运动疗法在类风湿关节炎受累关节中的应用进展

王梦娟 吴美娟

[摘要] 类风湿关节炎（RA）是一种慢性全身性自身免疫性疾病，以小关节和大关节的对称性多关节炎为特征，由于本病常引起滑膜增殖以及骨和软骨侵蚀，从而导致受累关节破坏和畸形，影响患者日常生活能力。目前运动疗法在RA治疗中改善关节活动度及肌力方面日益受到重视，本文就近年来运用于RA受累关节的运动疗法做一综述，以为临床提供借鉴。

[关键词] 类风湿关节炎;受累关节;运动疗法;关节活动度;肌力

[中图分类号] R593.2          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-9701（2018）35-0164-05

[Abstract] Rheumatoid arthritis（RA） is a chronic systemic autoimmune disease characterized by symmetrical polyarthritis of small joints and large joints. This disease often causes synovial proliferation and bone and cartilage erosion. As a result， the affected joints are destroyed and deformed， which affects the patient's daily living ability. At present， exercise therapy is gaining more and more attention in improving joint mobility and muscle strength in RA treatment.This article will review the exercise therapy applied to RA-affected joints in recent years， so as to provide reference for clinical practice.

[Key words] Rheumatoid arthritis; Affected joints; Exercise therapy; Joint mobility; Muscle strength

类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种慢性全身性进行性自身免疫性疾病，其特征为全身性损害和对称性外周多关节炎，一般累及关节滑膜，导致关节破坏和畸形[1]。全球类风湿关节炎患病率可达0.5%[2]，其中以女性多发，男女患病比例约1∶3[3]。由于RA是慢性和进行性疾病，如不加以控制，随着病程的延长，RA受累关节如手指关节和腕关节等的症状及损伤会逐渐加重[4]，最终导致功能障碍、工作残疾及其他后遗症，从而引起导致巨大的经济损失[5]。

目前类风湿关节炎的治疗多倾向于药物治疗，包括非甾体抗炎药、改善病情的抗风湿药、激素、生物制剂等。除药物相关副作用外，仍有部分患者用药后病情不能达到完全临床缓解以及不能逆转已形成的关节破坏[6]。如今因运动疗法在改善關节功能、促进身体康复方面具有积极作用，在RA的治疗中已经受到了越来越广泛的重视。有研究表明，早期药物治疗配合综合康复治疗可明显阻止或延缓RA患者发生残疾[7-8]，长期适当强度的康复治疗能明显延缓RA患者关节的损伤程度[9]。因此RA患者治疗过程中，我们应重视功能锻炼在疾病康复中的作用。本文将对近年来运用于RA受累关节的具体运动疗法做一综述，为临床提供借鉴。

1 关节活动度训练

即关节活动范围训练，一般是运用各种方法维持和恢复因组织粘连或肌痉挛等多种因素造成的关节功能障碍的运动疗法，其可包括自我牵伸和关节松动等技术。因RA患者关节存在炎症，大范围牵伸及关节松动，易引起炎症再发，造成关节肿胀、疼痛，因此一般教导患者采用主动训练，在无痛的范围内运动，维持现有的关节活动度，待进入病情进入稳定期后可加大运动范围。RA累及四肢多关节，不同的受累关节，运动方式均不同。

1.1 手腕关节训练

类风湿关节炎最常累及掌指关节、近端指间关节及腕关节，其可导致关节骨性融合、强直、尺侧偏斜等，约80%的类风湿关节炎患者存在手部功能障碍[10]。因此对于类风湿关节炎患者来说手部功能训练至关重要。

