腔镜和开腹TME对盆腔自主神经功能影响的比较

李亮　　吴医斌　　蔡元坤　　陈文杰

[摘要] 目的 探讨腹腔镜全直肠系膜切除术（TME）治疗直肠癌的疗效及对患者存活质量的影响。 方法 回顾性分析我院2011～2016年间行TME术的176例患者的临床资料，其中腹腔镜组90例和开腹组86例，对两组的围术期指标、术后并发症、排尿功能及性功能结果进行比较。 结果 腹腔镜组手术时间、术中出血量、术后胃肠功能恢复时间、下床活动时间及住院时间均显著优于对照组（P<0.05）；两组术后并发症发生率比较，无显著差异（P>0.05）；腹腔镜组术后排尿功能障碍、射精功能障碍、勃起功能障碍发生率分别为7.8%、21.4%、23.2%，均显著低于对照组的14.0%、40.0%、41.8%，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 腹腔镜TME能更好地保全盆腔自主神经功能，降低术后患者的泌尿性功能障碍的发生率，进而改善其存活质量。

[关键词] 直肠癌；全直肠系膜切除术；盆腔自主神经；腹腔镜

[中图分类号] R735.37 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）32-0041-04

Comparison of the effects between laparoscopic and open TME on pelvic autonomic nervous function

LI Liang WU Yibin CAI Yuankun CHEN Wenjie

Department of General Surgery， Shanghai Fifth People's Hospital， Shanghai 200240， China

[Abstract] Objective To investigate the efficacy of laparoscopic total mesorectal excision（TME） in the treatment of rectal cancer and its impact on the quality of life in patients. Methods The clinical data of 176 patients who underwent TME from 2011 to 2016 were retrospectively analyzed in our hospital. There were 90 cases in the laparoscopic group and 86 cases in the open surgery group. The results of perioperative parameters， postoperative complications， urinary function and sexual function were compared between the two groups. Results The surgery time group， the intraoperative blood loss， the postoperative gastrointestinal function recovery time， the time of off-bed activity and the length of stay were significantly superior than those in the control group（P<0.05）； there was no statistically significant difference in the incidence rate of postoperative complications between the two groups（P>0.05）； the incidence rate of urinary dysfunction， ejaculation dysfunction， and erectile dysfunction in the laparoscopic group after surgery were 7.8%， 21.4%， and 23.2% respectively， which were significantly lower than those of 14.0%， 40.0%， and 41.8% respectively in the control group， and the differences were statistically significant（P<0.05）. Conclusion Laparoscopic TME can better preserve pelvic autonomic nervous function， reduce the incidence rate of urinary and sexual dysfunction in the patients after surgery， and improve their quality of life.

[Key words] Rectal cancer； Total mesorectal excision （TME）； Pelvic autonomic nerve； Laparoscopy

直腸癌是常见的消化道恶性肿瘤，发病率逐年上升，且患病群体呈现年轻化趋势。因此，目前对于直肠癌的手术治疗，在保证手术学安全性、肿瘤学有效性的同时，对术后的功能保全提出了更高的要求。全直肠系膜切除术（total mesorectal excision，TME）的实施，尤其近10余年腹腔镜TME的普及，不仅改善了直肠癌手术的预后，显著减轻了手术创伤，更有腹腔镜的放大作用提高了对精细结构的辨别，理论上能减少对盆腔自主神经的损伤，从而保护盆底脏器的术后功能，但据报道直肠癌术后的泌尿性功能障碍的发生率仍有10%～35%[1]。本研究主要分析我院近5年来直肠癌行腔镜TME的临床资料，探讨其对盆底自主神经功能的影响，并与开放手术组资料进行比较，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2011～2016年间在我院行TME的中低位直肠癌患者176例作为研究对象，其中腹腔镜组90例，开腹组86例。病例入选标准：术前均经肠镜检查，活检病理确诊为直肠癌；未行新辅助放化疗；经胸片、腹部CT及盆腔MRI检查排除远处转移和局部侵犯；心肺肝肾功能评估能耐受手术；无排尿及性功能障碍。所有患者均无精神异常、意识障碍，能配合医疗活动，术前均签署手术和伦理知情同意书。其中腔镜组90例，男56例，女34例，平均年龄（50.35±6.48）岁，行Dixon术58例，Miles术32例，Duckes分期：A期8例，B期45例，C期37例。开腹组86例，平均年龄（51.82±6.13）岁；男55例，女31例，行Dixon术56例，Miles术30例，Duckes分期：A期6例，B期43例，C期37例。两组性别（χ2=0.0566，P>0.05）、年龄（t=0.2300，P>0.05）、肿瘤分期（χ2=0.2404，P>0.05）、术式（χ2=0.0087，P>0.05）比较，差异均无统计学意义，具有可比性。

