早期目标导向液体复苏对重症急性胰腺炎疗效分析

王长亮　　王春丹　　苏伟

[摘要] 目的 评价早期目标导向液体复苏治疗对重症胰腺炎患者预后的影响。 方法 将2016年10月～2018年2月我院重症监护病房（ICU）收治的重症急性胰腺炎患者72例随机分为两组：实验组采用早期目标导向液体复苏治疗，对照组采用重症急性胰腺炎常规液体治疗72 h，比较两组患者生命体征、血流动力学参数和实验室检查等。结果 实验组和对照组患者72 h复苏液体总量分别为（14500±930）mL、（12400±825）mL，两组比较差异有统计学意义（P<0.01）；治疗后实验组腹内压与对照组比较，差异无统计学意义（P>0.05）；实验组的APACHEⅡ评分低于对照组（P<0.05）；实验组血乳酸、白介素6（IL-6）、C-反應蛋白均低于对照组（P<0.05）；实验组患者ICU住院日、需要手术减压率均低于对照组（P<0.05）。但两组患者ICU病死率、28 d生存率无明显差异。 结论 对重症急性胰腺炎患者进行早期目标导向液体复苏治疗能达到较好的液体复苏效果，改善患者的循环状态、减轻炎症反应，降低腹腔内高压发生率。

[关键词] 目标导向；液体复苏；重症胰腺炎；预后

[中图分类号] R657.5+1 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）32-0088-04

Effect of early goal-directed fluid resuscitation on severe acute pancreatitis

WANG Changliang1 WANG Chundan2 SU Wei1

1.Department of Intensive Care Unit，Sir Run Run Shaw Hospital Affiliated to Zhejiang University，Hangzhou 310000，China； 2.Department of Pathology，the First Affiliated Hospital of Zhejiang Chinese Medicine University，Hangzhou 310000，China

[Abstract] Objective To evaluate the effect of early goal-directed fluid resuscitation on the prognosis of patients with severe pancreatitis. Methods 72 patients with severe acute pancreatitis who were admitted in our intensive care unit（ICU） from October 2016 to February 2018 were randomly divided into two groups. The experimental group was treated with early goal-directed liquid resuscitation， and the control group was treated with severe acute pancreatitis conventional liquid for 72 hours. The vital signs， hemodynamic parameters and laboratory examinations were compared between the two groups. Results The total amount of resuscitation fluid in the experimental group and the control group was（14500±930）mL and（12400±825）mL， respectively. There was a significant difference between the two groups（P<0.01）. There was no significant difference in intra-abdominal pressure between the experimental group and the control group after treatment（P>0.05）. The APACHEII score was lower in the experimental group than that in the control group（P<0.05）. The blood lactate， interleukin-6（IL-6） and C-reactive protein in the experimental group were lower than those in the control group（P<0.05）.The ICU stay and the need for surgical decompression rate were lower in the experimental group than that in the control group（P<0.05）. However， there was no significant difference in ICU mortality rate and 28-day survival rate between the two groups. Conclusion Early goal-directed fluid resuscitation in patients with severe acute pancreatitis patients can achieve better fluid resuscitation， improve the patient's circulation status， reduce inflammation， and reduce the incidence of intra-abdominal hypertension.

[Key words] Goal-oriented； Fluid resuscitation； Severe pancreatitis； Prognosis

由于急性胰腺炎的临床病程与预后差异极大，且治疗的关键在于早期确定诊断与发现局部和全身性的并发症，临床医师可以通过实验室检查与多种影像学检查（如腹部超声、计算机断层扫描、磁振造影、内视镜超声、内视镜逆行性胆胰管造影术等）来确定急性胰腺炎的诊断与其致病原因[1，2]。在治疗上，是否使用昂贵的预防性抗生素与侵入性处置，因患者本身可能有其他共存疾病，在判断与处置上，不同医师与不同医院也就会有不同的做法[3]。将2016年10月到2018年2月我院重症监护病房（ICU）收治的重症急性胰腺炎患者72例设为研究对象，进行不同方法治疗，效果明显，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

将2016年10月～2018年2月我院重症监护病房（ICU）收治的重症急性胰腺炎患者为研究对象，纳入标准：临床症状和辅助检查符合2014年中华医学会外科学分会胰腺外科学组的急性胰腺炎诊治指南2014版规定；发病<72 h。排除标准：不宜快速补液治疗患者；病因不明；依从性低。72例患者随机分为两组：实验组（n=36）中男21例，女15例，年龄36～72岁，平均（48.2±7.5）岁；对照组（n=36）中男22例，女14例，年龄37～70岁，平均（47.9±8.2）岁，两组患者在年龄、性别及病情上无明显差异（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

实验组采用早期目标导向液体复苏治疗，复苏液体为晶体液：胶体液=2：1（根据需要给予浓缩红细胞、血浆及白蛋白），复苏液体容量大约为500～1000 mL。维持有效循环血量稳定，但应注意输液量是否在避免引起心肾功能出现大范围波动数值以下，密切观察患者的血压和尿量变化，对照组在采用重症急性胰腺炎常规液体快速治疗72 h外，保证血压稳定在患者可承受范围内。两组均采用综合措施治疗。

