术前超声定位引导大隐静脉获取在冠脉动脉旁路移植术中的应用效果分析

杨泉林　刘欢　夏利民　钟玉斌　宋凯　徐德民　王春生

[摘要] 目的 分析術前超声定位引导在冠状动脉旁路移植术中大隐静脉获取质量和速度的应用效果。 方法 分析复旦大学附属中山医院厦门医院自2018年8月～2019年10月所行冠状动脉旁路移植术的患者。术前将患者随机分为超声定位组和对照组。共入选冠状动脉旁路移植术患者78例，超声定位组和对照组各39例，两组一般资料、获取静脉桥长度比较，差异无统计学意义。超声定位组在术前对患者双侧大隐静脉全长进行扫描，测量大隐静脉直径并定位。对照组术前不行超声定位。记录从切开腿部皮肤至缝合完成的时间作为获取时间。记录术后腿部切口愈合情况，观察有无渗出、愈合不良或感染等并发症发生。 结果 超声定位组平均获取时间为（48±4）min，对照组为（59±6）min，两组间有统计学差异（P<0.05）。超声定位组1例患者术后发生切口血肿，对照组2例患者术后发生切口血肿，1例患者术后发生淋巴管损伤，4例患者术后发生切口愈合不良，1例患者术后发生切口感染，两组术后切口并发症总发生率有统计学差异（P<0.05）。 结论 通过术前运用血管超声定位大隐静脉的方法指导年轻医生进行获取，能够显著缩短获取时间，减少皮瓣的产生，降低术后切口相关并发症的发生率。该方法简单、有效、经济、无创，值得在临床实践中推广。

[关键词] 术前超声定位;大隐静脉;冠状动脉旁路移植术;应用效果

[中图分类号] R654.3          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2020）05-0060-05

Analysis of the effect of preoperative ultrasound positioning guided saphenous vein acquisition in coronary artery bypass grafting

YANG Quanlin1   LIU Huan2   XIA Limin1   ZHONG Yubin1   SONG Kai1   XU Demin1   WANG Chunsheng2

1.Department of Cardiac Surgery， Xiamen Branch， Zhongshan Hospital， Fudan University， Xiamen   361000， China; 2.Department of Cardiac Surgery， Zhongshan Hospital， Fudan University， Shanghai   200032， China

[Abstract] Objective To analyze the application effect of preoperative ultrasound localization guidance in obtaining quality and speed of great saphenous vein in coronary artery bypass grafting. Methods The patients with coronary artery bypass grafting performed in Xiamen Branch， Zhongshan Hospital， Fudan University from August 2018 to October 2019 were analyzed. The patients were randomly divided into ultrasound localization group and control group before surgery. A total of 78 patients with coronary artery bypass grafting were enrolled， 39 in the ultrasound localization group and 39 in the control group. There was no significant difference in the general information and length of the venous bridge between the two groups， which were comparable. In the ultrasound localization group， the full length of the bilateral great saphenous vein was scanned before surgery， and the diameter of the great saphenous vein was measured and localized. No ultrasound localization was performed in the control group before surgery. The time from incision of leg skin to completion of suture was recorded as the acquisition time. Postoperative leg incision healing was recorded and the complications such as exudation， poor healing， or infection were observed. Results The average acquisition time of the ultrasound localization group was（48±4） minutes， and that of the control group was（59±6） minutes. There was a statistical difference between the two groups（P<0.05）. Postoperative incision hematoma occurred in 1 patient in the ultrasound localization group. There were 2 patients with postoperative incision hematoma， 1 patient with lymphatic injury， 4 patients with poor healing of the incision， and 1 patient with incision infection in the control group. There were statistically significant differences in the overall incidence of postoperative incision complications between the two groups（P<0.05）. Conclusion The use of vascular ultrasound to locate the great saphenous vein before surgery can guide young doctors to obtain acquisition， which can significantly shorten the acquisition time， reduce the generation of skin flaps， and reduce the incidence of postoperative incision-related complications. This method is simple， effective， economical， non-invasive， and worthy of popularization in clinical practice.

