术治疗的巨大消化性良性溃疡穿孔患者20例作为观察组，选取同期实施小穿孔常规修补术治疗直径<1.0 cm的良性消化性溃疡穿孔患者20例作为对照组。比较两组围术期相关指标、并发症发生情况及临床症状评分。 结果 两组并发症发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05），观察组患者术后无一例发生瘘及腹腔脓肿，均进半流质饮食后顺利出院。对照组禁食时间、胃肠减压时间、住院时间、治疗费用少于观察组，差异有统计学意义（P<0.05）。治疗后两组患者反酸、嗳气、上腹部疼痛程度评分均明显下降，且治疗后两组患者各项症状评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。 结论 采用改良式四步法修补术治疗巨大消化性溃疡穿孔，临床效果满意，较直径在1.0 cm以下的良性消化性溃疡穿孔患者仅增加禁食时间、胃肠减压时间、住院时间及治疗费用，未增加并发症发生率。

[关键词] 消化性溃疡穿孔;巨大穿孔;修补术;带蒂大网膜片;围术期

[中图分类号] R615          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2020）33-0073-04

[Abstract] Objective To discuss and summarize the strategy and perioperative curative effect of repair surgery of perforated giant peptic ulcer. Methods A total of 20 cases of perforated giant peptic benign ulcers who were admitted and treated with a modified four-step repair technique in our hospital from January 2014 to May 2020 were reviewed and selected as the observation group. A total of 20 patients with perforated benign peptic ulcer with the diameter less than 1.0 cm undergoing surgery during the same period were selected as the control group. Routine repair of small perforations was performed. The perioperative indicators， complications and clinical symptom scores were compared between the two groups. Results There was no significant difference in the incidence rate of complications between the two groups（P>0.05）. The patients in the observation group showed no fistula or abdominal abscess after the surgery， and they were discharged after receiving a semi-liquid diet. The fasting time， gastrointestinal decompression time， length of stay， and treatment cost in the control group were less than those in the observation group， the differences weresignificantly（P<0.05）. After treatment， the scores of acid regurgitation， belching， and upper abdominal pain were significantly decreased in both groups. After treatment， there was no significant difference in the scores of each symptom between the two groups（P>0.05）. Conclusion The above-mentioned four-step repair method combined with trimming of the omentum pedicle is effective and satisfactory in repairing perforated benign giant peptic ulcer. Compared with patients with general perforated ulcers， those patients only have longer fasting time， longer length of hospital stay， and relatively increased costs of hospitalization. This method does not increase the perioperative patients' surgery-related complications.

[Key words] Perforated peptic ulcer; Giant perforations; Repair surgery; Omentum majus with pedicle; Perioperative period

消化性潰疡穿孔是普外科常见急腹症之一，患者往往有长期消化性溃疡病史。良性溃疡穿孔多发于十二指肠球部及胃窦部，发病急、腹痛剧烈、腹膜炎体征明显，尤其巨大穿孔，全腹压痛、反跳痛、肌紧张明显，腹腔感染重，如未及时救治，易致感染中毒性休克，危及患者生命，尤其老年患者常合并心、肺、肝、肾等脏器功能不全，或有糖尿病，导致死亡率上升[1-2]。临床治疗上均需急诊手术，手术方法有穿孔修补术（开腹或腹腔镜手术），胃大部切除术等[3-4]。目前采用穿孔修补，术后进行制酸治疗并定期进行胃镜检查，已受到越来越多学者支持，但其困难在于溃疡巨大穿孔合并周围组织瘢痕明显（长期溃疡病史）及较重炎症、水肿情况下，修补是否可靠。其发生术后瘘的风险较高，一旦发生术后瘘，势必造成大量消化液丢失，导致严重感染，有20%～50%患者须再行确定性手术，致使住院时间延长，增加患者痛苦及治疗费用，因此手术医师面对该种情况时颇为犹豫。本研究通过临床实践，探讨四步法修补巨大溃疡穿孔取得的疗效及并发症情况，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

回顾性选取2014年1月～2020年5月本院采用改良式四步法修补术治疗的巨大消化性良性溃疡穿孔患者20例作为观察组，其中男15例，女5例;年龄35～75岁（>50岁有12例）;穿孔直径1.0～1.5 cm 5例，>1.5 cm～<2 cm 10例，≥2.0 cm 5例，均呈不规则星芒状裂伤;裂伤纵向长度>横向宽度4例，均从胃窦部贯通至十二指肠球部;合并低蛋白血症8例，合并糖尿病6例。选取同期实施小穿孔常规修补术治疗直径<1.0 cm的良性消化性溃疡穿孔患者20例，作为对照组，其中男15例，女5例;年龄34～74岁，平均（45.0±6.5）岁（>50岁有11例）;合并低蛋白血症6例，合并糖尿病5例。两组患者性别、年龄、合并症比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