1.3观察指标

比较两组患者生命体征和实验室检查等。主要包括治疗24 h、48 h和72 h后的液体复苏量，两组患者治疗前后腹内压比较，APACHEⅡ评分、血乳酸、白介素6（IL-6）和C-反应蛋白等实验指标。事先需抽取患者血液10 mL，指标测量方法如下：腹内压：将患者平卧，在无菌操作下进行，经尿道膀胱插入Forley尿管，排空膀胱后，将50～100 mL无菌等渗盐水经尿管注入膀胱内，夹住尿管，连接尿管与尿袋，在尿管与引流袋之间连接“T”型管或三通接头，接压力计进行测定或用导尿管直接血压计测定，医学教育网搜集整理以耻骨联合处为调零点，通过连续动态测定。APACHEⅡ评分：根据APACHEⅡ评分表。血乳酸：分光光度法检测。白介素6（IL-6）：使用乔羽生物白介素6检测试剂盒。C-反应蛋白：速率散射比浊法（美国Siemens Healthcare Diagnoslica公司BN-Ⅱ特定蛋白仪）。

1.4 统计学方法

采用SPSS11.5统计学软件进行数据处理，计量资料以（x±s）表示，两组间比较采用t检验；多组间比较采用单因素方差分析；计数资料以率（%）表示，组间率的比较采用 χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组患者液体复苏量比较

实验组和对照组患者72 h复苏液体总量分别为（14500±930）mL、（12400±825）mL，两组比较差异有统计学意义（P<0.01）。

2.2两组患者治疗前后腹内压比较

治疗后实验组腹内压与对照组比较差异无统计学意义（P>0.05）。

2.3两组患者实验指标比较

实验组的APACHEⅡ评分低于对照组（P<0.05）；实验组血乳酸、IL-6、C-反应蛋白较对照组低（P<0.05）；实验组患者ICU住院日、需要手术减压率均低于对照组（P<0.05）。但两组患者ICU病死率、28 d生存率无明显差异（P>0.05）。见表3、4。

3讨论

胰腺炎分为急性胰腺炎与慢性胰腺炎两大类[4，5]。重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）是指胰腺的急性发炎反应所引起的疾病，除了胰腺实质本身的破坏，常同时侵犯胰腺附近的组织甚至远处的其他器官系统，造成不等程度的伤害，临床的表现非常的多变，从自限性的轻微腹痛，到严重的紧急致命性器官衰竭均可以是急性胰腺炎的临床表现[6，7]。大多数罹患急性胰腺炎再复发的患者，整体约有2%左右的患者会死亡[8]。约有20%会发展为器官衰竭的并发症、引发感染、休克、血清离子紊乱、腹膜炎等危及生命的重症，导致患者住在加护病房的时间延长，甚至需要以手术的方式作为治疗手段，且其死亡率可能达到20%～30%[9，10]。辨识高危险患者提早再入院的第一步是改善医疗照护的质量及减少不必要的医疗资源浪费[11]。但近些年来急性胰腺炎再入院的比率愈来愈高，说明急性胰腺炎目前没有很好的治疗手段，急性胰腺炎的治疗效果不佳，同样说明临床医师在作疾病治疗评估的能力可能是不够的[12，13]。目前已经有许多文献证实临床预测规则的建立有助于许多疾病的诊断，且可针对危险因子作预防的措施，以减少患者提早再入院的情形发生的几率[14，15]。急性胰腺炎合并急性肾衰竭时除需积极治疗原发病变、控制水的摄人量和纠正电解质紊乱外，还应考虑腹膜透析或血液透析。Gordon报道6例胰腺炎合并肾衰竭的患者中有3例死亡，另3例分別用血液透析或腹膜透析治疗获得治愈。急性胰腺炎一旦出现急性肾衰竭，预后较差，因此应在整个病程中仔细观察液体输入量及尿量，特别对重症患者应记录每小时尿量，一旦出现少尿且可排除肾前性因素所致，即应按急性肾衰竭治疗。

重症急性胰腺炎（SAP）患者发病早期以 SIRS 及血流动力学不稳定为主要表现，易诱发 MODS，MODS 是造成 SAP 的死亡重要危险因素，约 50%的死亡发生在此时，在该期过度的全身炎症反应和毛细血管渗漏综合征使积极而适当的液体治疗成为早期 SAP 患者治疗的核心[16，17]。由于个体差异性，关于对 SAP 患者液体复苏的时机选择、复苏液体种类、液体量及速度等是近年临床医生主要关注的问题[18，19]。及时和合理的早期液体复苏也将能够对血流动力学起到稳定作用，同时还能对处于炎症状态胰腺的微循环起到改善作用，减少重症胰腺炎引发休克的几率，为后续治疗急性胰腺炎奠定基础，同时降低死亡率。在早期体液复苏时，既要避免复苏不足导致循环障碍不能纠正，又要特别注意避免因液体量负荷过大诱发心肺功能不全[20，21]。本研究中实验组采用早期目标导向液体复苏治疗，对照组采用重症急性胰腺炎常规液体治疗72 h，比较两组患者生命体征、血流动力学参数和实验室检查等。通过研究结果表明，实验组和对照组患者72 h复苏液体总量分别为（14500±930）mL、（12400±825）mL，两组比较差异有统计学意义；治疗后实验组腹内压与对照组比较差异无统计学意义（P>0.05）；实验组的APACHEⅡ评分低于对照组（P<0.05）；实验组血乳酸、IL-6、C-反应蛋白均低于对照组（P<0.05）；实验组患者ICU住院日、需要手术减压率均低于对照组（P<0.05）。但两组患者ICU病死率、28 d生存率无明显差异。

综上所述，对重症急性胰腺炎患者进行早期目标导向液体复苏治疗能达到较好的液体复苏效果，改善患者的循环状态、减轻炎症反应，降低腹腔内高压发生率。

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（收稿日期：2018-05-03）