超声医生规范化培训的探索与实践

李尚安　　赵巧玲　　阮骊韬　　魏炜　　薛珊珊　　张艳利

[摘要] 本文通过多种形式、多种途径进行临床带教，不断完善临床培训方案，提高了超声科医师规范化培训质量，对开展超声规范化培训具有一定的借鉴作用。

[关键词] 超声医生；规范化培训；规培方案；教学方法

[中图分类号] R-4；G726 [文献标识码] C [文章编号] 1673-9701（2018）32-0136-04

Exploration and practice of standardized training for ultrasound doctors

LI Shang'an1 ZHAO Qiaoling1 RUAN Litao1 WEI Wei1 XUE Shanshan1 ZHANG Yanli2

1.Department of Ultrasound Imaging，the First Affiliated Hospital of Xi'an Jiaotong University， Xi'an 710061， China； 2.Operating Room， Xijing Hospital， Air Force Medical University， Xi'an 710032， China

[Abstract] This paper conducts clinical teaching through various forms and ways， continuously improves clinical training programs， improves the quality of standardized training for ultrasound doctors， and has certain reference for the development of ultrasound standardized training.

[Key words] Ultrasound doctor； Standardized training； Regulation program； Teaching method

一名合格、优秀医生的培养需经过医学院的系统教育、毕业后的医学教育和医学继续教育等阶段，住院医师规范化培训（简称规培教育）是医学生毕业后教育的重要环节，是医学生成长为合格、优秀临床医生的必经阶段，对于培训临床医师各方面技能，提高医疗质量极为重要[1，2]。我院为国家住院医师规范化培训基地，超声影像科承担着住院医师规范化培训医生（简称规培生）的轮转带教工作，如何在有效的时间内提高其临床思维能力、专业技术水平和科研能力，是一个值得深入探讨的问题。本人从事超声影像教学工作多年，深刻的体会到超声影像科住院医师的规范化培养有其一定的特殊性。下面结合近3年来的带教经验，对超声医学如何做好规培教育谈谈个人体会。

1 规培教育对增强专业能力的作用

规培教育中，带教老师的水平、意识和责任心对培训质量起着至关重要的作用[3，4]。如CBL和PBL教学过程中，虽然学生为主体，但教师的作用更为重要[5]。为保证规培质量，科里带教教师均经过国家级师资培训班学习，进一步提高了对住培工作的认识。通过给规培学生讲课及在实践中指导其上机操作、修改诊断报告、分析病例等，深刻认识到规培教育对规培生超声基本知识的学习、强化临床操作技能，以及临床诊断思维能力的正确培养意义重大。由于规培生在校学习期间，超声医学理论课和实习课次数有限，因此，科室在制定规培生的培训计划时，做到培训内容和要求明确，包括超声仪器的使用和调节、常见病和多发病的诊断标准、规范书写超声诊断报告及出科考试。为确保每个规培生临床医学水平都能有所提高，采用理论知识和实践操作相结合，运用多种教学方法，在前期让规培生熟知理论知识，在后期可以真正将理论知识运用于具体临床实践操作中。

