ERAS在腹腔镜治疗早期子宫内膜癌围手术期的临床应用

雷杰　　金凤斌　　王志芳　　李论

[摘要] 目的 探讨加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）在腹腔镜治疗早期子宫内膜癌围手术期的应用效果。 方法 选取2017年1月～2018年6月围手术期按ERAS管理的患者40例作为研究组，随机抽取2015年1月～2017年1月按传统流程处置的患者40例作为对照组。所有患者均经病理诊断为早期子宫内膜癌，手术方式均为腹腔镜下全子宫双附件切除术加盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除术。观察的两组术后首次排气时间、首次排便时间、进食时间、住院时间、术后呕吐、疼痛和下肢静脉血栓发生的人数。 结果 两组在首次排气时间、首次排便时间、进食时间、住院时间和术后呕吐、疼痛以及下肢静脉血栓的发生等方面，差异均有统计学意义（P<0.05）。 结论 ERAS在腹腔镜治疗早期子宫内膜癌围手术期的临床应用中安全有效，值得进一步推广应用。

[关键词] 加速康复外科；早期子宫内膜癌；围手术期；腹腔镜

[中图分类号] R713.4 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）32-0045-03

Clinical application of ERAS in the laparoscopic treatment of early endometrial cancer perioperative period

LEI Jie JIN Fengbin WANG Zhifang LI Lun

Department of Gynecology， Jinzhou Women and Children's Hospital in Liaoning Province， Jinzhou 121000， China

[Abstract] Objective To investigate the effect of enhanced recovery after surgery （ERAS） in the laparoscopic treatment of early endometrial cancer in the perioperative period. Methods 40 patients with ERAS management during the perioperative period from January 2017 to May 2018 were selected as the study group. 40 patients who underwent traditional procedures from January 2015 to January 2017 were randomLy selected as the control group. All patients were diagnosed as early endometrial cancer by pathology. The surgical approach of all patients was laparoscopic uterine double attachment resection plus pelvic and para-aortic lymphadenectomy. The observation indexes for both groups were first postoperative deflation time， first defecation time， eating time， hospital stay， postoperative vomiting， pain， and number of lower extremity venous thrombosis. Results The differences in the first exhaust time， the first defecation time， the eating time， the hospitalization time and postoperative vomiting， pain and the occurrence of venous thrombosis of the lower extremity between the two groups were statistically significant（P<0.05）. Conclusion The clinical application of ERAS in the laparoscopic treatment of early endometrial cancer at the perioperative period is safe and effective， and it is worthy of further promotion and apphication.

[Key words] Enhanced recovery after surgery； Early endometrial cancer； Perioperative period； Laparoscopy

加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）1997年由丹麦医生Kehlet提出[1]，2007年由黎介寿院士引入国内[2]，内容包括术前心理疏导，非机械性肠道准备，术中行硬膜外麻醉辅助全麻，体温管理和液体管理，术后血栓预防，尽早活动进食，避免腹腔及尿路引流等。10年来ERAS理念逐渐被接受和认可，达成专家共识，促进了ERAS的推广和应用[3]。2016年国际ERAS协会发布了ERAS在妇科/妇科肿瘤领域的应用指南，首次对ERAS在妇科领域的应用进行了规范[4，5]，相关理论应用于子宫内膜癌，目前国内鲜有报道。结合我院实际情况，自2017年开始推广本项临床新技术，选择拟行腹腔镜下全面分期手术的早期子宫内膜癌患者，进行ERAS管理，并在术后机体恢复，住院时间，术后并发症等方面与传统的围手术期管理模式进行比较，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1月～2018年6月按ERAS理念管理的入选患者40例作为研究组，随机抽取2015年1月～2017年1月符合纳入标准患者40例作为对照组。研究组平均年龄（51.54±8.32）岁，对照组平均年龄（52.01±7.43）岁；研究组（Ⅰ期23例，Ⅱ期17例），对照组（Ⅰ期21例，Ⅱ期19例）。两组在年龄，疾病分期等一般资料方面差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

纳入标准：年龄35～60岁，经诊刮病理确诊为子宫内膜癌，临床分期Ⅰ～Ⅱ期，拟行腹腔镜全面分期手术的女性患者。

排除标准：糖尿病，心肺功能严重障碍，或患有其他严重内科疾病不能耐受手术者。

本项研究经医院伦理委员会批准，入组患者均签署知情同意书。

1.2 方法

研究組与对照组的手术方式均为腹腔镜下全子宫双附件切除术加盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除术。步骤：患者取膀胱结石位，麻醉成功后，建立气腹，置入腹腔镜，探查盆腹腔，留取冲洗液送病理，双极电凝输卵管伞端及峡部，高位电凝电切双侧骨盆漏斗韧带，凝切双侧圆韧带，打开膀胱反折腹膜，下推膀胱，凝切双侧骶主韧带，环切阴道穹窿，切除子宫。打开后腹膜，依次切除盆腹腔淋巴结，至肠系膜下动脉水平，冲洗盆腹腔，术毕。

对照组：常规术前准备，术前1 d禁食、水，机械性肠道准备，麻醉方式为气管插管全麻，术后常规护理，排气后进食水，尿管48 h后拔出，引流管引流量小于10 mL拔出。

