腰麻后左侧倾斜体位对产妇以及新生儿的心肌酶和肌钙蛋白的影响

喻僖秦

[摘要] 目的 探討对剖宫产产妇采用腰麻后左侧倾斜体位后对产妇以及新生儿的心肌酶和肌钙蛋白的影响。 方法 选取我院2017年5月～2018年4月的120例选择剖宫产的产妇，将此120例产妇随机分为对照组和观察组，每组各60例，观察组在腰麻后将产妇平卧，而后将手术床向产妇左侧倾斜30°;对照组在腰麻后予以常规平卧位。记录两组的产妇在麻醉前、麻醉后即刻、手术开始以及胎儿娩出后的血压。记录两组胎儿娩出后的新生儿脐动脉血气分析、心肌酶以及肌钙蛋白的水平。 结果 两组产妇中发生低血压的产妇有50例，其中对照组有39例，观察组有11例，两组差异具有统计学意义（P<0.05）;观察组的产妇在手术开始时以及胎儿娩出时的收缩压较对照组高，差异有统计学意义（P<0.05）;观察组的LDH和CK-MB低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;观察组的新生儿脐动脉血气分析pH值和PaO2高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 腰麻后左侧倾斜体位能够明显减少腰麻后剖宫产产妇的低血压的发生率以及低血压发生程度，从而减少因麻醉而产生的一系列并发症，改善新生儿的缺氧缺血的情况。

[关键词] 腰麻;体位影响;血压;肌钙蛋白;心肌酶

[中图分类号] R614          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2018）35-0128-04

[Abstract] Objective To investigate the effects of left oblique position after spinal anesthesia on the myocardial enzymes and troponin of maternal and neonatal infants after cesarean section. Methods 120 women who underwent cesarean section from May 2017 to April 2018 in our hospital were selected and randomly divided into two groups， the control group and the observation group， each with 60 cases. The patients in the observation group were placed supine after the spinal anesthesia， and then the operating bed was tilted 30° to the left side; the patients in the control group were placed in the usual supine position after spinal anesthesia. The blood pressures of patients in the two groups were recorded before the anesthesia， immediately after the anesthesia， at the start of the operation， and at the delivery of the fetus. The umbilical arterial blood gas analysis， myocardial enzymes and troponin levels of the newborns in both groups after delivery were recorded. Results Between the two groups， 50 patients had hypotension， including 39 in the control group and 11 in the observation group， and the difference between the two groups was statistically significant（P<0.05）. The systolic blood pressure of patients in the observation group at the beginning of the operation and at the time of delivery was higher than that of the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The LDH and CK-MB in the observation group were lower than those in the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. The pH value and PaO2 of umbilical arterial blood gas analysis in the observation group was higher than that in the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion The left oblique position after spinal anesthesia can significantly reduce the incidence of hypotension and the degree of hypotension in patients after cesarean section， thereby reducing a series of complications caused by anesthesia and improving hypoxia and ischemia in newborns.

[Key words] Spinal anesthesia; Positional influence; Blood pressure; Troponin; Myocardial enzyme

目前在剖宫产手术中最为常用的麻醉方式是椎管内麻醉，但是使用椎管内麻醉容易导致产妇出现术中低血压，而且腰麻后产妇出现低血压的发生可达80%[1];剖宫产术中出现低血压时将引起产妇的脑内血流减少，出现一系列症状，如恶心、头晕、呕吐等不良反应。而且产妇发生低血压时不仅仅会产生以上症状，同时可能导致子宫胎盘的血流量减少，从而引起尚在宫内的胎儿发生缺血缺氧以及出现酸中毒等现象[2]。所以，避免和预防产妇出现剖宫产术中低血压，对于保证产妇及胎儿的健康具有十分重要的意义[3]。此次研究中将腰麻后的产妇采用左侧倾斜体位以预防产妇术中低血压，效果明确，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

选取我院2017年5月～2018年4月的120例选择剖宫产的产妇，将其随机分为对照组和观察组，每组各60例，对照组平均年龄（27.5±5.1）岁，平均体重（67.8±5.4）kg，平均孕周（37.3±4.2）周，观察组平均年龄（28.1±4.9）岁，平均体重（68.1±5.2）kg，平均孕周（37.4±4.3）周;所有患者排除患有妊娠期高血压综合征、胎儿窘迫以及心脏病等其他产科合并症者。此次研究已取得患者及家属同意并签字。两组产妇的年龄、体重、孕周等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 麻醉方法

当产妇进入手术后开放静脉通道，进行静脉输注乳酸林格氏液10 mL/（kg·h），常规监测包括血压、血氧饱和度以及心电监测，记录此时两组的产妇血压。此次研究中所有产妇均采用腰麻，患者取左侧卧位，采取腰椎穿刺，取穿刺间隙L2～L3，穿刺成功后注入0.5%的布比卡因10 mg，记录此时两组的产妇血压;出现低血压时静脉推注多巴胺1～2 mg，直至血压恢复至正常水平。

1.3 体位

对照组在麻醉后立即转为平卧位。观察组在麻醉后将体位转为平卧位，巡回护士站立于手术床的左侧方向，而后将约束带及腰托妥善固定，固定完成后，将手术床向左侧倾斜30°，此体位一直保持至手术医生消毒后，当手术医生准备切皮时将手术床摇平。