1.2 手术方法

腹腔镜组：取头低脚高、膀胱截石位，全麻；腹腔镜操作选择五孔法，常规建立二氧化碳气腹，气腹压12～14 mmHg，腹腔镜及操作工具置入，行腹腔常规探查；主要操作步骤：在髂血管前，乙状结肠系膜与后腹壁之间的黄白交界线作为手术的入路，切开后腹膜，仔细辨认层次关系，进入Toldt间隙，首先，寻及输尿管和生殖血管加以保护，向下拓展此层面，在左右髂总血管分叉处下方，寻及下腹下神经，在神经前拓展骶前平面后，再向头端逐步游离，显露肠系膜下动脉与腹主动脉的夹角，将肠系膜下动脉周围的淋巴脂肪组织向远方推扫，将肠系膜下动脉骨骼化，距其根部约1.5～2.0 cm处离断。在此过程中，避免切开腹主动脉前筋膜。沿前已分离的骶前层面，在直肠系膜后方隧道式前进，直达盆底；在Denonvilliers筋膜的前方游离直肠前壁，达盆底；最后分别从直肠前后两个隧道呈弧形内拐，不断推拨而钝锐性结合分离直至仅剩直肠侧韧带，贴近肠系膜筋膜以超声刀切断；通过腔镜闭合切割器离断肿瘤远端直肠，经左下腹部切口体外切除标本，经肛用吻合器完成结直肠端端吻合。Miles手术中腹腔镜下直肠的分离同上步骤，在肿瘤近端拟切断处用腔镜闭合切割器切断结肠，会阴手术组按传统方式操作，標本经会阴部切口取出，将近端结肠作人工造口。

开腹组：下腹正中切口入腹腔，完成腹腔探查。沿乙状结肠系膜与侧腹壁盆壁之间的黄白交界线切开，仔细辨认层次关系，进入Toldt间隙；首先，寻及左输尿管和生殖血管给予保护，向头端、尾端、内侧拓展Toldt间隙：向内侧扩展至腹主动脉右侧，切开后腹膜；向头端扩展至显露肠系膜下动脉根部，将肠系膜下动脉周围的淋巴脂肪组织向远方推扫，将肠系膜下动脉骨骼化，距其根部约1.5～2.0 cm处离断；沿前述层面，继续向尾端扩展进入骶前，在骶骨岬下方寻及腹下神经，保持腹下神经前筋膜完整，隧道式前进锐性分离直肠后间隙达盆底。沿直肠系膜边缘，由后向前弧形切开直肠膀胱/子宫陷凹腹膜返折，Denonvilliers筋膜前游离直肠前壁，较深难以游离时，从直肠前后两隧道内弧形内拐游离直肠侧方，遇到侧韧带时，顿锐性结合贴直肠系膜离断之，游离直肠前方、侧方达盆底。通过闭合切割器离断肿瘤远端直肠，再离断近端结肠，经肛用吻合器完成结直肠端端吻合。Miles手术直肠的分离同上步骤，在肿瘤近端用闭合切割器切断结肠，标本经会阴部切口取出，将近端结肠作人工造口。

1.3 观察指标

观察记录两组患者手术时间、术中出血量、术后肛门排气时间、下床活动时间、术后住院时间及术后并发症（切口感染、吻合口瘘等）；术后进行3个月的随访，观察两组患者排尿功能、性功能情况，其中排尿功能分4级[2]：Ⅰ级（不存在排尿障碍）、Ⅱ级（轻度排尿障碍，残余尿量50 mL以下）、Ⅲ级（中度，残余尿量50 mL以上，极小情况需导尿）、Ⅳ级（重度，易出现尿失禁等症状，须导尿），Ⅲ级+Ⅳ级提示排尿功能障碍；性功能包括射精与勃起两方面，各分为3级[3]：Ⅰ级（射精功能正常，射精量正常或减少；完全勃起）、Ⅱ级（存在射精功能障碍，出现逆行射精现象；部分勃起，与术前相比勃起硬度降低）、Ⅲ级（完全无射精；完全无勃起，勃起功能丧失），Ⅱ级+Ⅲ级提示性功能障碍。

1.4 统计学方法

应用SPSS 20.0统计软件分析数据，计数资料以%表示，行χ2检验；计量资料以（x±s）表示，行t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组围术期计量资料比较

腹腔镜组手术时间明显长于开腹组，术中出血量明显少于对照组，术后肛门排气即胃肠功能恢复时间、下床活动时间及术后住院时间均明显短于开腹组，两组比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。

2.2 术后并发症情况

两组均无死亡病例；腹腔镜组吻合口瘘2例，吻合口出血4例，输尿管损伤0例，切口感染3例，肺部感染5例，尿路感染3例，并发症发生率18.9%（17/90）；开腹组吻合口瘘2例，吻合口出血3例，输尿管损伤1例，切口感染6例，肺部感染2例，尿路感染4例，并发症发生率20.9%（18/86）；两组并发症发生率比较，差异无统计学意义（χ2=0.115，P=0.734>0.05）。

2.3 两组手术3个月后排尿功能比较

两组手术3个月后排尿功能分级比较，差异有统计学意义（P<0.05）；腔镜组排尿功能障碍发生率明显低于开腹组，差异有统计学意义（P<0.05）。

2.4 两组男性性功能情况比较

两组术后3个月射精功能分级、勃起功能分级比较，差异均有统计学意义（P<0.05）；腔镜组射精功能障碍、勃起功能障碍发生率均明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。

