降钙素原和超敏C—反应蛋白在糖尿病足混合感染与多重耐药感染患者中的比较观察

周斌　　谭万寿　　颜勇华　　封芬

[摘要] 目的 觀察并比较降钙素原（procalcitonin，PCT）、超敏C-反应蛋白（high sensitive C-reactive pro，hs-CRP）对糖尿病足混合感染与多重耐药感染的敏感性。 方法 选择本院内分泌科2013年6月～2017年10月期间住院治疗的糖尿病足感染分泌物培养阳性患者129例，根据是否混合感染分为单一细菌感染组（SI组，91例）和混合细菌感染组（MI组，38例），根据是否多重耐药感染分为糖尿病足非多重耐药感染组（NMRI组，88例）和糖尿病足多重耐药感染组（MRI组，41例，其中单一细菌感染组19例，混合细菌感染组22例）。比较PCT、hs-CRP在各组别的变化。 结果 糖尿病足混合细菌感染组患者的hs-CRP高于单一细菌感染组（P<0.05），PCT水平显著高于单一细菌感染组（P<0.01）；糖尿病足多重耐药感染组hs-CRP 高于糖尿病足非多重耐药感染组（P<0.05），PCT水平显著高于非多重耐药感染组（P<0.01）；混合细菌感染伴多重耐药组PCT水平高于单一细菌感染伴多重耐药组（P<0.05）。 结论 降钙素原（PCT）、超敏C-反应蛋白（hs-CRP）对糖尿病足混合细菌感染和多重耐药感染具有一定的相关性，与超敏C-反应蛋白比较，降钙素原对糖尿病足混合细菌感染和多重耐药感染的预测更敏感。

[关键词] 降钙素原；超敏C-反应蛋白；糖尿病足；感染

[中图分类号] R587.2 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2018）32-0019-04

Comparison of procalcitonin and hypersensitive C-reactive protein in patients with mixed infection and multidrug-resistant infection of diabetic foot

ZHOU Bin1 TAN Wanshou1 YAN Yonghua1 FENG Fen2

1.Department of Endocrinology， Shaoyang Central Hospital in Hu'nan Province， Shaoyang 422000， China； 2.School of Pharmacy， Shaoyang University， Shaoyang 422000， China

[Abstract] Objective To observe and compare the sensitivity of procalcitonin（PCT） and high sensitive C-reactive pro （hs-CRP） in mixed infection and multidrug-resistant infection of diabetic foot. Methods A total of 129 patients with positive secretion culture of diabetic foot infection in the Department of Endocrinology from June 2013 to October 2017 were enrolled. The patients were divided into single bacterial infection group（SI group，91 cases） and mixed bacterial infection according to whether the infection was mixed infection. According to whether the infection was multi-drug resistant infection， the patients were divided into diabetic foot non-multi-drug resistant infection group（NMRI group， 88 cases） and diabetic foot multi-drug resistant infection group （MRI group， 41 cases， 19 patients among them were in the single bacterial infection group and 22 patients were in the mixed bacterial infection group）. The changes in PCT and hs-CRP in each group were compared. Results The hs-CRP of the diabetic foot mixed bacterial infection group was higher than that of the single bacterial infection group（P<0.05）， and the PCT level in the diabetic foot mixed bacterial infection group was significantly higher than that of the single bacterial infection group （P<0.01）.The hs-CRP in the diabetic foot multi-drug resistant group was higher than that of the diabetic foot non-multi-drug resistant group（P<0.05）， and the PCT level in the multi-drug resistant group was significantly higher than that of the non-multi-drug resistant group（P<0.01）. The PCT level in mixed bacterial infection combined with the multi-drug group was higher than that of single bacterial infection with multiple drug resistance group（P<0.05）. Conclusion Procalcitonin （PCT） has a certain correlation with hypersensitive C-reactive protein （hs-CRP） in diabetic foot mixed bacterial infection and multi-drug resistant infection. Compared with hypersensitive C-reactive protein （hs-CRP）， procalcitonin （PCT） is more sensitive to the prediction of mixed bacterial infections and multi-drug resistant infections in diabetic foot.

[Key words] Procalcitonin； Hypersensitive C-reactive protein； Diabetic foot； Infection

