辽西地区腹腔镜治疗早期子宫内膜癌关于革新肠道准备的探讨

雷杰　金凤斌　王志芳　李论

[摘要] 目的 评估腹腔镜早期子宫内膜癌全面分期手术术前无机械性肠道准备的安全性和有效性。 方法 对锦州市妇婴医院2012年1月～2018年6月开展的腹腔镜下早期子宫内膜癌全面分期术进行回顾性研究，将30例术前无机械性肠道准备（NMBP）的患者作为研究组，随机选取30例传统机械性肠道准备的（MBP）同病同期患者作为对照组，收集术中肠胀气、术后并发症、手术时间、术中出血量及术后肛门排气时间、排便时间、进食时间、术后钾离子、术后住院时间等方面数据，利用SPSS 22.0软件对两组数据进行分析处理。 结果 两组数据在术中肠胀气、术后并发症、手术时间、术中出血量比较，差异无统计学意义（P>0.05），两组在肛门排气时间、排便时间、进食时间、术后钾离子下降程度、术后住院时间方面比较，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 在早期子宫内膜癌全面分期的腹腔镜手术中，无机械性肠道准备的术前技术革新安全可行，并将继续接受临床实践的检验。

[关键词] 早期子宫内膜癌;腹腔镜;无机械性肠道准备;辽西地区

[中图分类号] R737.33          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2018）33-0050-03

子宫内膜癌是妇科常见恶性肿瘤之一[1]。外科治疗手段虽然不断改进，但传统的术前机械性肠道准备却沿用至今。近年来，快速康复外科（ERAS）理念已经逐渐被学界所重视和认可，同样深刻影响着妇产科相关领域[2]，越来越多的人开始用全新的视角去审视传统术前准备方式，并且开始尝试开展有别于传统的术前准备方式。目前，腹腔镜下子宫内膜癌全面分期手术的临床实践中，关于术前无机械性肠道准备的相关尝试，国内鲜有报道。本研究旨在尝试在辽西地区探索腹腔镜下早期子宫内膜癌全面分期手术无机械性肠道准备的安全性和有效性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2012年1月～2018年6月30例术前无机械性肠道准备的住院患者纳入研究组（NMBP组），随机选取30例术前予以机械性肠道准备者纳入对照组（MBP组）。两组患者在年龄[NMBP组（50.25±9.73）岁，MBP组（52.64±7.12岁）]、疾病分期（NMBP 组Ⅰ期19例，Ⅱ期11例;MBP组Ⅰ期21例，Ⅱ期9例）等一般资料方面比较差异无统计学意义（P>0.05）。

纳入标准：经诊刮病理确诊为子宫内膜癌（临床分期Ⅰ～Ⅱ期）并于我院行腹腔镜子宫内膜癌全面分期手术的住院患者，年龄在35～60岁之间。排除标准：合并严重内科疾病以至于不能耐受手术者。本项研究经医院伦理委员会批准，入组患者均签署知情同意书，且不涉及第三方利益。

1.2 方法

所有病例均在术前半小时给予预防性使用抗生素（氨曲南注射液，重庆圣华曦药业，国药准字H2005 8619，规格1.0 g），手术时间超过3 h予以追加一剂抗生素。术后肛门排气后逐渐给予流质、半流质、软食、普食。

1.2.1 机械性肠道准备  术前3 d进软食，口服肠道消炎药，术前1 d进流质食，下午口服乳果糖200 mL（丹东康复药业有限公司，国药准字H10890057，规格10 mL）+温开水1000 mL，术前日晚和术日晨各给予温盐水清洁灌肠至无渣。术前12 h禁水，依据生理需要量补液及钾离子。

1.2.2 无机械性肠道准备  术前口服3 d肠道消炎药，术前日14时开始口服乳果糖200 mL（丹东康复药业有限公司，国药准字H10890057，规格10 mL）+温开水1000 mL，术前不给予常规清洁灌肠，禁食8 h，禁饮6 h。

1.3 评价指标

比较两组术中肠胀气、并发生症发生、手术时间及中出血量，评价NMBP组的安全性。比较两组肛门排气时间、排便时间、进食时间、术后钾离子下降程度及患者术后住院时间，评价NMBP组的有效性。

1.4 统计学方法

所有数据采用统计软件SPSS 22.0进行分析处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验;计数资料采用χ2检验，检验水准为α=0.05，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术中情况比较

术中NMBP组的肠胀气、术中并发症以及术中出血量、手术时间与MBP组的相关数据比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.2两组术后情况比较

术后恢复情况，NMBP组首次排气时间、首次排便时间、术后首次进食时间、术后住院时间及术后第1天复查钾离子下降程度与MBP组比较，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

3讨论

子宫内膜癌是女性三大常见生殖道恶性肿瘤之一，占女性恶性肿瘤的7%，占女性生殖道恶性肿瘤的20%～30%[3]。手术是治疗子宫内膜癌的首选方式，腹腔镜手术治疗早期子宫内膜癌具有手术时间短、术中出血少、副损伤小、并发症少等优势[4]，其安全性和有效性越来越被学术界认可[5]。

