Solitaire AB支架机械取栓治疗颅内静脉窦血栓形成的护理体会

张俊芳

[摘要] 目的 总结颅内静脉窦血栓形成Solitaire AB 支架机械取栓治疗的效果及护理要点。 方法 应用 Solitaire AB 支架对9例颅内静脉窦血栓形成患者进行机械取栓治疗，术前积极降颅压、抗凝治疗，术后加强基础护理，严密观察病情，做好抗凝治疗的控制和管理，预防再栓塞等并发症，早期进行康复训练。 结果 9例患者中7例闭塞静脉窦完全开通，症状明显减轻，顺利出院。2例造影显示静脉窦未完全再通，但术后症状有所改善。 结论 快速有效地完善术前准备，密切观察病情，尤其是颅内压和意识的变化，术后做好抗凝治疗的控制和管理，以及早期康复训练是 Solitaire AB 支架机械取栓治疗颅内静脉窦血栓形成的护理重点。

[关键词] 静脉窦血栓形成；Solitaire AB 支架；机械取栓；神经内科护理

[中图分类号] R473.7 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）32-0156-03

Nursing experience of mechanical thrombectomy with Solitaire AB stent in the treatment of intracranial venous sinus thrombosis

ZHANG Junfang

Second Department of Neurology， Zibo Central Hospital in Shandong Province， Zibo 255000，China

[Abstract] Objective To summarize the effect and nursing points of mechanical thrombectomy with Solitaire AB stent in intracranial venous sinus thrombosis. Methods 9 patients with intracranial venous sinus thrombosis were treated with Solitaire AB stent for mechanical thrombectomy and anticoagulant therapy. Before operation， positive intracranial pressure reduction and anticoagulant therapy were performed. The basic nursing was strengthened after surgery. The condition was closely observed and the anticoagulant therapy was controlled and managed well. The complications such as re-embolicization were prevented. And early rehabilitation training was taken. Results Of the 9 patients， 7 paients occlusion venous sinus were completely opened， and the symptoms were significantly relieved. And the patient was discharged smoothly. The angiography of two patients showed that the venous sinus was not completely recanalized， but the postoperative symptoms improved. Conclusion To quickly and effectively improve preoperative preparation， closely observe the condition， especially the changes of intracranial pressure and consciousness， control and management of anticoagulant therapy after operation， and early rehabilitation training are the nursing focus of solitaire AB stent mechanical thrombectomy for intracranial vein sinus thrombosis.

[Key words] Venous sinus thrombosis； Solitaire AB stent； Mechanical thrombectomy； Neurology nursing

顱内静脉窦血栓形成（cerebral venous sinus thrombosis，CVST）是一种发病率较低[3～4/（100万·年）]但病死率较高（10%～20%）的脑血管疾病。其发病诱因复杂，主要有感染、血管损伤、血液高凝状态、肿瘤、自身免疫性疾病等[1-3]。临床症状不典型，常表现为颅内压增高及相应局灶性症状。误漏诊率较高，早期诊断不易。肝素抗凝或静脉内溶栓治疗是最传统的治疗方式，但血管较低的再通率、并发症较多等不利因素致使难以达到理想的治疗效果[4-6]。自去年以来，颅内静脉窦内Solitaire AB支架取栓术在我院成功应用，结合精心护理，取得了较好的治疗效果。现将2016年1月～2017年12月9例取栓患者的护理体会进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2016年1月～2017年12月本科室收治的CVST患者9例，男3例，女6例，年龄27～69岁，平均年龄（42.2±26.5）岁。血栓形成部位：上矢状窦血栓9例，横窦血栓4例，直窦血栓2例。患者发病到治疗时间在3 d～4周，平均14 d，临床表现为头痛伴进行性意识障碍，2例伴局灶性神经功能缺失，2例癫痫发作。CT检查见脑出血1例，蛛网膜下腔出血1例。均行MRI及脑血管造影（DSA）证实CVST。研究对象纳入及排除标准：纳入标准为：①经头部CT、MRI、磁共振静脉造影（MRV）提示脑组织肿胀、静脉窦走行区特有的“条带征”和“三角征”，最终经DSA证实的上矢状窦、直窦或侧窦内血栓形成，或合并皮质静脉血栓形成；②应用Solitaire支架进行取栓者。排除标准：①单纯脑皮质静脉内血栓形成；②颅内压增高症状轻微，单纯应用抗凝治疗症状明显好转者。