最新流行病学调查显示，我国18岁及以上人群糖尿病患病率已从1980年的0.67%增长到2013年的10.4%[1]，并且逐渐增加。与之同时，糖尿病足患病率也明显增加。有研究显示高达25%的糖尿病患者发生糖尿病足[2]，我国的调查发现糖尿病患者1年内新发溃疡发生率为8.1%，糖尿病足溃疡患者1年内再次新发溃疡发生率为31.6%[3]。糖尿病足病是糖尿病最严重和治疗费用最高的慢性并发症之一，重者可导致截肢和死亡。我国2010年的三甲医院调查显示糖尿病所致截肢/趾占非创伤性截肢的56.5%，已成为非创伤性截肢的主要原因[4]。糖尿病足溃疡患者的年死亡率为14.4%[5]，而截肢/趾后的5年死亡率高达40%[6]，严重威胁糖尿病患者的健康。因此糖尿病足的预防和治疗形势非常严峻。糖尿病足的致病因素除了神经病变、外周血管病变外，感染[7]，尤其是混合细菌感染和多重耐药细菌感染在糖尿病足的发生、发展与预后都起着重要作用。糖尿病足感染局部炎症反应情况与糖尿病足溃疡严重程度常不一致，通常需要通过检测各种炎症标志物帮助临床判断糖尿病足感染情况。目前关于糖尿病足混合感染与多重耐药感染炎癥指标方面的研究文献鲜有报道。本研究通过观察糖尿病足混合感染与多重耐药感染患者血清降钙素原（Procalcitonin，PCT）、超敏C-反应蛋白（high sensitive C-reactive pro，hs-CRP）的变化，比较它们对糖尿病足混合感染与多重耐药感染等复杂感染情况下的敏感性，从而更好地指导临床治疗。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择本院内分泌科2013年6月～2017年10月期间住院治疗的糖尿病足感染患者，所有患者均符合1999年世界卫生组织糖尿病诊断标准，入院后第1天留取糖尿病足分泌物做细菌培养，分泌物培养阳性者入组，分泌物培养阴性以及伴有自身免疫疾病、血液系统疾病、肿瘤疾病等情况者予以排除。共获得糖尿病足分泌物培养阳性患者129例，根据糖尿病足分泌物培养是否为混合感染分为单一细菌感染（single bacterial infection，SI）组和混合细菌感染（mixed infection，MI）组，其中单一细菌感染组91例，男56例，女35例，平均年龄（56.32±12.65）岁，平均糖尿病病程（9.6±3.4）年；混合细菌感染组38例，男23例，女15例，平均年龄（55.87±11.53）岁，平均糖尿病病程（9.8±3.2）年。两组间在性别、年龄、糖尿病病程、糖尿病足病程方面差异无统计学意义（P>0.05）。根据糖尿病足分泌物培养是否为多重耐药感染分为糖尿病足非多重耐药感染（non multidrug resistant infection，NMRI）组和糖尿病足多重耐药感染（multidrug resistant infection，MRI）组，其中非多重耐药感染组88例，男51例，女37例，平均年龄（55.46±12.57）岁，平均糖尿病病程（9.5±3.5）年；多重耐药感染组41例（单一细菌感染组26例，混合细菌感染组15例），男27例，女14例，平均年龄（56.61±11.49）岁，平均糖尿病病程为（9.7±3.4）年。各组间在性别、年龄、糖尿病病程、糖尿病足病程方面差异无统计学意义（P>0.05）。所有患者于入院第1天抽血检查血清降钙素原（PCT）、超敏C-反应蛋白（hs-CRP），并取糖尿病足分泌物培养、血培养。

1.2 方法

所有入组患者均进行降钙素原（PCT）、超敏C-反应蛋白（hs-CRP）检查，并进行分泌物培养。采用化学发光法测定PCT，试剂盒由上海ROCHE制药有限公司提供；采用免疫比浊法测定hs-CRP，试剂盒由江苏省南京市基蛋生物科技股份有限公司提供。所有患者入院后使用抗菌药物之前、首次换药时采集糖尿病足溃疡底部分泌物或脓液，置于灭菌试管内送做细菌培养，培养箱采用电热恒温培养箱XY-DR系列，由上海昕仪仪器仪表有限公司提供。细菌培养按照《全国临床检验操作规程》[8]执行，依据美国临床和实验室标准协会判定结果[9]。

1.3 统计学方法

采用SPSS22.0软件对数据进行统计学分析。计量资料以均数±标准差（x±s）来表示，组间比较应用t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 MI组与SI组PCT、hs-CRP比较

糖尿病足混合细菌感染组（MI组）38例，混合细菌感染率29.5%，单一细菌感染组（SI组）91例，与SI组比较，MI组患者的hs-CRP水平高于SI组（P<0.05），PCT水平显著高于SI组（P<0.01），差异有统计学意义（表1）。提示PCT水平的升高对糖尿病足混合细菌感染的判断比hs-CRP更敏感。

2.2 MRI组与NMRI组PCT、hs-CRP比较

糖尿病足多重耐药感染组（MRI组）41例，非多重耐药感染组（NMRI组）88例，与NMRI组比较，MRI组患者hs-CRP高于NMRI组（P<0.05），PCT水平显著高于NMRI组（P<0.01），差异有统计学意义（表2），提示PCT水平的升高对糖尿病足多重耐药感染的预判比hs-CRP更有优势。

2.3 MI+MRI组与SI+MRI组PCT、hs-CRP比较

129例糖尿病足感染入选患者，多重耐药感染组（MRI）41例，多重耐药感染率31.8%。其中单一细菌感染伴多重耐药感染组（SI+MRI组）26例，占SI组91例的28.6%；混合细菌感染伴多重耐药感染组（MI+MRI组）15例，占MI组38例的39.5%。MI+MRI组与SI+MRI比较，hs-CRP无明显差异（P>0.05），PCT水平高于SI+MRI组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3，提示PCT在预测糖尿病足和细菌感染伴多重耐药感染方面比hs-CRP敏感。

