听觉统合训练系统在自闭症谱系障碍儿童中的应用研究

朱翠　　宋民生

[摘要] 目的 探讨听觉统合训练系统在自闭症谱系障碍儿童中的应用。 方法 选取2018年1～7月期间我院与商丘市睢阳区脑瘫智障康复训练中心自闭症谱系障碍儿童，将其随机分为对照组和实验组，每组各20例。对照组进行常规教育训练和感觉统合训练，实验组儿童进行常规教育训练、感觉统合训练和听觉统合训练系统训练。两组儿童在听觉统合训练的检测模块后、治疗中期和全部治疗结束后进行自闭症行为测试量表（ABC量表）评估疗效。 结果 治疗前两组儿童年龄、ABC总分、语言能力和交往能力评分比较差异均无统计学意义（P>0.05）。治疗结束后，实验组儿童ABC总分[（37.05±5.69）分]、语言能力[（4.85±2.11）分]、交往能力[（5.50±2.23）分]评分明显低于对照组[（69.85±12.73）分、（14.60±4.65）分、（15.55±5.14）分]，差异均有统计学意义（P均<0.01）。 结论 听觉统合训练系统在自闭症谱系儿童的语言能力和交往能力症状方面明显改善，自我照顾能力方面需要进一步观察。

[关键词] 自闭症谱系障碍 ；听觉统合训练系统；敏感频率检测；ABC量表

[中图分类号] R749.94 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）32-0080-04

Therapeutic effect of auditory integration training on children with autism spectrum disorders

ZHU Cui1 SONG Minsheng2

1.Department of Pediatrics， PLA Eighty-eighth Hospital， Tai'an 271000， China； 2.Hearing Integration Training Room， Shangqiu Suiyang District Cerebral Palsy Rehabilitation Training Center in He'nan Province， Shangqiu 476000，China

[Abstract] Objective To study the efficacy the new method of auditory integration training in children with autism spectrum disorders. Methods Children with autism spectrum disorder admitted in our hospital from January to July 2018 were randomly divided into control group and experimental group， with 40 cases in each group. On the basis of regular education training and sensory integration training for all children， the experimental group was additionally trained in AIT new methods. Efficacy was assessed by the Autism Behavioral Test Scale（ABC Scale） before， during and after the test between the two groups. Results There were no significant differences in age（months）， ABC total scores， language proficiency and communication ability scores between the two groups before treatment（P>0.05）. After treatment， the ABC total score[（37.05±5.69） points]， language ability score [（4.85±2.11） points]， and communication ability score [（5.50±2.23） points] in the experimental group were significantly lower than those in the control group[（69.85±12.73）， （14.60±4.65）， and（15.55±5.14） points]. The difference between the two groups was statistically significant（P<0.01）. Conclusion The new method of auditory integration training system obviously reduces and improves symptoms of language skills and communication skills， and the self-care skill requires further observation.

[Key words] Autism spectrum disorder； Auditory integration training system； Sensitive frequency detection； Autism Behavior Checklist

自閉症谱系障碍（autism spectrum disorder，ASD），2013年5月美国精神病学会（American Psychiatric Association，APA）制定的精神疾病诊断与统计手册第5版（Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders，DMS-5）中具有两大核心症状：社会沟通和社会交往缺陷；局限的重复的行为、兴趣和活动称为自闭症谱系障碍。在DMS-5中也明确了婴幼儿孤独症的概念，在本研究中，最小的ASD幼儿年龄为18个月。自闭症谱系障碍儿童需要及早确诊，早期干预。研究结果同时表明，大约40%的孤独症患儿存在听觉过敏现象，且其部分行为和语言障碍可能与过度敏感或异常听觉有关[1]。Anna Lerna[2]的研究也证实了类似的结论。

自至20世纪90年代以后，人们逐渐发现，世界范圍内的自闭症发病率不断上升。今年有文献估计，目前每一万名儿童中有高达60人患有此症。英国、加拿大和美国的相关研究表明，这些地区的自闭症发病率在过去10年中显著上升。孤独症现在已经被视为比唐氏综合征、儿童癌症更为普遍的疾病[3]。