3 讨论

腹腔镜TME越来越普及，尽管腹腔镜手术操作缺乏触觉反馈，但研究表明腹腔镜TME术的效果并不次于开腹TME[4，5]。我们对临床数据的分析得出了同样的结果：与开腹组比较，腔镜组术中出血量更少，术后胃肠功能恢复时间、下床活动时间及术后住院时间均明显缩短；对比两组手术并发症总体发生率，两者无明显差异性；从单个并发症看，腹腔镜手术的切口感染率更低，这应是微创技术带来的小切口优势。显示腔镜手术围术期有更佳的安全性。除上述优势外，腹腔镜TME耗时更长，这可能与腹腔镜操作复杂、技术要求高等有关。上述分析表明腹腔镜TME在手术学上具有明显的安全优势。

我国直肠癌患者的病灶多发生于直肠中下段，且发病呈低龄化趋势，TME不仅要有良好的安全性，手术后泌尿性功能的保全更显重要。据报道TME术后有10%～35%患者发生泌尿生殖功能障碍，影响了患者的生存质量[1，6]，各家数据不一。为此，我们进一步分析两种TME的数据，以利总结经验。据报道直肠术后泌尿、性功能障碍大部分可以在3个月、6个月时间恢复[7，8]，故本文数据采取术后3个月随访，又鉴于女性性功能障碍难以评估，故性功能障碍数据未纳入女性患者。通过本研究观察表明TME术中：腔镜组男性患者术后射精障碍21.4%的发生率、勃起障碍23.2%的发生率低于开腹组的40.0%、41.8%；腹腔组的排尿障碍发生率7.8%，也低于开腹组的14.0%。这一结果表明，腹腔镜TME可以较好地保全术后患者的泌尿性功能，提高患者的術后生存质量。这与国内其他报道结果一致，如李锡丁等[9]报道与传统直肠癌根治术比较，腔镜TME治疗不增加直肠癌患者复发率、并发症发生率，并且其对患者泌尿及性功能影响明显较小。腹腔镜TME对术后功能的良好的保全作用，应该主要得益于腹腔镜的放大作用。这对解剖层面的显露、自主神经的辨识、盆底解剖结构的保护比开腹手术具有优势。但腹腔镜TME术后仍有较高的泌尿性功能障碍发生率，主要原因是术中损伤了盆腔自主神经，降低了患者术后的生活质量[10]。为降低手术后泌尿性功能障碍的发生率，首先须熟知盆腔自主神经的解剖和功能[11]：盆腔自主神经主要由上腹下丛、腹下神经、盆内脏神经、盆丛及其次级丛（直肠丛、膀胱丛、前列腺丛等）组成。上腹下丛走行于后腹膜下纤维结缔组织层中，多呈纤维网样贴附于腹主动脉分叉处、第5腰椎前方，且多偏于正中线左侧。其在骶骨岬平面延续为左、右腹下神经（主要司射精），走行于直肠后间隙中、髂内血管及输尿管内下方，沿盆脏筋膜表面向下外走行，至第3骶椎平面进入盆腔神经丛的后上角。盆内脏神经（主要司勃起和排尿功能）起源于骶2至骶4的内脏传入纤维，发自相应骶孔并经骶前孔进入盆腔神经丛下角。腹下神经、盆内脏神经构成盆腔神经丛，其紧贴直肠前外侧盆脏筋膜交织成网，发出分支支配盆腔泌尿生殖器官，并形成次级丛。盆腔自主神经受到损伤则会导致泌尿生殖功能异常[8]，影响术后的生存质量，可见保留患者盆腔自主神经十分必要。复习我院病例资料，并参阅相关文献[10，12-15]，总结以下几点体会：（1）手术中有3处易损伤盆腔自主神经：游离直肠上段、游离直肠侧壁和游离直肠前壁处；（2）从髂血管前入路更容易进入正确的直肠后间隙。腹下神经走行于盆脏筋膜的后方，此处脏筋膜已经成为髂血管鞘，故可更容易显露腹下神经从而避免损伤；（3）先分离乏神经区即直肠后间隙和邓式筋膜前间隙，尽可能扩展此两间隙，最后分离富神经区即直肠侧韧带处；（4）直肠后间隙采取锐性分离，可避免钝性分离的撕拉力对腹下神经的损害，而在直肠侧韧带处采用钝性推挤分离，能更好地显露出网络状结构的直肠支，能有目标的离断直肠侧韧带，更好保护膀胱丛和性腺丛；（5）盆底出血点多在盆侧壁，即分离直肠侧韧带时遇到血管，尽可能确切结扎处理，避免后续需电灼止血造成神经丛热损伤。

综上所述，腹腔镜TME除了具有创伤小、术后恢复快的特点外，其在盆腔自主神经功能的保全方面显示出相当的优势。我们认为，随着微创技术的不断进步与发展，腹腔镜TME将更加完美，在确保手术安全与肿瘤根治的同时，术后脏器功能将得到更多的保全，在改善患者预后的同时，不断提高患者的存活质量。

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（收稿日期：2018-04-16）