1.2 治疗方法

患者取仰卧位，局麻或全麻成功后，Seldinger技术穿刺右股动脉，置5F导管鞘，连接高压冲洗装置，全身肝素化，采用5F造影导管行诊断性颈内动脉造影，延时60 s，显示上矢状窦及双侧横窦、乙状窦血栓形成的具体情况。从右侧股静脉置入6F Envoy支撑导管至右侧颈内静脉起始部，联用微导管及微导丝将微导管头端插管至上矢状窦，造影确认置管位置良好，在0.356 mm微导丝导引下，将Rebar-18微导管送入血栓远端，手推造影证实远端血管通畅。将Solitaire（4 mm×20 mm）支架输送到血栓处释放，等待5 min后给予取栓治疗1～3次，当造影显示血管通畅、血流恢复后，根据血管狭窄以及远端血流情况决定是否局部使用尿激酶溶栓。取栓完毕即行DynaCT观察有无颅内出血。术毕拔除右侧股静动脉导管及血管鞘，股静脉穿刺点无菌敷料加压包扎。用动脉闭合器封闭右侧股动脉穿刺点，加压包扎后送回病房右侧，术后常规应用替罗非班抗凝治疗。

1.3 护理方法

1.3.1 术前急救与护理 患者确诊后即给予肝素系统抗凝治疗。如症状在24 h内无改善或进行性加重，则进行静脉窦内Solitaire AB支架取栓治疗。术前禁食、禁水6 h，给予常规备皮，讲解手术方法、术中配合及术后注意事项，以缓解患者紧张情绪。留置导尿管。

1.3.2 术后一般护理 患者头高15°～30°，持续吸氧2～5 L/min。环境安静，保持大便通畅。防止坠床，做好基础护理。

1.3.3 颅内压增高的护理 持续心电图监测、监测血压、心率、SpO2尤其是血压监测。头痛是颅内压增高最常见的临床表现，夜间或清晨时明显，呈持续性、搏动性、伴有阵发性加剧；颅内压增高使眼眶内静脉回流受阻，产生视物模糊[7]。当患者出现心率减慢、脉搏宏大，血压升高，脉压差大，提示有颅内压增高的可能，及时报告医生，给予降颅压药物治疗，应用20%甘露醇，要求快速静滴，以保证降颅压的效果，以免造成颅内压急剧增高，出现脑疝。

1.3.4 呼吸道管理 注意翻身拍背，按需吸痰，严格无菌操作，做好呼吸机管道和湿化管理。气道内的分泌物及时清除，保持气道畅通，防止气体交换不足。持续吸氧2～5 L/min。本组9例患者，2例行气管切开呼吸机辅助呼吸，给30°～45°头高卧位，每天2～4次雾化吸入，4～6次口腔护理。

1.3.5 穿刺侧肢体的观察 本组患者均行股动脉+股静脉穿刺，术后股动脉血管缝合器缝合，弹性绷带加压包扎。穿刺部位给予沙袋压迫4～6 h。密切观察足背动脉脉搏，皮肤的温度，颜色和外围血液循环情况，每小时1次，以防止血栓形成。如果脉搏减少或不清楚，应尽快通知医生及时处理。病重和年长患者术后卧床时间长，容易导致下肢深静脉血栓形成。本组常规抗凝治疗，监测凝血功能。24 h后鼓励下床活动。无法下床活动者肢体被动活动每天2～3次，每次10～20 min，下肢穿循环减压弹力袜，给予低盐低脂、高蛋白、高维生素C饮食。多喝水可以增加血流量，降低血液粘度。

1.3.6 癫痫发作的护理 一旦癫痫发作，应保护患者，防止跌倒和坠床，及时清除口腔内的分泌物，注意保持呼吸道通畅，避免强行按压患者肢体，防止患者骨关节损伤[8]；及时应用制止癫痫发作药物，如苯巴比妥钠、地西泮；患者清醒后方可加用口服抗癫痫药物。

1.3.7 腰椎穿刺护理 脑脊液检查可为CVST的诊断和治疗提供重要信息[9]。特别是当视力受到严重影响时，腰椎穿刺释放脑脊液可迅速降低颅内压[10]。腰椎穿刺结束后嘱患者去枕平卧4～6 h，保持穿刺点干燥，禁浴3 d，如有低颅压性头痛等不适及时通知医生。

1.3.8 出血倾向的观察与护理 术中肝素化、术后抗凝和抗血小板、扩容治疗延长凝血时间均增加出血倾向的风险。患者应密切关注穿刺点渗血、局部血肿和瘀斑。颅内出血是最严重的并发症，术后护士要严密观察患者的血压和意识状况，如有血压急剧升高、意识障碍加重、头痛加剧可能发生颅内出血[11]，要及时报告医生，配合抢救。

1.3.9 康復护理 应进行吞咽功能评估。注意调整喂养的位置，改善患者的注意力，吃饭时食物的性状，口内食物的位置和一口量的调节[12]。宣传和教育患者家属，注意定期观察有无误吸和肺炎。通过早期功能训练，注意翻身，减少侧体的压力，防止足下垂。中期注意关节的被动和主动运动和床上动作训练，如移动、搭桥、躯干运动和卧坐变化训练。恢复期进行坐姿、垂直平衡、重心转移、站立、步态、上下楼梯等训练。