1.4观察指标

观察两组产妇在麻醉前、麻醉后即刻、手術开始前以及胎儿娩出时的收缩压以及舒张压。在手术开始前测试麻醉阻滞平面，记录产妇出现低血压的次数以及出现恶心和呕吐的发生率，记录麻醉开始至胎儿娩出的时间，在胎儿娩出后立即使用止血钳夹住脐动脉的两端，此时抽取脐动脉血1 mL，对脐动脉血进行血气分析，检测血清肌酸激酶同工酶（CK-MB）以及乳酸脱氢酶（LDH）、肌钙蛋白I（CTNI）水平，同时进行Apgar评分[4]。

1.5 统计学方法

采用SPSS17.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验及方差分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组新生儿脐带血的心肌酶以及肌钙蛋白水平比较

对照组的LDH高于观察组，差异有统计学意义（P<0.05）;两组新生儿的CK-MB比较，观察组低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;两组新生儿的CTNI水平均<0.01，可能是两组新生儿的CTNI改变并不明显。见表1。

2.2 两组产妇不同时间点血压变化情况比较

在全部120例剖宫产的产妇中，发生低血压的产妇有50例，其中对照组出现低血压的39例（65%），观察组出现低血压的11例（18.33%），组间比较差异有统计学意义（P<0.05）。与麻醉前产妇的血压比较，两组产妇在手术开始时以及胎儿娩出时的血压均低于麻醉前血压，但对照组的血压较观察组血压下降更为明显，差异具有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3 两组产妇的多巴胺平均使用剂量比较

对照组的多巴胺平均使用剂量为（3.71±1.03）mg，而观察组的多巴胺平均使用剂量为（0.97±0.32）mg，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。

2.4 两组新生儿的脐动脉血气分析结果比较

观察组的脐动脉血pH及PaO2较对照组高，同时PaCO2较对照组低，差异有统计学意义（P<0.05）。

3讨论

在产科中使用剖宫产麻醉的主要方式是椎管内麻醉，但剖宫产腰麻后产妇出现低血压的发生率可达80%[5]，使用放射学检查时可以发现，当产妇平卧时，部分产妇的下腔静脉被子宫压迫，甚至可出现完全阻塞，而且腰麻后产妇的肌肉松弛，更加重了这一症状[6]。产妇进行腰麻后，麻醉阻滞区域的血管扩张导致血液大多淤滞在下肢血管中，这一系列的因素导致了回心血量的减少，心排出血量的降低，从而导致了产妇的心率加快，血压降低[7]。在手术过程中出现低血压，产妇可能会出现气促、恶心、心慌、胸闷、头晕、呕吐、头昏、脉搏细弱、心跳加快、呼吸困难、血氧饱和度下降等一系列症状。当出现低血压时影响的不仅仅是产妇，同时还会影响宫内的胎儿，因为低血压而导致子宫胎盘的血液灌注量下降，引起胎儿宫内缺氧、酸中毒以及心肌损害等，新生儿缺血、缺氧常导致新生儿多器官损害[8]，而心肌细胞是对缺氧最为敏感的细胞，随着胎儿的缺氧加重，胎儿体内产生大量的氧自由基，导致胎儿的心肌细胞坏死或因缺氧而激活特殊基因而导致胎儿心肌细胞的凋亡，胎儿对心肌缺血缺氧的耐受力明显低于成人，新生儿窒息时心肌受损的发生率可高达37.8%[9]。所以，对预防剖宫产产妇术中低血压的发生，保障产妇及胎儿具有十分重要的临床意义。

其实，为了减少因低血压而诱发的一系列母婴并发症，在临床上采用过许多的措施对剖宫产产妇腰麻后的低血压进行预防，主要方法包括预防性升压药的应用及麻醉前快速扩容[10]，然而使用预防性升压药虽然对于预防产妇低血压的效果良好，但是使用一些升压药可能导致胎儿出现酸中毒，同时产妇也可能出现心率增快以及反应性血压升高[11]，如麻黄碱，当使用麻黄碱预防产妇低血压时，其能够通过增加对氧气的需求及无氧代谢从而引起胎儿酸中毒[12]。预先快速扩容对于预防低血压可能有作用，而且部分产妇并不适应快速扩容预防低血压[13]。

在剖宫产产妇腰麻后立即将手术床向左侧倾斜30°，从结果中能看出该方法能够明显减少低血压的发生程度及发生率。其作用原理是当子宫左倾时，大大减轻子宫对下腔静脉的压迫，从而大大增加了产妇的回心血量，因此左侧倾斜体位明显减少了产妇低血压的发生率，同时产妇出现恶心呕吐等不良反应的发生率下降[14];不仅如此，两组新生儿的Apgar评分虽然差异无统计学意义，但是新生儿的脐带血气分析结果观察组明显优于对照组，这与产妇低血压发生率减少有关，同时与多巴胺的用量减少同样具有相关性。有研究发现[15]，采用体位干预能够明显缩短产妇回心血量减少的时间以及子宫胎盘供血减少时间，从而对胎儿起到保护作用。此次研究中已排除具有产科并发症的产妇，如妊高症、胎儿宫内窘迫以及糖尿病等产科并发症，对合并有并发症的产妇宫内胎儿本身就有潜在的威胁，如缺血、缺氧等，应该排除在研究对象之外。

总之，剖宫产产妇腰麻后进行左侧倾斜30°体位干预能够明显减少、减轻产妇低血压的发生，同时能够减少产妇因低血压引起的如胎儿缺血缺氧导致的心肌损害等一系列并发症。此方法操作十分简单，同时能够起到预期作用，值得临床推广应用。

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（收稿日期：2018-09-20）