[Key words] Preoperative ultrasound localization; Great saphenous vein; Coronary artery bypass grafting; Application effect

冠状动脉旁路移植术（Coronary artery bypass grafting，CABG）是目前全球范围内治疗冠心病及其他缺血性心脏病的最有效手段之一[1-3]。由于获取方便、不易痉挛、多用途、长度足够、远期效果明确的特点，大隐静脉（Great saphenous vein，GSV）是CABG术中应用最广泛的桥血管之一。研究表明GSV用于CABG的第1年、第5年和第10年通畅率分别为78%、65%、57%[4]。随着获取技术如“No-Touch”获取大隐静脉技术（即不接触获取技术）[5]和腔镜获取大隐静脉（endoscopic vein harvesting，EVH）技术[6-7]等的不断改进，GSV的长期通畅率将会进一步得到提高。

在临床中，GSV的获取主要是由住院医师完成，通过获取GSV不断强化切开、缝合、分离及止血等各项基本操作训练，提高低年资医生的外科基本功。然而，GSV的获取技术水平等外科因素对其在CABG术后的长期通畅率有着直接的影响[8-9]，暴力操作容易造成GSV内皮损伤，显著影响患者的长期预后。此外，由于通过体表标志定位不完全准确导致GSV损伤、切口形成不必要的皮瓣组织、分支血管损伤及止血不彻底，增加了手术难度和术后出血或血肿、切口愈合不良甚至感染等并发症的发生率。

为了提高GSV的获取速度和质量，我们借助血管超聲在术前定位GSV的方法，指导术中外科医生准确选择切口，减少切口皮瓣形成，降低术后相关并发症的发生。因此，我们设计了本研究来评价分析术前血管超声定位在CABG术中GSV获取的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

分析复旦大学附属中山医院厦门医院心外科2018年8月～2019年10月期间拟行冠状动脉旁路移植术的患者，计划术中拟用大隐静脉吻合1根以上的靶血管的临床资料。纳入标准：择期拟行非体外循环下单纯行CABG者，术中均采用左乳内动脉吻合前降支，静脉序贯吻合其他冠状动脉。排除标准：外单支病变、急诊手术、BMI>30 kg/m2的肥胖患者、下肢静脉手术史或伴有大隐静脉曲张者[10]。此方法经伦理学认定为操作相对简单的低风险技术，但仍然签署了知情同意书。

共入选患者78例，术前将以上病例随机分为超声定位组和对照组，每组39例，均以分段切开的方式获取大隐静脉。超声定位组中，男29例，平均年龄（62.3±5.3）岁，其中并发糖尿病13例，并发高血压20例;对照组中，男30例，平均年龄（64.3±6.6）岁，其中并发糖尿病12例，并发高血压18例，两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。超声定位组获取静脉桥长度为（39.41±7.28）cm，对照组为（40.16±8.03）cm，两组间差异比较无统计学差异（P>0.05）。见表1。

1.2 方法

超声定位组的患者在手术前1 d备皮后，由次日计划获取GSV的医生亲自行血管超声检查，标记并测量后决定获取左侧或右侧，大腿或小腿的GSV（一般首选左侧大腿的GSV）。采用飞利浦CX50便携式超声诊断仪搭载L12-3高频探头（荷兰皇家飞利浦公司）进行检查。患者取仰卧位，下肢呈蛙式位（与术中体位基本一致可减少超声定位误差），从腹股沟韧带中点下方偏内侧筛孔对应的位置，探头平行于腹股沟韧带，由近端向远端扫描。在GSV汇入股静脉处可以得到典型的米老鼠征（图1）。在大腿段可见GSV走形于Scarpa筋膜与深筋膜之间（图2），用探头轻压皮肤可见GSV受压变扁，测量GSV直径，理想直径在3～4 mm[11]。探测到GSV后，将GSV图像调整至探头屏幕正中央，用记号笔在探头的两侧做标记（探头两侧不易受超声耦合剂影响），每隔3～5 cm标记1次，全部标记完后（将超声耦合剂擦拭干净）将各标记点的中点连成线即是GSV的位置。