1.1 多途径、多种方法运用

1.1.1 LBL教学方法的运用 我们对规培一年级学生，进行以授课为基础的学习（lecture-based learning，LBL）。LBL教学方法即以教师为主导的传统医学教育模式，是教师为学生传授理论知识为基础的教学法，教师运用自己所积累的知识，结合多年的教学经验和丰富的临床实践经验进行临床教学工作，有利于学生对关键知识点的理解和掌握，进一步强化了学生的记忆[6]。传统的超声医学归属于医学影像专业，理论授课和见习实习时间、课次比较少，但是授课内容繁多，因此规培生在医学院校超声医学专业所学到的知识面比较窄，其深度比较浅，我们结合超声影像专业教学、工作特点和性质，LBL教学工作由经验丰富的教师每周四晚运用多媒体进行理论授课，这是对超声医学医学院校教学的补充，而不是简单的重復。如讲到肾囊肿时，对单纯性囊肿、多发囊肿和多囊肾进行复习和鉴别诊断后，增加了髓质海绵肾、肾囊性发育异常、获得性肾囊肿等知识，讲授复杂性肾囊肿时，扩展了肾脏超声造影和肾脏穿刺活检的相关知识点。其优点是条理清晰、框架明确、系统完整、知识面广、信息量大，加之大量的图片、动画、声音等，能充分调动规培生的学习积极性，有利于其系统地、全面地掌握知识。第1次课为超声基本知识的学习和如何规范书写超声报告，一般在入科两周内进行；以后教师进行腹部器官、浅表器官、周围血管、心脏、妇产科常见病的解剖、生理学病理学、超声检查方法、超声诊断要点及鉴别诊断的理论课教学。教师还结合国内外超声发展动态，及时讲授超声新技术（如超声弹性成像技术、超声造影技术、超声穿刺介入技术、超声引导下射频消融技术等）及最新指南（如乳腺BI-RADS分级）等，让规培生及时学习到新知识。课后利用长安超声论坛微信（三个微信群共1200多位超声同仁）平台发布超声相关病例，供规培生强化专业知识，相互讨论、学习，夯实基本功，到目前为止我们通过该微信平台定期发布长安超声论坛病例讨论53期，这53期病例均为临床工作中的真实、疑难、少见、完整的病例，供大家学习、交流，受到群内同行一致好评。平时群内同行随时发布临床实际工作中遇到的热点、难点问题、图片、视频等信息，大家随时发布自己的观点，相互讨论、共同学习，每个人根据自己实际情况利用自己空闲时间进行学习。

LBL教学方法可以满足规培生们大班学习，解决教学资源稀少的问题，节约时间，规培生学到了系统的、连贯的、全面的理论知识，加上多媒体教学、网络教学的应用，激发了规培生的学习兴趣[7]，为今后的应试（如规培生结业考试、执业医师考试、职称考试、CDFI大型医用设备考试等）打下良好的基础，但这种灌输式的教学方法不利于发挥学生积极性、创造性，无法培养学生的动手能力，这也是超声影像专业必须改进的方面。

1.1.2 体验式教学方法的运用 体验式教学方法最早开始于20世纪的英国，是以学生为主体，在教学中让学生亲身参与，亲身进行感知、体验和感悟，进而获得知识、态度和技能的学习方法[8]。体验式教学的教学方法不但调动了学生的积极性、创造性，将传统的灌输式学习方法变为学生主动学习，而且有利于学生将理论知识转化為临床实践，理论知识联系实践、指导实践，实践促进理论知识的学习，从而积极主动的去分析和解决临床工作中的各种问题[9]。超声诊断工作不同于其他学科，有着操作性很强的特点，要求操作方法正确、全面以避免漏诊。国外医学教育特别注重对临床医师进行超声知识和操作技巧的培训[10]。在临床工作中，我们采用一对一辅导，教师讲解床旁带教流程及注意事项。教师首先现场讲解超声诊断仪的正确使用与保养方法，然后亲自操作示范超声探头的选择、操作手法、注意事项等基础知识。如灰阶超声图像增益、焦点、深度、频率等，彩色多普勒增益、角度、取样门大小、速度标尺等。学生掌握以上知识后用教学专用彩色多普勒超声诊断仪先进行学生之间相互操作以增加学生的动手操作机会，为今后进入临床工作打下良好的基础，带教老师进行现场指导，使学生正确掌握操作方法即正常组织标准超声切面的获取方法，认识正常的、标准的超声图像，经过反复练习达到熟练操作。如进行心脏扫查胸骨左缘左心室长轴断面，探头置于胸骨左缘三、四肋间，声束指向患者的后背方向，探测平面基本上与右胸锁关节与左乳头连线平行，或平行于右肩与左腰部连线，获得右室前壁、右心室腔、室间隔、左心室腔、主动脉根及主动脉瓣、左心房、二尖瓣、左室后壁等结构图像，然后进行相关参数的测量，检查完成后全面分析，得出相关结论，完成超声报告书写，课后还要及时随访，不断总结、积累。之后再进行临床上机对患者进行实际操作。在对患者进行检查时，学生先核对患者信息，协助患者按检查要求摆好体位，开始询问病史，边检查边询问，由教师负责监督，带教过程中对于物理伪像、学生常漏诊疏忽的地方，给学生进行梳理，有时教师手把手的教学生如何获得清晰、标准的超声切面，及时发现和纠正不当的操作，同时讲解正常声像图表现及常见病超声图像诊断特点等，着重对临床诊断思路进行培养，最后对学生进行引导式提问。经过学习，学生掌握了超声检查的基本知识、基本操作方法和常见病、多发病超声诊断思路，培养了学生独立解决问题的能力。