近年来一些国外研究者进行一系列临床研究[11-13]，证明采用手部强化伸展锻炼（strengthening and stretching for rheumatoid arthritis of the hand，SARAH）能够改善类风湿关节炎患者手功能，其采用手功能评定量表、握力、捏力等进行评定。具体运动方式为掌指关节屈曲、肌腱滑动运动、手指径向移动、手指外展、腕关节旋转运动等自我牵伸和关节松动，每天重复5次，每步保持5 s，后逐渐增加到重复10次及保持10 s，同时使用弹力绷带完成腕部的背伸和掌屈、手指屈曲、握力、捏力训练等抗阻运动，每日重复10次。结果证明以上运动方式不仅有效地改善了RA患者手功能，同时能够降低治疗成本，但该运动需长期坚持。

另外Dogu等[12]将患者随机分为手部等长训练组和等张训练组，等长训练组采用：①互相掌对掌用力推动双手;②手指屈曲抗阻尺偏;③拇指指间关节屈曲推挤瓶盖;④将医生的手放于患者手指之间以为手指外展内收提供阻力;⑤掌指关节90°屈曲，手指抗阻力屈曲、伸展;⑥握住水杯。每步动作坚持5 s，休息15 s，每天重复10次。等张训练组采用：①手腕掌曲、背伸;②手掌及前臂旋前、旋后;③双手握拳背伸;④拇指余其余四指对指;⑤拇指指间关节屈曲;⑥手指外展内收。每步动作每天重复10次。其运动方式亦是采用等长抗阻运动及生理运动范围的关节松动，随访6周后发现握力在等长训练组患者优势手中明显改善，等张训练组非优势手中明显改善，同时两组在疼痛、手功能、畸形、生活质量、疾病活动度等方面均较治疗前明显改善。该研究中的运动方式与SARAH运动方式基本相同，但将运动方式进行了具体化叙述。

国内刘婧依等[13]对手功能运动疗法方式进行了详细描述，将RA患者随机分为药物治疗组和联合手指操组，其中手指操具体如下：①预备式。左右拇指及食指夹住另一手的手指，由指根至指尖轻按。②逐一对指。采用大拇指指腹，按摩剩余手指节。③上下摆手。将腕关节作为支撑点，手掌抬起。摆动幅度需在患者自身可承受范围内。④左右摆手。肘关节支撑于桌面上，将手心背对自己，手向左、右方向摇摆。⑤握拳平展。以患者可承受的最大力量握拳、伸展。⑥腕关节活动度训练。以腕关节为中心，正向、反向慢慢旋转各3～5圈。每次15～20 min，早晚各一次。3个月后评估患者VAS评分、晨僵时间及手功能障碍观测评分表[14]（signals of functional impairment，SOFI），评分均低于治疗前，说明药物治疗对患者疼痛、晨僵时间、手部功能均具有改善作用，但联合该套手指操效果更佳。该研究在手功能训练方面侧重于关节活动度训练，并未加用抗阻训练，但亦取得积极效果。

1.2 肘关节、肩关节训练

約20%～40%的RA患者出现不同程度的肘关节病变[15]，不断进展的滑膜炎症可导致关节肿胀、疼痛、关节半脱位，甚至出现关节的屈曲畸形、僵硬及强直畸形等，严重影响患者的生活质量。同时目前虽然对RA患者中肩关节受累的发生率没有太多研究，但因肩关节在上肢功能活动中占据重要地位，因此若累及肩关节将对患者生活自理能力产生巨大影响，所以对RA患者肩关节功能锻炼亦不容忽视。

Victoria等[16]对治疗组患者采用类风湿性关节炎患者的教育，自我管理和上肢运动训练（Education，self-management，and upper extremity exercise training in people with rheumatoid arthritis，EXTRA），首先进行标准化的运动热身（包括有氧运动、上肢和躯干的伸展运动），其次从16个功能性或力量训练组中选择6个上肢运动的方式（例如对抗弹性阻力带的肩部屈曲，对抗治疗性握力器的阻力），最后运动结束（可根据相应要求更改运动程序）。对照组予以常规护理。12周后随访，发现治疗组在上肢畸形、疾病活动度、握力及疼痛等方面，均优于对照组。此研究功能训练时间、强度未详细列出。