引导式教育是匈牙利学者András Peto于上世纪30年代所创，理论一句是相信孩子自己的潜能，如何发现和运用潜能，让孩子在这个过程得到尊重和激励，而不是压制和阻止。就像是每个人都有不同的兴趣、爱好，并且有施行兴趣、爱好的欲望，这种欲望就是我们要引导出来的。该法目前广泛应用于小儿脑性瘫痪的临床及家庭康复治疗，是国际公认最有效的方法之一[4]。（1）起源发展：二战以后，匈牙利康复工作者对功能障碍患者的康复手段是由各种专业人员对运动、语言、智能障碍等分别进行康复治疗，Peto教授认为有很多不完善的地方，决心实践自己的引导式教育理论，进行引导式教育的研究。近年来，在中国残疾人联合会的推动下，引导式教育在脑瘫儿童训练中的得到了广泛应用。（2）基本原理：引导式教育通过教与学互动，由引导员和需要训练的儿童来完成。主张需要训练的儿童由固定的引导员在固定的训练环境中实现。引导员要全面负责儿童的社会沟通和社会交往缺陷；局限的重复的行为、兴趣和活动社交能力、感觉能力、运动能力、语言能力和自我照顾能力训练。（3）教育原则：以儿童需要为中心是Peto原则的核心。（4）适应病症：近年来，很多发达国家和一部分发展中国家都不同程度地采用了Peto法治疗小儿脑瘫。在儿童的自闭症谱系障碍方面得到了广泛的应用。虽然病变的性质和神经系统受损情况不同，但上述患儿的学习都会受到环境的影响，因此，应用引导式教育疗法进行训练同样有效。由于病因和学习需要不同，应根据个体需要，在课程设计、教学方法、诱导学习方法和环境设施方面作相应的调整。此外，引导式教育疗法亦可用于正常儿童的早期教育，因为引导式教育法是以正常小儿神经发育学和教育学为基础发展起来的，因此对早期开发正常因幼儿的语言、运动、交流、理解和感知等智力水平亦具有很高的指导和实用价值。（5）专业比较：20世纪中期，各种小儿脑瘫的康复治疗法相继兴起，其中以Bobath法、Vojta法和引导式教育方法最为有名。引导式教育法与同时代的其他方法不同，实际上是一种综合性教育措施，集康复治疗与教育于一体。引导式教育以教育为主要方法，达到康复的目的，符合目前大康复的潮流，在我国将会得到更广泛的应用。

孤独症行为量表（autism behavior checklist，ABC）是由Krug等于1978年编制，适用于18个月到35岁孤独症患者的筛查、辅助诊断。原作者使用的样本年龄从8个月～28岁。原作者表示，该量表的评定者信度为94%，重测信度为95%；当筛查界限分定为53分，诊疗分定为68分时其阳性负荷率为85%。我国与1989年引进 ABC，试用后发现该量表在不同年龄段，不同性别的使用方面无差异。我国学者研究显示，ABC与临床诊断的阳性率达80%，在我国多年的临床应用显示该量表的信度和效度均较好。ABC目前广泛用于孤独症病情的评估，治疗效果评估等方面，是最为常用的孤独症评估量表之一。杨晓玲等[5]运用该量表对孤独症儿童进行测试，结果表明当该量表总分≥31分作为孤独症筛查界限分，其信度、效度均为1；当总分≥62分时，对诊断和鉴别诊断有较好的阳性率。

听觉统合训练（auditory integration training，AIT）由法国耳鼻喉科医生盖·布拉德（Guy·Bernard）所创，通过让受训者聆听经过过滤和调配的音乐来达到矫正听觉系统对声音处理失调的现象，从而大脑听觉皮层重新组织，促进大脑皮层对所有频率的感知，减少对听觉信号的歪曲[6]。布拉德医生在做频点测试的时候，通过对儿童的表情来判断测试频点是否为过敏频点。如观察到听力过度敏锐的儿童测试时面部有痛苦表情，则可以认为该频点为该儿童的过敏频点，从而准确的判断使他（她）听力扭曲的过敏频点[7]。