通过体验式教学我们发现该教学方法积极调动了规培生们的积极性，将LBL教学法的被动学习变为主动学习，将理论知识运用于临床实践工作中。在规培生相互操作中将医生与患者角色互换，促进规培生换位思考，充分体验患者的感受（如排队等待、憋气、憋尿、空腹、探头按压患者的疼痛感及患者的隐私等），培养他们在工作中与患者的感情，加深他们对医学伦理学、人文关怀等方面知识的学习与理解。在实际临床操作中教师带教，医疗质量得到保障，但作为高校的附属医院，平时承担着大量的医疗工作，实施带教工作会影响工作量，有的患者拒绝年轻医生为其检查，有的患者拒绝多人参观学习，还有的患者拒绝异性医生为其检查，有的还会因为沟通不到位出现争执等问题是我们在带教工作中需要注意的。我们在日常临床工作中要医疗、带教工作同时兼顾，不但要服务好每一位患者，还要培养好每一位学生。

1.1.3 CBL教学方法的运用 CBL教学方法是以案例为基础的教学方法（case-based learning，，CBL）[11，12]，是LBL教学方法的补充。在超声诊断临床教学工作中，教师根据规培生教学大纲要求，紧扣教学内容，针对课程中的重点、难点合理设计与教学目标相一致的临床案例并提出相关问题，然后将设计好的病案和问题进行讲解并布置给各小组，学生获得该病例的全部资料，各小组根据病案和问题利用业余时间查阅相关资料，认真分析所提供大家的问题，大家相互讨论，必要时请教带教老师，经过数次的分析、讨论，整理出与该病例相关的解剖学、生理学、病理学、临床医学等问题，然后聚焦关键问题，学生认真查阅各种资料，反复讨论，完成汇报材料，最后进行汇报与答辩。鼓励学生认真思考，大胆提出问题，分析问题，培养学生的推理能力及独立解决临床实践中遇到的各种问题的能力。Rehan R[13]等研究CBL教学法激发了学生的自主学习能力，而学生解决问题的能力是通过自主学习发展的。我们科对规培一年以后的学生，教师每周一晚进行随访病例分析，不断总结经验，加深规培生对常见病诊断的提高和少见病的认识，进一步提高解决问题的能力，同时穿插超声新技术专题讲座，使其掌握超声发展趋向。

CBL教学法需要学生具备一定的医学专业知识，学生根据自己所学的知识通过书籍、网络等方法查找资料，讨论分析、解决相关问题，培养了学生各方面的综合能力，但是需要学生花费大量时间去钻研某方面知识，不利于系统化的学习，知识点比较零散，在一定程度上加重了学生的学习负担[14]。

1.1.4 PBL教学方法的运用 以问题为导向的教学方法（problem-based learning，PBL）[15，16]，是近几年比较热门的教学法，在世界各国的医学教育中广泛应用[17]，其核心是以问题为基础、以学生为主体、以教师为导向的讨论式教学方法，围绕问题，以塑造学生独立思考问题的能力，培养学生各方面的创新能力、相互协作能力、有效运用知识解决实际问题的能力[18]。

PBL教学法和CBL教学法比较[19]，PBL教学法是以问题为出发点，而CBL教学法是在学生掌握基础医学知识的情况下，老师首先对病例进行介绍，学生再查阅相关资料、讨论，然后对病例进行分析，是以“学生为主体”的主动学习，与传统的以老师为主导、学生为被动接受的“灌输式”LBL教学法完全不同。PBL教学法是将学习任务以问题的形式融入到现实的、学生感兴趣的真实案例中，激发学生探索问题的本质，培养学生自主学习，相互协作的能力，最终解决问题，在案例中学习，在学习中成长。我们科每周一晚教师将相关问题布置给规培生，学生利用业余时间进行一周准备并做成PPT汇报，教师进行点评、梳理，提高了规培生处理实际问题的能力。