以分段切开方式获取大腿GSV。随机将患者分为超声定位和对照组，由同一名住院医师进行操作（同一名高年资主治医生协助暴露和指导）。具体方法如下：仰卧位，膝下垫枕，大腿外旋，沿着GSV走行在大腿内侧分段作2～3段约3～4 cm的小切口;紧贴GSV剥离血管外周组织，侧支进行结扎或应用钛夹夹闭;确认适合的长度及无分支血管出血后，先断下远端并插入冲洗头（防止方向错误），再断下近端，断端牢固打结并用钛夹加固;含肝素盐水低压冲洗静脉腔，反复检查破口渗漏并扩张，5-0丝线逐一结扎分支血管，处理完后储存在肝素盐水中备用。静脉获取并处理完成后开始缝合切口，以2-0微乔（强生）连续缝合皮下组织2层，再以3-0单乔（强生）连续皮内缝合，术后弹力绷带加压包扎24 h。从切开皮肤开始计时，至缝合完成后计时结束，作为静脉获取时间。

1.3 观察指标

术后观察切口并发症发生情况，观察下肢切口愈合情况，注意有无血肿或皮下淤血、渗液、切口裂开或红肿热痛等感染征象。比较两组定位情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS18.0统计学软件进行分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料以[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组定位情况比较

超声定位组平均获取时间为（48±4）min，对照组为（59±6）min，两组间有统计学差异（P<0.05）。超声定位组按术前评估结果37例获取左侧大腿GSV，2例获取右侧大腿GSV。对照组1例患者左侧大腿切开后发现GSV直径偏细遂弃用，重新获腿右侧GSV，1例患者左侧GSV损伤重新取右侧大腿GSV，2例患者左侧大腿切开后发现GSV直径偏粗遂弃用，重新获腿左侧小腿GSV。

2.2 两组并发症发生情况比较

超声定位组1例患者术后发生切口血肿，对照组2例患者术后发生切口血肿，1例患者术后发生淋巴管损伤，4例患者术后发生切口愈合不良，1例患者术后发生切口感染。两组术后切口并发症总发生率有统计学差异（P<0.05）。见表2。

3 讨论

传统的GSV获取方法是开放式获取，可以分为全程切开和分段切开两种方式。前者速度快且有利于保护静脉，但切口长、创伤较大;后者切口较小，但要求静脉定位准确，操作轻柔，避免过度牵拉静脉。有研究表明，分段切开获取GSV的技术不但安全可行、不影响通畅率，而且能够减少术后切口并发症的发生[12]。

全程切开获取GSV对患者损伤较大，随着外科微创技术的推广，美国等西方国家已广泛采用内窥镜获取GSV。但内窥镜获取GSV过程中须贴近静脉进行反复钝性分离，其是否会影响GSV获取的质量备受争议。近期的一项分析中对比了10 873例开放获取和7258例内窥镜获取GSV的患者，平均随访时间2.6年，开放组的通畅率显著高于内镜组（82.3% vs 75.1%，P=0.01），但术后近期切口并发症开放组也显著高于内镜组（3.3% vs 1.1%，P<0.001）[7]。

由于内窥镜技术需要特殊耗材，价格昂贵，需要专门的培训，尚未在我国广泛开展。而分段小切口的获取方法，即体现了微创性，同时不增加患者的医疗费用，在我院总部已开展多年。通过不同的方式获取GSV，其结构和功能的完整性是保证静脉质量的基础。相关研究表明，经过熟练培训的专科医师，通过各种方式获取的GSV，在结构和功能等多个层面上并无差异[13]。

No-Touch技术获取GSV由瑞典医生Souza DS首次报导应用[14]，它是指完整切开腿部的皮肤和组织，全程暴露GSV。获取时保留静脉周围约1 cm宽的脂肪和结缔组织，为了尽量缩短静脉内皮细胞的缺血时间，在实施近端吻合前离断GSV、处理分支血管时禁止任何液体对静脉管腔进行加压膨胀。Meta分析显示No-Touch技术获取GSV拥有较好的远期通畅率[15-16]，Samano N等[17]的研究表明No-Touch技术运用于CABG，术后16年通畅率为83%，与左乳内动脉相近，显著高于常规方法。2018年的ESC 指南中也建议开放切口时应用No-Touch技术获取GSV。但该方法获取GSV的时间长于常规方法，需全程切开皮肤，切口较大，术后疼痛明显，且无法检查静脉的质地及分支出血情况，理论上增加了出血的风险。另外，由于吻合时技术难度的增加，吻合后进行流量测定时，仍须游离出一段静脉用于放置探头等因素，目前该技术仍未在临床上推广应用。