近七年来[8-20]，国内外已经有大量研究表明AIT对孤独症儿童的治疗的有效性和可靠性。本次研究针对ASD儿童，通过AIT中的检测模块来检测ASD儿童的过敏频点，后续根据过敏频点进行针对性康复治疗。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取自2018年1～7月在我院与商丘市睢阳区脑瘫智障康复训练中心收治的孤独症谱系障碍的儿童40例，其中男20例，女20例，年龄24～144个月，平均（68±35）月。将其随机分为实验组20例和对照组20例。符合美国精神疾病诊断标准诊断和统计手册（第5版）（DSM-V）中自闭症孤独障碍诊断标准，排除中耳充血及发炎、发烧、耳聋、助听器者、癫痫及精神病者和脑电图异常者。两组儿童的年龄、性别比较无显著性差异（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 研究设备 本次研究由北京鑫泰盛世科技发展有限公司自主研发的听觉统合训练系统，该系统由检查模块和治疗模块两大模块组成。

1.2.2 研究方法 对照组儿童采用常规引导式教育训练和感觉统合训练。实验组儿童采用常规引导式教育训练、感觉统合训练和听觉统合训练系统（AIT），常规引导式教育训练与听觉统合训练（AIT）每天上下午配合治疗，如上午进行常规引导式教育训练，下午进行听觉统合训练，反之亦然。常规引导式教育包括从穿衣、上厕所、个人卫生、向向训练场移动、习作课题程序准备工作（浸泡手脚、按摩和肌肉拉展）、躺卧习作程序、手部习作程序、坐和站等习作程序、行走课题、交换场地、手工、引导式文体活动、游戏、听（讲）故事等。

AIT方法：本次研究方法采用法国耳鼻喉科医生盖·布拉德的听觉统合训练方法中的检测和治疗方法原理的基础上，扩展了检测和治疗的频段。（1）检查模块：检查模块由14个频点组成，分别是：100 Hz、250 Hz、500 Hz、750 Hz、1 000 Hz、1 500 Hz、2 000 Hz、3 000 Hz、4 000 Hz、6 000 Hz、8 000 Hz、10 000 Hz、12 000 Hz和16 000Hz。从100 Hz开始，到16 kHz为止，每天上午或下午按顺序检测频点，检测时间为半小时。全部检测完毕共计14 d，如有特殊情况中断3 d及以上，重新从100 Hz开始检测。操作医师仔细观察儿童在频点检测过程中的反应和表现，并作详细记录[8]。（2）治疗模块：治疗模块与检测模块的频点相对应，同样从100 Hz开始到16 kHz为止，共有14个频点。如检测模块的敏感频点为2 kHz，在治疗模块中选择2 kHz的治疗曲目。每天上午或下午治疗，每次半小时，20首曲目为1个疗程。症状严重患儿可拓展为40首曲目为1个疗程。不同频点脱敏治疗的时间间隔为1～2 d。操作医师及时记录儿童的反应情况，并及时与家长沟通。（3）阶段测评：由指导医生根据儿童实际表现情况，按照ABC量表的分类，详细记录检测准备前测评和中期阶段测评。（4）评估工具和方法：评估工具采用孤独症行为量表（ABC）评分。ABC量表分为感觉能力、交往能力、运动能力、语言能力、自我照顾能力五大部分，共计57个小项目。每个小项从0～4分，评分越高孤独症越严重。

1.3 统计学方法

采用SPSS19.0統计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，组间采用配对样本t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组ABC量表的在三个阶段（准备治疗或准备测试前、中期阶段和治疗结束后）比较结果发现，治疗前两组儿童年龄、ABC总分、语言能力和交往能力评分差异均无统计学意义（P>0.05）。治疗结束后，实验组儿童ABC总分[（37.05±5.69）分]、语言能力[（4.85±2.11）分]、交往能力[（5.50±2.23）分]评分明显低于对照组[（69.85±12.73）分、（14.60±4.65）分、（15.55±5.14）分]，差异均有统计学意义（P均<0.01）。见表2～4。