所有患者均经临床及病理证实为良性消化性溃疡穿孔，知晓本次研究，签署知情同意书。本研究经医院医学伦理委员会批准。纳入标准：（1）成年人;（2）经临床影像学诊断并术中确诊为十二指肠球部、胃窦部消化性溃疡穿孔，经术中病理活检及术后短期内胃镜检查确诊为良性溃疡[4];（3）患者对本研究内容完全知情同意，自愿参与;（4）患者表达能力及沟通能力正常。排除标准[5]：（1）存在严重肝肾功能障碍;（2）癌性穿孔;（3）存在精神疾病病史、沟通能力或表达能力异常。

1.2 方法

对照组：20例穿孔直径<1.0 cm的患者实施小穿孔常规修补术，术中均只局部间断缝合并结扎大网膜组织覆盖创口表面。

观察组：采用改良式四步法修补术处理穿孔，以期修补牢靠，避免术后瘘。其中12例行开腹手术，5例行腹腔镜辅助下小切口手术，3例穿孔直径1.0～1.2 cm的患者在腹腔镜下完成修补。手术操作如下：（1）以“8”字或平行缝合横形缝合穿孔，一般缝2～3针，较大穿孔者可加缝1针间断缝合，注意针距避免过紧，打结时慢慢靠拢，手法宜轻柔，避免切割组织，缝线暂不剪除。其中有4例因穿孔直径纵向达2.0 cm，且纵径大于宽径，周围组织瘢痕水肿，无法横形缝合，为闭合穿孔以上法沿与胃十二指肠纵轴垂直的方向缝合，缝合前将胃管多剪两个侧孔，头端通过穿孔位置下入十二指肠，确保有两个侧孔位于胃腔内能够引流胃液，此做法可适当避免缝合后可能引起的明显幽门梗阻，并充分吸引胃液、胆汁，减轻缝合处压力。（2）修剪一带蒂大网膜片，长、宽依术中实际决定（若患者消瘦、大网膜薄，可将带蒂大网膜片折叠缝合成两层），将其上翻至穿孔缝合处，以空针分别穿过此前缝合未剪的两条缝线，前后从大网膜片中部穿过，然后结扎，修补时缝合几针，即同法结扎几针，使带蒂大网膜片中部呈条状结扎覆盖于病灶表面，注意打结轻柔，勿结扎过紧，起到固定作用即可。（3）将已固定至穿孔缝合处的带蒂大网膜片四周再与周围相对炎症较轻的胃窦、十二指肠浆肌层缝合固定，要求上下左右均缝合数针，以贴紧并封闭穿孔缝合处，均先以小针缝线穿过胃、肠浆肌层（炎症瘢痕相对较轻处，并距穿孔缝合处约0.5 cm），再穿过带蒂大网膜片（约距大网膜片边缘约0.5 cm），然后抽出空针，再将另一端缝线于前针孔附近穿出大网膜片后打结。胃十二指肠浆肌层入针处尽量避开瘢痕及较重炎症水肿处，若避无可避，恐缝合固定不可靠，可于其外层以带蒂大网膜片边缘与相对健康的胃肠浆肌层再缝合数针，构成第二道封闭屏障。若大网膜较薄，则修剪带蒂大网膜片后，可将之折叠缝合呈两层后再行上述步骤，覆盖于穿孔缝合处。（4）完成上述缝合及“补胎式”修补后，予生物蛋白胶喷涂，除喷涂病灶表面外，最好能喷涂至大网膜片深面，动作宜轻柔，不可过度搅动、牵拉。完成上述四步后，调整胃管的位置，确保局部引流减压效果。所有大穿孔患者均于病灶附近置双套管引流，如发生术后瘘，可局部引流冲洗、减轻炎症，以期能保守治疗成功，避免再次手术。

1.3观察指标及评价标准

（1）统计两组并发症发生情况，包括围术期瘘、腹腔脓肿、切口并发症。（2）统计两组患者围术期相关指标，包括禁食时间、胃肠减压时间、住院时间、治疗费用。（3）评估两组患者治疗前后临床症状评分，包括反酸、嗳气、上腹部疼痛，无症状为0分，轻度症状为2分，中度症状4分，重度症状6分。