获取GSV时常见的问题及注意事项：（1）定位不准确：GSV在汇入股静脉处、跨越膝关节处、内踝前方均存在比较固定的体表投影位置，但对于脂肪层较厚的患者，定位仍需一定的经验积累，切口和GSV实际位置偏差，分离出较大的皮瓣，易导致术后伤口积液及愈合不良。通过术前血管超声定位GSV，指导术者快速、准确地找到目标血管，可以很好的解决这个问题。（2）损伤血管：在获取GSV过程中损伤血管是最不应当发生的，主要包括以下几种情况：①牵拉过重：获取过程中不自觉地过度牵拉GSV，尤其是采用分段切口隧道内显露不佳的情况下。笔者认为术中应尽量避免使用橡皮筋套带牵拉GSV，在直接使用器械或手牵拉时应时刻注意力度的控制。②钝性分离损伤：在游离过程中常有细小分支隐藏在GSV周围的结缔组织内，钝性分离时如果没有辨别出这些分支，而在垂直分支的方向过度分离，易造成分支从根部撕裂，从而损伤主干。损伤后需用7-0 prolene线连续缝合修补裂口，易造成内膜损伤，可能形成血栓栓塞，最终影响远期通常率[18]。因此，术中在不确定是否存在分支的情况下应尽量避免盲目分离。③锐器损伤：在使用剪刀进行鈍性分离时，合上刀刃时损伤到血管主干，这是必须避免的失误;用钛夹夹闭分支血管后离断过程中，应注意是否有残余组织未分离，避免其撕扯主干;钛夹大小选取不当，造成夹闭不确切时，可选择用丝线结扎加固，避免牵拉钛夹造成分支血管根部损伤。④电刀直接损伤：在脂肪层较薄的患者中，大腿远端1/3及小腿GSV走形较浅，常在Scarpar筋膜浅面甚至紧贴真皮，用刀片划开皮肤时若力度过大，可能直接切开或灼伤血管。因此在这些部位操作时应特别注意动作轻柔，电刀控制在20～30 W较为适宜。另外，用电刀止血时应注意GSV主干。（3）结扎分支不到位：常见的有以下几种情况：①结扎线不牢靠：造成结扎线脱落引起术后大出血，往往造成二次开胸止血甚至更严重的后果。②结扎未贴近分支根部：造成分支近端形成憩室，术后憩室内产生涡流是引起血栓形成的来源。③结扎带入较多周围组织：造成结缔组织皱缩，静脉主干缩窄。因此，结扎分支时应贴近分支根部并打紧，同时处理干净周围的结缔组织，如造成缩窄，可用前鹰嘴剪刀剪断缩窄束带进行松解，但注意避免损伤静脉的外膜。（4）止血不彻底：采用分段式切口，隧道内无法通过缝合止血，容易出现止血不彻底，在术后形成血肿或皮下积液甚至导致感染。有条件时医生可配戴手术头灯及2.5倍或以上手术放大镜，获得清晰的手术视野，隧道内操作时减少移动无影灯的次数，提高效率，同时妥善止血。

CABG术前血管超声定位GSV在临床上的应用的优势有：（1）准确定位GSV：可以对GSV的全长进行准确定位，包括其走向及深度等，此操作简单、有效、无创、不增加患者的经济负担，值得在临床上推广，特别是对于初学者及年轻医生获取GSV具有重要的指导意义。（2）帮助选择理想的静脉移植物：桥血管内血流由于静脉过粗导致速度减慢可能产生附壁血栓。超声检查可以测量GSV的直径，通常认为大腿中段GSV直径在3～4 mm左右是比较理想的[11]。通过超声检查可以在左右腿、大小腿之间选择合适的静脉移植物。（3）本研究可推广到CABG术前超声定位桡动脉的获取，心外科微创及大血管术前超声定位股动静脉、颈内静脉、腋动脉等引导完成动静脉的穿刺或插管，对于提高手术安全性，减少术中损伤及出血，降低术后并发症有很大的益处。

综上所述，GSV是CABG术中应用最广泛的桥血管之一。由于GSV的质量直接影响其长期通畅率，从而影响患者的长期预后，GSV的获取看似简单但要求较高。通过术前运用血管超声定位GSV的方法指导年轻医生进行获取，能够显著缩短获取时间，减少皮瓣的产生，降低术后切口相关并发症的发生率。该方法简单、有效、经济、无创，值得在临床实践中推广。

[参考文献]

[1] Khan AR，Golwala H，Tripathi A，et al. Meta-analysis of percutaneous coronary intervention versus coronary artery bypass grafting in left main coronary artery disease[J]. American Journal of Cardiology，2017，119（12）：1949.