杜占亮等[17]在药物治疗基础上治疗组患者加用功能锻炼：①患者双手向前平伸5～10 s;双手向上伸展、保持与地面垂直5～10 s;身体放松使双手、双臂及肩部在同一直线5～10 s;双手向前慢慢靠拢，恢复向前伸展状态，每组动作重复10次，每天锻炼2次。②最大限度平伸与屈曲双肘关节3～5 min，2次/d。治疗3个月后治疗组在疼痛缓解、晨僵、改善关节功能方面均优于对照组。其着重于主动运动，完成肩关节及肘关节生理范围内运动，其有利于维持现有关节活动度和防治畸形进一步发展。而常晓琳等[18]则采用主动联合被动运动方式研究其对RA患者肩袖功能的影响，包括：①功能锻炼：确诊后即进行三段式肩肘关节锻炼法，从以肩部作为中心的上下左右曲展运动过渡到患肢上举的摸高运动，最后为肘关节为轴的前臂环转运动，每天早、中、晚各进行10次，每一步做30个动作。②手法按摩：对肩部肌肉进行手法按摩，包括斜方肌、冈上肌、冈下肌及肩袖周围肌肉。患者双手交叉置于脑后，护士立于患者背后同时进行双侧肘关节向后方按压，使肩关节作被动背曲运动。护士立于患者后方高处，患者手部举高，护士握持患者腕部向上持续牵拉。以上动作每步10 min，共30 min。结果证明经过干预后治疗组患者在疼痛、肩关节功能、关节活动度、肌力及生活自理等方面均优于对照组。其适用于RA稳定期，并应在被动运动时患者不感疼痛情况下进行。

1.3 膝关节训练

步行能力是日常生活中十分重要的一部分，而RA患者步行能力受损的发生率较高[19]，有研究[20]表明膝关节伸展强度为膝关节提供功能稳定性，而其与RA患者步态分析参数具有强关联性，因此进行增强膝关节功能的康复训练能够促进RA患者步行功能及日常生活能力恢复。

蔡华清等[21]使患者取平卧位，通过被动或主动屈伸受累关节进行抗阻训练，每次3～5 min，每天2次。患者坐于床缘，自然下垂双腿，双足悬空，来回做“钟摆”运动，每次3～5 min，每天2次。其对于改善关节功能及减轻疼痛均具有积极意义。其采用抗阻等长训练和等张训练，能够改善患者膝关节功能，但亦未提及实施阻力大小，以及来回“钟摆运动”难以达到患者无痛范围内的最大运动，从而无法维持膝关节的最大活动度。

另外Van den Ende等[22]除对参与该研究的所有患者遵循通常的均给予关节活动度练习和等长练习等保守训练外，分配到强化训练组的患者单独接受额外的锻炼。即在等速测力计上训练膝伸肌和屈肌的等长和等速肌力。膝关节处于45°屈曲状态，6 s内完成5次达最大自主收缩70%的收缩运动为一组，等长训练包括三组。每组之间间隔30 s。两个膝关节以每秒60°的角速度进行等速肌力训练，其是由三组每组包括八次达最大自主收缩的70%运动组成。结果证明两组患者在治疗12周及24周后在关节活动度、肌力及HAQ评分均优于治疗前，同时强化训练组在肌力增强方面效果更优。

1.4 髋关节

髋关节是一个可多方向运动的球形关节，髋臼受到破坏时会向中央迁移进展。当股骨头明显塌陷时会导致严重的髋部疼痛，腿部缩短和步态紊乱[23]。Tuominen等[24]认为下肢关节功能（包括髋关节、膝关节、踝关节）障碍是最致残的，将严重影响患者的生活自理能力。但因RA易致髋关节骨质疏松及关节间隙狭窄，最终导致髋关节融合强直，因此目前对RA累及髋关节的研究多侵向于关节置换以及增加骨密度治疗，运动疗法则多同膝关节屈曲、伸展运动，如髋、膝关节体操[25]：仰卧位，两腿伸直，如有挛缩变形者可以稍加以外力，但以无痛感为度，屈起患腿（屈膝屈髋），尽量屈至胸前，保持10 s后复原，然后在保持直膝姿势下把腿引向外，保持5 s后复原，同样在保持直腿姿势下内旋外旋，每日早晚2次，每次10 min。