3 讨论

3.1 听觉统合训练

自从布拉德医生所创以来，在Annabel Stehli根据亲身经历所写《雨中起舞》著作发表后，在研究和治疗自闭症领域内引起广泛的关注，从可查的文献发现，在2003年华东师范大学的薛璟所写的国外自闭症早期教育矫治研究进展开始[21]，国内学者开始对自闭症儿童运用听觉统合训练来进行研究的文章才越来越多。近几年，听觉统合训练已经成为了自闭症儿童的治疗手段之一。

3.2 听觉的传导过程

当声音通过外耳、中耳，进入内耳后，耳蜗的外毛细胞把因为淋巴液的波动引起的振动放大，并传到内耳细胞，内耳细胞上的神经末梢受到刺激后发出神经脉冲，把收到的信息通过听觉神经传送到大脑的听觉中枢，听觉中枢最后完成对声音信息的识别、分析和感知。

3.3 ASD儿童对声音敏感过程及反应

当ASD儿童对某些频点为过敏状态时，过敏频点所处的高波峰会引起听觉信号的总体变形，当听觉信号到达儿童的听觉中枢的时候，听觉中枢对于声音的识别、分析和感知已经出现扭曲，从而儿童对正常外界听觉信号的感知为扭曲和不正常状态。ASD儿童对敏感频率的音乐会表现出痛苦的表情如：捂耳朵、躲避、用衣服把头包住等表现。

3.4 AIT在改善语言能力和社交能力方面效果可靠

我院自2013年以来，通过听觉统合训练系统的检测模块测试ASD儿童的过敏频点，并采取相应的频点脱敏治疗以来，相当多的儿童正常步入幼儿园和小学。特别是通过AIT训练发现儿童在语言能力和交往能力方面明显改善。这也与王四美等[22]，张月恒等[23]研究结果一致。钱沁芳等[8]临床工作者也对AIT在孤独症儿童语言表达、社会交往能力方面有改善效果做出相关研究。Bryson等[24]对执行语言任务的患儿进行磁共振检查，结果表明患儿右侧额叶活跃度明显高于正常儿童，表明孤独症患儿的语言优势位于右侧额叶，早期对孤独症儿童的右脑进行语言开发，能明显改善语言交流能力。主要原因为：（1）对外界敏感声音的接受度增强，矫正了外界声音中敏感频点对儿童听觉系统的失调状态；（2）儿童接受外界声音由歪曲变为正常或接近正常，从而儿童可以采集到正常的声音或音乐，从而刺激正常的发音，进而语音能力恢复正常或接近正常；（3）儿童在接受正常、非扭曲的声音感知的情况下，可以接受周围环境的声音和音乐，不再躲避或拒绝外界声音和音乐，从而能够从容的和周围环境的人进行互动的过程，进而交往能力增强。（4）采用的听觉统合训练系统中有两大模块，检查模块尤为重要，通过对每个个体的听觉统合训练的检查，可以准确的判断出儿童的过敏频点，为下一步治疗模块的执行打下基础；（5）听觉统合训练和感觉统合训练密切配合，听觉统合训练和感觉统合训练常规分为上午和下午轮流交替进行。两项训练效果互相增强。

3.5 后续研究

尽管我院与商丘市睢阳区脑瘫智障康复训练中心在自闭症谱系障碍儿童的治疗中取得了不错的疗效，同时也发现：（1）在检查模块阶段，需要有经验的积累，才能准确判断儿童的过敏频点；（2）在检查和治疗模块执行中，有的儿童会出现过短期的一过性的不良反应，如兴奋、晚上睡觉时间晚等。这些一过性应激反应在治疗过程期间将会逐渐减少或消失。这需要提前和家长沟通，获得家长的配合；（3）在治疗模块阶段，部分儿童因为需要治疗的过敏频点相对较多，导致总的治疗时间较长，有的儿童治疗需要1～2年。（4）引导式教育和听觉统合训练进行均有效的结合，使得儿童的自我照顾能力加强，需要进一步的研究。

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（收稿日期：2018-07-18）