研究组：围手术期按加速康复外科理念进行管理，包括：（1）术前心理疏导，医护人员对患者进行个体化沟通，让患者了解手术的必要性和安全性，消除顾虑和紧张，树立信心，减少心理压力；非机械性肠道准备，术前口服3 d肠道消炎药，术前日14时开始口服乳果糖200 mL+温开水1000 mL，术前不给予常规清洁灌肠，禁食8 h，禁饮6 h。（2）术中行硬膜外麻醉辅助全麻，使用恒温毯管理体温，个体化液体管理。（3）术后采取穿弹力袜，使用压力泵，给予低分子肝素皮下注射等措施预防深静脉血栓形成；术后当日鼓励下床，术后4～6 h进流食，条件允许，术后第1天拔除尿管，引流量小于300 mL即可拔除腹腔引流管。

1.3 观察指标

观察两组患者术后首次排气时间、首次排便时间、进食时间、住院时间、以及术后呕吐、疼痛和下肢静脉血栓发生的人数。

术后疼痛评价[6]：依据栾美云疼痛评价法，无疼痛为0级，咳嗽，动作时轻度疼痛为1级，重度疼痛为2级，平卧即有剧痛，需药物镇痛为3级。

1.4 统计学方法

采用SPSS22.0统计软件进行数据处理，计数资料采用χ2检验，检验水准为α=0.05；计量资料用（x±s）表示，采用t检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后各项指标恢复时间比较

研究组与对照组在首次排气时间、首次排便时间、进食时间、住院时间等方面差异有统计学意义（P<0.05）。结合临床，研究组疗效优于对照组。

2.2 两组术后并发症比较

本项研究将2级以上疼痛视为重度疼痛。在重度疼痛，术后呕吐以及下肢静脉血栓的发生人数等方面，将研究组与对照组进行比较，两组间各项指标的差异有统计学意义（P<0.05）。结合临床，研究组并发症发生率少于对照组。

3 讨论

子宫内膜癌是妇科常见的恶性肿瘤[7]，手术是其主要治疗手段。腹腔镜治疗早期子宫内膜癌较传统手术具有明显优势，即便如此，仍有待于改进创新，减轻患者病痛，加速术后恢复[8]。

ERAS是通过对围手术期的各个环节的优化管控，降低各个环节的负面效应，最大限度的提升医疗质量[9]。主要包括术前咨询与宣教、非机械性肠道准备、禁食及口服碳水化合物、麻醉前用药、预防血栓形成、预防性应用抗生素、皮肤准备及消毒等。

ERAS贯穿于整个围手术期。术前宣教及心理疏导尤为重要，研究表明肿瘤患者渴望被合理告知病情，良好的知情会达到有益的效果。因此术前接受专门的术前咨询，有助于消除恐惧心理，促进术后恢复[10]。传统的术前肠道准备，可能会给患者带来痛苦，导致离子紊乱甚至脱水。术前较长时间禁食、水会增加术后胰岛素抵抗，术前2 h内摄入流食，6 h禁食固体食物，口服碳水化合物可降低术后胰岛素抵抗（糖尿病患者除外）。故采取非机械性肠道准备，可以较快促进术后肠道恢复，即便是拟行肠切除患者[11]。

子宫内膜癌患者静脉血栓发生率为8%，常规给予低分子肝素抗凝，结合机械性方法（弹力袜，压力泵）持续至术后，可降低下肢静脉血栓形成[12]。术前1 h内给予抗生素，手术时间>3 h追加给药，可有效地预防术后感染。

麻醉方式直接关系到术后康复，子宫内膜癌手术选择气管插管全麻联合硬膜外麻醉，术中加局部麻醉，有助于减少术后恶心呕吐的发生，缩短苏醒时间。另外，减少使用阿片类药物、新斯地明、挥发性麻醉剂，增加使用区域麻醉和丙泊酚，更会减少术后恶心呕吐的发生[12]。

低体温可影响药物代谢及凝血机制，术中使用恒温毯避免体温低于36℃，可减少术中出血及术后感染风险[13]。输液不当可导致低灌注和肠道水肿，术中使用血流动力学监测以制定科学的液体治疗方案[3]。

术后尽早恢复经口进食，降低术后感染等并发症的发生。口服缓泻剂及咀嚼口香糖可有效降低肠梗阻的发生[14]。诸多结肠和直肠手术研究表明，在妇科肿瘤手术中不建议常规使用腹腔引流，包括淋巴结切除的患者[15-18]。术后应避免使用或尽早拔除导尿管，可影响术后活动，增加感染风险[19-21]，延长住院时间。鼓励患者术后第1天开始下床活动以降低下肢静脉血栓风险[4]。

錦州市妇婴医院是国家卫计委指定的“妇科内镜与微创医学培训基地”。作为辽西地区妇科腹腔镜诊治中心，自1999年以来独立完成各类腹腔镜手术2万余例，其中妇科肿瘤手术千余例。本项研究旨在辽西地区妇科肿瘤领域率先推广ERAS管理，并在早期子宫内膜癌腹腔镜手术的围手术期得到了应用，实践初步证明其促进了术后恢复，减少了术后并发症的发生，安全有效，值得进一步推广和论证。

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（收稿日期：2018-07-10）