1.5 踝关节训练

尽管RA常累及四肢小关节，但踝关节受累情况亦不容忽视，同时踝关节的症状及体征对足部功能具有较大影响，建议临床实践中应多关注踝关节症状[26]。目前对于RA患者踝关节等大关节受累，多采用药物治疗，对于运动疗法报道较少。

玄春艳等[25]对RA患者采用关节操干预，其中踝关节操具体如下：患者取坐位，踝关节分别作屈伸及两侧旋转运动，足背屈提起、复原，足屈向下、复原，足内收向另一足靠拢、复原，足外展、复原，足面挂一个类似呼拉圈的物体做绕环运动，每日早晚2次，每次10 min。得出结论认为关节操对改善疼痛及关节功能障碍具有积极作用，但并未单独提出对踝关节功能的具体影响。

2 肌力训练

RA不仅会导致受累关节破坏畸形，也会引起受累关节周围肌肉萎缩，进而导致肌力下降，影响患者日常生活及运动功能[27]，另外也有研究证明RA患者骨质疏松发生率较正常人显著升高[28-29]，易增加骨折风险，因此临床工作中除抗骨質疏松药物治疗外，运动疗法也可干预骨质疏松治疗[30]，其中抗阻训练能够提高骨密度，防止骨质流失[31]。因此除对RA受累关节进行关节活动度训练外也需加强肌力训练。

对于肌力训练，临床多采用渐进抗阻训练，Lourenzi等[32]证实运动疗法对患者生活自理能力、肌力具有改善作用，治疗组采用渐进抗阻训练，每周2次，共12周，分别训练躯干的伸肌群、屈肌群;膝关节伸肌群、屈肌群;髋部外展肌群、内收肌群;肘关节伸肌群、屈肌群;肩关节外展肌群;腕关节伸腕及屈腕。使用相应肌肉肌力训练特定器械及哑铃进行训练，最大重量负荷为仅能完成一次关节全范围运动的重量。具体训练方法是首先进行5 min功率自行车骑行热身，然后分两组进行，第一组是采用最大负荷的50%重量完成上述肌群运动，第二组是采用70%的最大重量进行运动，每组重复8次，两组之间休息2 min，所有运动应在无痛的原则下进行。使用HAQ、SF-36调查表及肌力等进行评定，发现治疗组在HAQ、SF-36中的功能及疼痛都有明显的改善，左右膝的屈曲力量、肩关节的外展、左右手腕伸肌的力量等也有明显改善。说明渐进抗阻训练不仅能够改善相应关节周围肌群肌力，同时亦能改善RA患者日常生活功能。此外RA累及双手掌指关节及近端指间关节也会造成手部握力及捏力下降，可采用手训练器、弯曲手指挤压模型、使用模型练习手部内在肌群、用所有手指捏住弹性皮筋并牵拉、将1根弹性皮筋套于五指上并进行手指的屈曲伸展等训练手部肌肉力量。