1.3.10 出院指导 患者出院后，常规服用抗凝药阿司匹林和氯吡格雷。告知注意事项和药物不良反应，如何观察出血倾向，定期检查凝血功能，如出现牙龈出血、皮肤黏膜瘀斑明显，或出现黑便以及呕血等消化道出血症状、月经量增多等情况需立即就诊。若出现头痛复发或加重立即就诊。门诊随访。制定语言功能和肢体训练计划，坚持康复训练。在出院时仍有吞咽困难的患者继续给予相应的饮食指导。

2 结果

9例患者取栓1～3次，预后较好，其中7例闭塞静脉完全开通，症状明显减轻，顺利出院。2例造影显示静脉窦未再通，但术后症状有所改善。未出现脑疝、窒息、呼吸道感染、下肢静脉血栓并发症。本组有2例癫痫发作，经精心护理好转。1例患者出现症状性脑出血，经脱水、降颅内压、抗炎、神经营养支持治疗后症状改善出院。2例患者有语言障碍（包括失语症和构音障碍）康复良好。1例患者为单侧肢体偏瘫，取栓前患侧肌力2级。通过早期康复护理，出院时患侧肌力为4级。

3 讨论

Solitaire AB支架取栓术可提高血管再通率，改善神经功能预后，在颅内静脉窦血栓形成治疗中具有广阔前景[13-15]。作为一种新型的治疗方法，Solitaire AB 支架静脉窦取栓术具有血管再通率高、创伤小、恢复快，近、远期效果肯定等优点。但操作时间长，操作步骤多，对术前、术中及术后护理工作提出了更高、更新的要求。

CVST患者的绿色通道的建立和使用是缩短患者的治疗时间，改善预后的首要措施。医院建立了联合急诊科、神经内外科、放射科、麻醉科、导管室等多部门的急救绿色通道，开展一体化全程抢救。

头痛是颅内压增高最常见的临床表现，夜间或清晨时明显，呈持续性、搏动性、伴有阵发性加剧；颅内压增高使眼眶内静脉回流受阻，引起视乳头水肿，展神经受到牵拉，产生视物模糊。当患者出现心率减慢、脉搏宏大，血压升高，脉压差大，提示有颅内压增高的可能，及时报告医生，给予降颅压药物治疗。

由于大脑皮质的静脉回流受阻，导致皮层充血水肿，甚至出血，容易形成致癫灶而诱发癫痫发作，一旦癫痫发作，应保护患者，防止跌倒和坠床，及时清除口腔内的分泌物，注意保持呼吸道通畅，避免强行按压患者肢体，防止患者骨关节损伤；及时应用制止癫痫发作药物，如苯巴比妥钠、地西泮；患者清醒后方可加用口服抗癫痫药物。本组有2例癫痫发作，经精心护理好转。

颅内出血是最严重的并发症，原因可能有：⑴静脉窦闭塞引起的颅内静脉血液循环受阻，使颅内静脉压增高；⑵导管、导丝对静脉窦的损伤；⑶血管内溶栓治疗理论上有增加出血的风险等[11]。术后护士要严密观察患者的血压和意识状况，如有血压急剧升高、意识障碍加重、头痛加剧可能发生颅内出血，要及时报告医生，配合抢救。本组1例患者出现症状性脑出血，经脱水、降颅内压、抗炎、神经营养支持治疗后症状改善出院。

康复护理是脑血管病患者功能恢复的关键环节，贯穿于患者住院治疗和院外治疗的全过程。本组2例患者有语言障碍（包括失语症和构音障碍）康复良好。1例患者为单侧肢体偏瘫，取栓前患侧肌力2级。通过早期康复护理，出院时患侧肌力为4级。我们鼓励患者以各种方式表达自己的基本需求，如手指、手势、面部表情、书写、绘画、交流板等。同时要了解患者的行为和行为，并采取相应的康复护理措施。一定要从简单到困难，从浅到深，根据患者的接受能力添加或更新内容。我们通过早期功能训练，注意翻身，减少侧体的压力，防止足下垂。中期注意关节的被动和主动运动和床上动作训练，如移动、搭桥、躯干运动和卧坐变化训练。恢复期进行坐姿、垂直平衡、重心转移、站立、步态、上下楼梯等训练[16]。

CVST患者病情复杂多变，要求护士具有严谨的态度和高度的责任心。手术前做好术前准备和心理疏导，积极降颅压、抗凝治疗，术后严密观察病情变化、及时发现出血倾向，重视出院宣教，就能够获得满意的疗效。

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（收稿日期：2018-07-25）