1.4 统计学方法

数据应用SPSS17.0统计学软件进行分析，计量资料用（x±s）表示，采用t检验;计数资料用[n（%）]表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者围术期相关指标比较

对照组禁食时间、胃肠减压时间、住院时间、治疗费用均明显少于观察组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2 两组患者并发症发生情况比较

观察组采用改良式四步法修補术治疗，术后无一例发生围手术期瘘及腹腔脓肿，切口并发症发生率亦无明显增加，且所有患者均于出院时能顺利进半流质饮食。两组患者并发症发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2.3 两组患者临床症状评分比较

治疗前，对照组反酸程度评分明显低于观察组，差异有统计学意义（P<0.05）;两组嗳气、上腹部疼痛程度评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后，两组患者反酸、嗳气、上腹部疼痛程度评分较治疗前均明显下降（P<0.05），组间治疗后比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。

3讨论

消化性溃疡穿孔是普外科常见急腹症，占所有消化性溃疡患者的7%左右，穿孔继发弥漫性腹膜炎可引起患者感染性休克、多脏器功能损伤，严重威胁患者生命安全。穿孔直径大多<5 mm，少数直径>10 mm。除少数小穿孔外，消化性溃疡穿孔患者入院后均需行急诊手术治疗，早期关闭穿孔手术方式多采用直接穿孔修补术。

由于胃大部切除术术式复杂，手术时间长，术后并发症多，并改变患者生理状态、降低患者生活质量，甚至引发残胃癌，故近年急诊手术甚少采用。而穿孔修补术危险性小、操作简单、效果更为显著[6-7]，近年来被临床广泛应用，且随着抗酸药物的研发进展、内科治疗消化性溃疡的方案改进及效果显著提升，急诊穿孔修补+术后规范抗酸抗幽门螺杆菌治疗已成为治疗共识[8-9]。由于部分巨大消化性溃疡穿孔，其穿孔面积大，直径甚至达到2 cm，呈星芒状裂开，甚至纵向长度大于横向长度，且因长期溃疡及穿孔后局部严重化脓性炎症致穿孔部位及周围瘢痕、水肿严重，导致常规修补困难，可靠性欠佳，增加术后发生围手术期瘘的可能性，使手术医师面对该种情况常感棘手，尤其在腹腔镜下操作更加困难，有资料显示，穿孔直径大于8 mm、周围瘢痕水肿严重，往往需中转开腹手术[10-11]。

本研究通过改良传统修补方法，自创结合修剪带蒂大网膜片的“四步法”行巨大穿孔修补术，通过临床实践证明，不论是直接开腹手术，还是腹腔镜加小切口辅助下手术[12]，或条件允许情况下的单纯腹腔镜下操作，以此改良式四步法修补术修补巨大消化性溃疡穿孔病灶效果显著、修补可靠，患者围术期无一例出现瘘及腹腔脓肿等并发症，亦不增加切口并发症发生率，所有患者均可进半流质饮食并治愈出院，仅禁食时间、胃肠减压时间、住院时间、治疗费用较对照组有所增加。其中巨大星芒状穿孔、穿孔直径>1.5 cm，甚至穿孔直径≥2.0 cm，从胃窦部贯通到十二指肠球部的多例患者，亦取得良好疗效，均顺利愈合，并经术后造影证实无一例瘘发生，且所有患者均能在术后7～10 d进半流质饮食，治疗后患者反酸、嗳气、上腹部疼痛程度评分较治疗前均明显下降。另外，本研究针对此类患者均置双套管右膈下引流，但实际上，本组患者的双套管只起引流作用，无一例进行冲洗，尽管如此，仍建议常规放置膈下双套管引流以备术后漏的发生，如果病灶修补条件非常不理想，亦可加行空肠造瘘，以提高术后瘘发生时的保守治疗成功率[13-14]。且术者操作时宜小心谨慎、动作轻柔[15]，宜以“8”字或平行缝合代替单针缝合，不可过度切割组织。

近年来，绝大多数普外科医师，尤其基层单位工作者，在急诊手术处理良性消化性溃疡穿孔时，一般均行修补手术，但面对巨大穿孔合并严重周围瘢痕炎症水肿的患者，均感觉修补极为困难，甚至修补过程中割裂组织，导致无法修补，术后患者发生高位瘘的可能性大增，使患者处于危险境地。本研究结果提示，不论穿孔病灶局部条件如何，均可采用改良式四步法修补术进行修补，并调整胃管位置充分减压，该方法安全可靠、效果显著、并发症发生率无明显增加，患者均可进半流质饮食并顺利出院。

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（收稿日期：2020-07-13）