3 小结

RA是一种慢性自身免疫性疾病，易累及关节滑膜，导致关节疼痛、肿胀和功能障碍，同时也会引起受累关节周围肌肉萎缩，进而导致肌力下降，影响患者日常生活自理能力。目前根据2009年ACR和EULAR提出的新的RA诊断标准[2]，可以实现RA的早期诊断，以让患者实现早期治疗，同时对患者进行疾病教育，以“达标治疗”[33]为理念，可以改善患者的长期预后[34]。但对于已经形成的关节破坏以及肌力下降则需运动疗法介入。运动疗法可通过等长、等张训练、渐进抗阻训练等改善全身受累关节的关节功能，不同受累关节具体运动方式不同，但各受累关节运动均应注意两点：①运动疗法应早期介入，当受累关节未出现活动度下降及肌力下降时，即可开始进行功能锻炼，以维持现有关节功能及预防关节进一步破坏。②应在活动时无痛的前提下进行，一般建议病情急性期减少运动幅度及范围，以休息为主，当疾病进入稳定期后可加大运动强度以及运动幅度。但目前对于运动疗法中关节活动度训练方式以及各受累关节周围肌群肌力训练方法和强度亦未有统一标准，这需未来进一步研究探讨。

[参考文献]

[1] Cima SR，Barone A，Porto JM，et al. Strengthening exercises to improve hand strength and functionality in rheumatoid arthritis with hand deformities：A randomized， controlled trial[J].Rheumatol Int，2013，33（3）：725-732.

[2] Opava Christina H，Bj？觟rk Mathilda. Towards evidence-based hand exercises in rheumatoid arthritis[J].Lancet，2015，385（9966）：396-398.

[3] 中华医学会风湿病学会.类风湿关节炎诊断及治疗指南[J].中华风湿病学杂志，2010，14（4）：265-270.

[4] Horsten NC，Ursum J，Roorda LD，et al. Prevalence of hand symptoms，impairments and activity limitations in rheumatoid arthritis in relation to disease duration[J]. J Rehabil Med，2010，42（10）：916-921.

[5] Franke LC，Ament AJ，van de Laar MA，et al.Cost-of-illness of rheumatoid arthritis and ankylosing spondylitis[J].Clin Exp Rheumatol，2009，27（55）：118-123.

[6] Hammond A，Prior Y.The effectiveness of home hand exercise programmes in rheumatoid arthritis：A systematic review[J]. British Medical Bulletin，2016，119（1）：49-62.

[7] Li LC，Iversen MD.Outcomes of patients with rheumatoid arthritis receiving rehabilitation[J]. Curr Opin Rheumatol，2005，17（2）：172-176.

[8] Nordmark B，Blomqvist P，Andersson B，et al. A two year follow-up of work capacity in early rheumatoid arthritis：A study of multidisciplinary team care with emphasis on vocational support[J]. Scandinavian Journal of Rheumatology，2006，35（1）：7-14.

[9] Jong ZD，Munneke M，Zwinderman AH，et al.Long term high intensity exercise and damage of small joints in rheumatoid arthritis[J].Ann Rheum Dis，2004，63（11）：1399-1405.

[10] Bodur H，Yilmaz O，Keskin D. Hand disability and related variables in patients with rheumatoid arthritis[J]. Rheumatol Int，2006，26（6）：541-544.

[11] Williamson E，McConkey C，Heine P，et al.Hand exercises for patients with rheumatoid arthritis：An extended follow-up of the SARAH randomized controlled trial[J]. BMJ Open，2017，7（4）：e013121.

[12] Dogu B，Sirzai H，Yilmaz F，et al. Effects of isotonic and isometric hand exercises on pain，hand functions，dexterity and quality of life in women with rheumatoid arthritis[J].Rheumatol Int，2013，33（10）：2625-2630.

[13] 劉婧依，刘岐焕.应用甲氨蝶呤与来氟米特联合手指操缓解活动性类风湿关节炎患者晨僵症状的效果[J].中国医药导报，2017，14（32）：108-111.

[14] Johnsson PM，Eberhardt K.Hand deformities are important signs of disease severity in patients with early rheumatoid arthritis[J].Rheumatology，2009，48（11）：1398-1401.

[15] 张建坡，黄正.早期行肘关节置换对类风湿关节炎肘关节畸形的影响[J].长春中医药大学学报，2018，34（3）：584-586.