在临床工作中我们根据规培生学制和讨论问题内容深度将PBL教学组分为规培一年级组（即初级组）、二年级组（中级组）、三级组（高级组）三个水平。一年级组采用的病例为标准病例，即教师根据教学大纲共同讨论制定而成，学生讨论后提出问题，通过自学、去图书馆、上网查找等学习方法找出答案，并且完成书面报告，然后再次进行讨论，如此反复最终达到对该病例的完整讨论和分析。二、三年级组逐渐过渡到临床真实病例，学习方法同一年级组，经过学习后达到学习目标。对高年资学员采用独立上机、教师审核的方法培养其临床分析问题、解决问题的能力，对疑难病例教师启发学生做出诊断，并及时指导、修改学生的诊断报告，使其能够规范、准确书写，增强法律知识教育，提高自己的风险能力。通过学习和实践，学生能够熟练地对常见病进行超声检查，对部分疑难病例进行鉴别诊断。

PBL教学方法将传统的被动学习变为主动学习，充分调动了学生的积极性，培养了学生自学能力、动手操作能力，但是这种教学方法同CBL教学方法有同样的弊端，如花费时间长等，都需要学生具备独立自学能力，在实际教学中我们发现由于平时医疗工作任务繁重，有的学生独立性差、教学监管不严等多方面因素，老师布置的学习任务完成质量不高，甚至没有完成，对教学质量有一定的影响。

1.2 考核规范化

临床考核是规培生素质培养的一项重要的考核方式，在其素质的培养中发挥巨大的作用[20，21]。为确保培养质量，在对规培生进行培养的过程中，进行了规范考核，考核内容包括基础理论知识考核和临床实际操作考核。考核形式包括入科摸底考核、日常考核、转科考核、中期考核以及出站考核。不但有助于对其操作、诊断水平、超声报告规范书写能力的提高，还对检验其专业基础知识的掌握以及对知识面的拓宽均有促进作用。如我院2018年3～4月份专门成立考核小组（考核小组成员均经过严格培训）对规培生进行中期考核，包括现场答卷、现场操作、现场书写超声诊断报告，考试结束后半小时内出成绩并将试卷封存。超声科2015级10人中1人优秀、2016级9人中1人优秀，其余均合格；2017级4人均合格。

2 规培教育对提升科研能力的作用

规培教育除了对规培生进行专业技能方面的培训、指导外，对其临床科研能力的培训也是非常有用的。规培生经过3年系统学习培训，其科研能力要高于进修生，接近临床硕士研究生培养目标。我们通过一对一的辅导，运用了LBL、体验式、CBL和PBL教学模式[22]，使带教方式更加多元化，各种教学方法相互补充，以弥补单一教学方法的不足之处，提高了学生学习积极性、主动性，扩大了知识面。通过定期阶段考核发现所带规培生的问题，及时提出解决方案和制定个体化补救措施，保证了教学质量。同时科室采取有效方法培养规培生的科研能力，如每周一晚上教师对感兴趣的中文、英文文章进行剖析，分析文章的结构、方法、结果、讨论等的优点和存在的不足，与学生一起讨论，帮助学生提升论文写作水平和培養科研思维方法；同时鼓励学生利用业余时间进行相关资料查找，对感兴趣的病例做成幻灯片不定期进行科内汇报，教师进行修改、点评，共同讨论，共同提高；鼓励学生参加相关学术会议和院内及相关科室授课学习，不断更新知识、扩大知识面。教师还指导学生对相关病例进行收集、随访、整理等，对其进行科研基本方法的训练。通过上述方法，学生的科研能力得到了明显提升，有的学生参与到教师课题的申请、研究中，有的还进行论文写作并有发表。

总之，我们通过多种形式、多种途径进行超声临床带教，各种教学方法相互补充，因材施教，整合基础知识与临床知识[23]、超声影像科与各临床科室的密切合作、理论知识与实践操作的融合及各种教学方法的整合，充分利用互联网大数据时代带给我们的优势，整合超声医学教材，与国际医学教育接轨，学习国内外先进教学理念和方法，将教学与国际接轨，不断完善临床培训方案，对提高规培生的综合水平起到了积极作用。今后还要不断探索新的教学方法，如翻转课堂[24]教学模式的尝试，严格标准细节管理，加强职业道德教育及人文关怀，为临床培养合格、优秀的医生。

[参考文献]

[1] 刘华武，李芳，莫尔，等. 加快"规培生"培养步伐提高临床医师水平的重要性[J]. 中国培训，2015，（14）：131.