[2] Neumann FJ，Hochholzer W，Siepe M. ESC/EACTS guidelines on myocardial revascularization 2018[J]. Herz，2018， 43（8）：689-694.

[3] Steven RM，Maurizio P. Mechanotransduction in coronary vein graft disease[J]. Frontiers in Cardiovascular Medicine，2018，5：20.

[4] Eyuboglu M，Koyuncu I. Duration after coronary artery bypass graft surgery and saphenous vein graft disease[J]. Anatol J Cardiol，2015，15（12）：1035.

[5] Samano N，Geijer H，Liden M，et al. The No-touch saphenous vein for CABG maintains a patency after 16 years comparable to the left internal thoracic artery. A Randomized Trial[J]. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery，2015：S0022522315012386.

[6] Amouzeshi A，Abbassi Teshnisi M，Zirak N，et al. Clinicopathological comparisons of open vein harvesting and endoscopic vein harvesting in coronary artery bypass grafting patients in Mashhad[J]. Electronic Physician，2016，8（1）：1693-1700.

[7] Kodia K，Patel S，Weber M P，et al. Graft patency after open versus endoscopic saphenous vein harvest in coronary artery bypass grafting surgery：A systematic review and meta-analysis[J]. Annals of Cardiothoracic Surgery，2018，7（5）：586-597.

[8] Cadwallader RA，Walsh SR，Cooper DG，et al. Great saphenous vein harvesting：A systematic review and Meta-analysis of open versus endoscopic techniques[J]. Vascular & Endovascular Surgery，2009，43（6）：561-566.

[9] Jayakumar S，Gasparini M，Treasure T，et al. How do surgeons decide？ Conduit choice in coronary artery bypass graft surgery in the UKdagger[J]. Interact Cardiovasc Thorac Surg，2019.

[10] 趙俊涛，张伟峰，刘广文，等. 冠状动脉旁路移植术中不同方式获取大隐静脉的近期效果比较[J]. 中国胸心血管外科临床杂志，2018，25（7）：55-57.

[11] Engelhorn CA，Engelhorn AL，Ritter C，et al. Identifica o pela ultrassonografia vascular dos di？覾metros das veias safenas magnas sem refluxo em mulheres[J]. J Vasc Bras，2017，16（2）：92-97.

[12] 黄伟聪，陆地，王珏，等. 冠状动脉旁路移植术大隐静脉分段切开获取与全程切开获取的近期对比[J]. 实用医学杂志，2017，33（18）：3067-3069.

[13] Luckraz Heyman，Kaur Prabhjeet，Bhabra Moninder，et al. Endoscopic vein harvest in patients at high risk for leg wound complications：A cost-benefit analysis of an initial experience[J]. American Journal of Infection Control，2016，44（12）.

[14] Souza DS，Christofferson RH，Bomfim V，et al. "No-Touch" technique using saphenous vein harvested with its surrounding tissue for coronary artery bypass grafting maintains an intact  endothelium[J]. Scand Cardiovasc J，1999，33（6）：323-329.

[15] 張岩，孙寒松，胡盛寿. 不接触技术对冠状动脉旁路移植术后静脉桥通畅率影响的进展[J]. 中国胸心血管外科临床杂志，2016，23（8）：827-831.

[16] Elshafay A，Bendary AH，Vuong HT，et al. Does no-Touch technique better than  conventional or intermediate saphenous vein harvest techniques for coronary artery bypass  graft surgery：A systematic review and Meta-Analysis[J]. J Cardiovasc Transl Res，2018.

[17] Samano N，Geijer H，Bodin L，et al. The No-Touch saphenous vein graft in elderly coronary bypass patients with multiple comorbidities is a promising conduit to substitute the left internal thoracic artery[J]. J Thorac Cardiovasc Surg，2017，154（2）：457-466.

[18] McLean RC，Nazarian SM，Gluckman TJ，et al. Relative importance of patient，procedural and anatomic risk factors for early vein graft thrombosis after coronary artery bypass graft Surgery[J]. J Cardiovasc Surg（Torino），2011， 52（6）：877-885.

（收稿日期：2019-11-26）