3 討论

我国多中心研究显示约有70%的糖尿病足溃疡患者合并感染。糖尿病足感染情况复杂，常伴有金黄色葡萄球菌、厌氧菌、铜绿假单胞菌、产气菌属、肠球菌等多种细菌形成的混合感染。近年来有报道混合细菌感染率日益增高，并且发现混合细菌感染率随糖尿病足Wagner分级严重程度的增加而上升[9-10]。2013年白进军等[11]报道我国部分糖尿病足深溃疡患者混合细菌感染率达到82.35%。现有研究认为糖尿病足混合细菌感染高发与高血糖、局部溃疡坏死组织给细菌提供良好的生长环境、机体免疫功能下降、下肢血管病变[11]、抗生素不规范使用[12]等有关，同时也是糖尿病足多重耐药感染的重要因素[13]。糖尿病足混合感染与多重耐药感染导致糖尿病足创面愈合慢，病程长，部分患者甚至需要截肢/趾治疗。但是由于这些糖尿病足患者常常伴有周围神经病、下肢血管病、肾病、营养不良等三种以上的慢性并发症[14]及免疫功能的衰减，白细胞趋化能力的障碍，导致糖尿病足感染局部炎症反应往往不明显。有些糖尿病足严重感染时甚至可出现不发热、白细胞不升高，给临床判断糖尿病足感染的严重程度带来困惑。常需要结合各种炎症标志物来判断糖尿病足感染的严重程度。另一方面，糖尿病足合并下肢缺血、骨髓炎需要使用抗生素治疗的时间与普通感染比疗程要长，否则容易复发[15]。因此也需要测定血清炎性指标来判断糖尿病足感染治疗效果以及决定何时停用抗生素。

白细胞计数、超敏C-反应蛋白、PCT作为感染的炎性指标，已广泛应用于各种急慢性感染性疾病的监测。WBC计数的检测是以往最常用炎症指标，但现有的一些研究表明，在感染性疾病炎症的判断中，其阳性率、敏感性最低[16]。hs-CRP也是临床普遍使用的一种炎症监测指标，对细菌感染有较好的相关性，但hs-CRP在许多非细菌性感染疾病如病毒感染、手术、外伤、心肌梗死、恶性肿瘤、自身免疫性疾病等也可明显升高，也存在着阳性率低、特异性差的缺点[17]。PCT是降钙素的前体物质，由116个氨基酸组成的一种无激素活性的糖蛋白，分子量为13 KDa，在血浆中非常稳定，半衰期达到25～30 h[18]，这些特点使得它非常适合于临床检测。正常情况下PCT由甲状腺旁C细胞产生，健康人极难检测到（<0.1 ng/L）。细菌感染时，巨噬细胞、单核细胞、淋巴细胞等炎症细胞在内毒素、α-肿瘤坏死因子和白介素-6等炎症因子的诱导下合成并分泌降钙素原，使得血清降钙素原水平明显升高[19]。当PCT浓度在50～500 pg/mL时，提示可能为局部炎症或局部感染如糖尿病足；PCT浓度在500～2000 pg/mL时，提示中度全身性炎症反应。

本研究通过观察129例糖尿病足感染患者血清中降钙素原、超敏C-反应蛋白的变化，通过统计分析发现hs-CRP在糖尿病足混合感染组（MI组）与单一细菌感染组（SI组）、多重耐药感染组（MRI组）与非多重耐药感染组（NMRI组）比较均存在差异，具有统计学意义（P<0.05），但是hs-CRP在糖尿病足混合感染伴多重耐药组（MI+MRI组）与单一细菌感染伴多重耐药组（SI+MRI组）比较没有统计学意义（P>0.05）。而PCT水平在MI组与SI组、MRI组与NMRI组比较都具有显著差异性（P<0.01），并且在MI+MRI组与SI+MRI组比较也有差异性，具有统计学意义（P<0.05）。提示PCT在判断糖尿病足感染尤其是混合细菌感染伴有多重耐药方面较hs-CRP更敏感。而临床上糖尿病足混合细菌感染伴有多重耐药相当常见。现有研究[20]认为糖尿病足混合感染间存在某些协同作用，细菌毒力增强更容易出现多重耐药，导致混合细菌感染中多重耐药菌感染高达43.5%。本研究观察到混合细菌感染组中多重耐药率（39.5%）高于单一细菌感染组中多重耐药率（28.6%），与之基本相符。PCT在非细菌感染、自身免疫性疾病中通常不会增高，与CRP比较其敏感性与特异性更好，国外有研究表明PCT与败血症细菌感染病情严重程度呈正相关[21]，国内也有研究认为PCT可区分糖尿病足感染的严重程度[22]。因此我们认为，与hs-CRP比较，降钙素原对糖尿病足感染尤其是混合感染、多重耐药感染等复杂感染情况的严重程度预判方面，PCT更具有优势，能更好地指导临床治疗。

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（收稿日期：2018-06-12）