[2] 李荣，黄利辉，陈慧玲，等. 某大学附属医院住院医师规范化培训培养年限的现状研究[J].中国现代医学杂志，2018，28（5）：126-128.

[3] 王梅，李玉霞，李静，等. PDCA 理论应用于住院医师规范化培训质量管理的可行性探索[J]. 重庆医学，2016， 45（15）：150-152.

[4] 胡莹，杨传华，曹斌，等. 关于中医住院医师规范化培训中临床思维培养的思考[J]. 中国医学教育技术，2017， 31（1）：88-90.

[5] Boelens R，De Wever B，Rosseel Y，et al. What are the most important tasks of tutors during the tutorials in hybrid problem-based learning curricula？[J]. BMC Med Educ，2015，（15）：84.

[6] 陈云茹，刘小静，张曦，等. LBL结合CBL在规培生感染病学临床带教中的应用探讨[J]. 教育教学论坛，2017，（45）：189-190.

[7] 董莹. 案例教学法在医学影像学临床教学中的运用探究[J]. 中国继续医学教育，2018，10（8）：17-18.

[8] 李艳，章新琼. 体验式教学在基础护理学课程教学中的应用及效果评价[J]. 中国现代医学杂志，2018，28（14）：60-64.

[9] 刘洋，何川，江威，等. 临床医学检验专业实践教学模式的问题与探讨[J]. 中国现代医生，2018，56（5）：128-130.

[10] Cortez EJ，Boulger CT，Eastin T，et al. The ultrasound challenge 2.0：Introducing inter institutional competition in medical student ultrasound education[J]. J Ultrasound Med，2014，12：2193-2196.

[11] 吴优，杨健威. 中医住院医师规范化培训医生心电诊断学带教心得[J]. 广西中医药大学学报，2017，20（1）：90-92.

[12] 田春艳，浦健. CBL（Case Based Learning）教学方法在医学临床教学中的应用体会[J]. 齐齐哈尔医学院学报，2016，37（27）：3454-3456.

[13] Rehan R，Ahmed K，Khan H. A way forward for teaching and learning of physiology：Students perception of the effectiveness of teaching methodologies[J]. Pak J Me Sci，2016，32（6）：1468-1473.

[14] 朱璨，李堯锋，陈代勇，等. 多种教学方法在生理学教学中的整合应用[J].中国中医药现代远程教育，2018， 16（15）：9-11.

[15] 焦虹，肖兴军，朱雨岚. PBL教学法在神经内科住院医师规范化培训教学中的应用探讨[J]. 卫生职业教育，2017，35（17）：144-145.

[16] 杨锦茹，艾红，魏炜. PBL教学法在超声诊断学教学中的应用初探[J]. 中国现代医生，2015，53（19）：117-119， 156.

[17] AlHaqwi AI. Learning outcomes and tutoring in problem based-learning：How do undergraduate medical students perceive them？[J]. International Journal of Health Sciences， 2014，8（2）：125-132.

[18] Shankar PR，Nandy A. Student feedback on problem-based learning processes[J]. Australas Med，2014，7（11）：522-529.

[19] 曾静波，庄晓明，孙懿. PBL结合CBL教学法提高住院医师临床能力[J].中国高等医学教育，2014，28（4）：101-102，131.

[20] 郑雅，朱杨威，徐天士，等. 浙江省住院医师规范化培训师资队伍管理体系建设的思考[J]. 中国高等医学教育，2015，（6）：17-18.

[21] 石景芬，李学霞. 住院医师规范化培训质量控制评估指标体系的构架与应用[J]. 中国医药导报，2017，14（22）：129-132.

[22] 王波，许超，范秋平，等. LBL-PBL-CBL-LBL与LBL-CBL教学模式在关节外科见习教学中的对比研究[J]. 中国现代医生，2017，55（22）：124-128.

[23] 刘艳君，李响，康姝，等. 临床医学本科生超声教学改革与思考[J]. 中国高等医学教育，2016，3：38-39.

[24] 容梅，彭雪红. 翻转课堂的历史、现状及实践策略探析[J].中国电化教育，2015，（7）：108-115.

（收稿日期：2018-08-20）