腹腔镜下子宫内膜癌全面分期手术不涉及到肠道，但由于手术部位与肠道毗邻，为避免术中肠道副损伤，机械性肠道准备长期以来受到普遍认可。1971年Nichols提出機械性肠道准备[6]，最早用于消化道手术，其后逐渐应用于妇科肿瘤手术。但在长期临床实践中发现机械性肠道准备存在如下不足：短时间内反复灌肠，常出现腹胀、腹痛等症状，增加患者术前痛苦及心理负担[7];操作不当，会造成黏膜损伤，甚至肠穿孔[8];反复灌肠使肠道屏障破坏，电解质紊乱，引起低钾血症，肠道蠕动减弱，排气时间延迟，甚至出现麻痹性肠梗阻[9]。

加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）1997年由丹麦医生Kehlet提出[10]，2007年由黎介寿院士引入国内[2]，废弃传统的机械性肠道准备就是其中的一项重要内容。10年来ERAS理念逐渐被接受和认可，达成专家共识，促进了ERAS的推广和应用[11]。2016年国际ERAS协会发布了ERAS在妇科/妇科肿瘤领域的应用指南，首次对ERAS在妇科领域的应用进行了规范[12]。近年来，随着加速康复外科理念的普遍推广，传统的机械性肠道准备正受到挑战，我院关于腹腔镜下早期子宫内膜癌全面分期手术的实践中，通过预设的各项评价指标不难发现术前非机械性肠道准备并未增加手术难度，且未影响手术效果，并未妨碍术后恢复。

NMBP组与MBP组在肠胀气、术中并发症、术中出血量等3个方面比较，差异并无统计学意义，说明MBP组安全可靠。在术后患者恢复情况方面，NMBP组在首次排气时间、首次排便时间、术后首次进食时间、术后住院时间及术后第1天复查钾离子下降程度方面，具有明显的优势。不但可以减轻肠道准备的不良反应，而且可以降低术后低钾血症的风险，加速患者康复出院，缩短住院时间，减少住院费用，减轻患者思想压力，符合ERAS理念。

胃肠功能的恢复是确保手术成功与否的关键，本项研究结果显示，早期子宫内膜癌患者术前NMBP比MBP术后首次排气时间早，与Reddy BS等[13]的研究结果一致。Reddy BS等[13]认为MBP作用于肠道，形成异常的分子表达和神经信息传递，破坏肠腔黏膜的组织结构，影响肠道运动机制，严重影响结肠的运动功能。

国内学者谢尚奎等[14]对结肠手术患者实行术前MBP，通过显微镜下观察肠黏膜变化，发现肠道黏膜紧密连接消失，绒毛末梢破坏，局部上皮细胞缺失或组织间隙水肿，这些因素造成黏膜屏障受损，通透性增加，故MBP患者术前即使给予补充生理需要量的钾离子，其钾离子仍明显下降。

由于本项研究样本数量较少，研究方法和技术手段受到多种因素制约，研究结果仅供参考。锦州市妇婴医院是国家卫计委指定的“妇科内镜与微创医学培训基地”。作为辽西地区妇科腹腔镜诊治中心，我院自1999年以来独立完成各类腹腔镜手术2万余例[15]，其中妇科肿瘤手术千余例[16]。临床实践初步证明，我院在辽西地区率先开展的“在早期子宫内膜癌全面分期的腹腔镜手术中，关于无机械性肠道准备的术前技术革新”安全有效，准备科研立项，继续接受临床实践的检验。

[参考文献]

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[5] 韦仕洋. 腹腔镜在子宫内膜癌全面分期手术中安全性和有效性的meta分析[D]. 广西医科大学，2015.

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[11] 中国加速康复外科专家组.中国加速康复外科围手术期管理专家共识（2016）[J].中华外科杂志，2016，54（6）：413-418.

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[13] Reddy BS，Macfie J，Gatt M，et al. Randomized clinical trial of effect of synbiotics，neomycin and mechanical bowel preparation on intestinal barrier function in patients undergoing colectomy[J]. Br J Surg，2007，94（5）：546-547.

[14] 谢尚奎，任东林，吴印爱，等. 两种肠道准备对结直肠癌患者术前肠屏障功能的影响[J]. 中国普外基础与临床杂志，2009，16（9）：710-713.

[15] 何英慧，劉桃，金凤斌. 腹腔镜下骶前固定术治疗盆底功能障碍性疾病18例分析[J]. 国际妇产科学杂志，2015， 42（1）：57-59.

[16] 金凤斌，任波，陈双，等. Quill缝线在腹腔镜下子宫肌瘤剔除术中的应用效果[J]. 中国微创外科杂志，2016， 16（1）：24-27.

（收稿日期：2018-07-10）