[16] Victoria L. Manning，Michael V. Hurley， David L. Scott， et al. Education，self-management，and upper extremity exercise training in people with rheumatoid arthritis：A randomized controlled trial[J]. Arthritis Care & Research，2014，66（2）：217-227.

[17] 杜占亮，王红莲，马祎，等. 甲氨蝶呤与来氟米特联合功能锻炼治疗晚期类风湿关节炎患者疗效观察[J].内科，2018，13（1）：15-18.

[18] 常晓琳，李晓飞.综合康复护理方案对类风湿关节炎肩袖功能改善的观察[J].实用临床医药杂志，2016，20（10）：68-70.

[19] Weiss RJ，Wretenberg P，Stark A， et al. Gait pattern in rheumatoid arthritis[J]. Gait Posture，2008，28（2）：229-234.

[20] Morita Y，Ito H，Torii M，et al. Factors affecting walking ability in female patients with rheumatoid arthritis[J]. PLoS ONE，2018，13（3）：e0195059.

[21] 蔡华清，马绮文，梁燕芳，等.功能锻炼及个性化运动对类风湿关节炎患者生活质量的影响[J]. 护理实践与研究，2016，13（23）：148-150.

[22] Van den Ende CH，Breedveld FC，le Cessie S，et al. Effect of intensive exercise on patients with active rheumatoid arthritis：A randomised clinical trial[J]. Ann Rheum Dis，2000，59（8）：615-621.

[23] Imagama T，Tokushige A，Seki K，et al. Weight bearing joints destruction in rheumatoid arthritis[J]. Current Rh-eumatology Reviews，2017，13（1）：37-42.

[24] Tuominen R，Tuominen S，Suominen C，et al. Perceived functional disabilities among rheumatoid arthritis patients[J].Rheumatol Int，2010，30（5）：643-649.

[25] 玄春艷，于翠翠，万京梅.关节体操对类风湿关节炎患者关节功能恢复的作用[J].黑龙江医药科学，2014，37（4）：99.

[26] Baan H，Drossaers-Bakker W，Dubbeldam R，et al. We should not forget the foot：Relations between signs and symptoms，damage，and function in rheumatoid arthritis[J].Clin Rheumatol，2011，30（11）：1475-1479.

[27] Yamada T，Steinz MM，Kenne E，et al. Muscle weakness in rheumatoid arthritis：The role of Ca2+ and free radical signaling[J].E Bio Medicine，2017，23：12-19.

[28] Kilic G，Ozgocmen S. Hand bone mass in rheumatoid arthritis：A review of the literature[J].World Journal of Orthopedics，2015，6（1）：106-116.

[29] Kweon SM，Sohn DH，Park JH，et al. Male patients with rheumatoid arthritis have an increased risk of osteoporosis：Frequency and risk factors[J]. Medicine （Baltimore），2018 ，97（24）：e11122.

[30] 欧阳辉，何雪常，沈龙彬，等.运动对类风湿关节炎伴骨质疏松患者的骨密度及骨代谢的影响[J].中国骨质疏松杂志，2018，24（2）：174-180.

[31] 邹军，章岚，任弘，等.运动防治骨质疏松专家共识[J].中国骨质疏松杂志，2015，21（11）：1291-1306.

[32] Lourenzi FM，Jones A，Pereira DF，et al. Effectiveness of an overall progressive resistance strength program for improving the functional capacity of patients with rheumatoid arthritis：A randomized controlled trial[J].Clinical  Rehabilitation，2017，31（11）：1482-1491.

[33] Josef S. Smolen，Daniel Aletaha，Anne Barton，et al. Rheu-matoid arthritis Nature reviews[J]. Disease Primers，2018， （4）：18002.

[34] Littlejohn EA，Monrad SU.Early diagnosis and treatment of rheumatoid arthritis[J].Prim Care，2018，45（2）：237-255.

（收稿日期：2018-07-30）