产后抑郁症的治疗进展

周敏聪　　吴静　　黄飞翔　　周南阳

[摘要] 产后抑郁症是一项严重的公共卫生问题，它能造成妇女自杀和儿童生长发育不良。产后抑郁症妇女基于母乳喂养等考虑，往往对治疗依从性差。本文回顾了目前产后抑郁症的治疗进展，并探讨了各项治疗方案的安全性。

[關键词] 产后抑郁症；抗抑郁药；情感稳定剂；激素治疗；心理干预；物理治疗；中医治疗

[中图分类号] R71 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2018）32-0159-05

Progress in the treatment of postpartum depression

ZHOU Mincong1 WU Jing2 HUANG Feixiang3 ZHOU Nanyang3

1.Department of Outpatient， Hangzhou Obstetrics and Gynecology Hospital， Hangzhou 310000， China； 2.Department of Pharmacy， Hangzhou Obstetrics and Gynecology Hospital， Hangzhou 310000， China； 3.Department of Gynecology， Hangzhou Obstetrics and Gynecology Hospital， Hangzhou 310000， China

[Abstract] Postpartum depression is a serious public health problem that can cause suicide in women and poor growth and development in children. Postpartum depression women often have poor compliance to treatment based on breastfeeding considerations. This article reviews the current progress in the treatment of postpartum depression and discusses the safety of various treatment programs.

[Key words] Postpartum depression； Antidepressants； Emotional stabilizers； Hormone therapy； Psychological interventions； Physical therapy； Traditional Chinese medicine therapy

世界卫生组织指出，抑郁症是世界上最常见的致残疾病，约有3.5亿人群受此病影响。而其中受影响的大部分为女性，尤其是育龄期妇女。尽管公众对产后抑郁症的认识越来越高，但产后抑郁症的诊断和误诊仍然是严重的公共卫生问题，对母亲和婴儿均有负面影响。由于不同研究纳入标准尤其是时间标准不一致，产后抑郁症发病率的统计有所差异，但是从Meta分析和系统性回顾中可以看到，其发病率基本在10%以上[1]。目前，对产后抑郁症的治疗和非产后抑郁症并没有太大区别，往往导致治疗效果不理想，本文通过对近期国内外相关文献进行归纳，总结目前产后抑郁症的治疗方法，作如下综述。

1 诊断的重要性

产后抑郁症（postpartum depression，PPD）是指妇女产后一段时间内出现严重的抑郁发作，产后抑郁症并不总代表着重度抑郁发作，其中有相当多的人表现为双相抑郁发作，或重度抑郁发作伴混合特征。正确的诊断是保证治疗有效的基础，例如，双相情感障碍的妇女在产后出现抑郁发作，如果没有正确识别而使用了抗抑郁药，很可能导致患者出现情绪不稳定，转为躁狂发作，甚至增加自杀风险。

2 产后抑郁症的治疗

对于产后抑郁症，国内仍以药物治疗为主，本文回顾了国内外相关的治疗方案，发现目前有药物治疗、心理干预治疗、物理治疗和中医药治疗等方法，而药物治疗又包括了抗抑郁药、情感稳定剂及激素治疗等，本文将对此逐一阐述并探讨各项治疗方法的安全性。

2.1 药物治疗

相当一部分产后抑郁症的患者会抗拒药物治疗，这与母乳喂养相关。世界卫生组织建议产后6个月内完全母乳喂养，并在之后补充母乳喂养。母乳喂养对婴儿有诸多好处，包括免疫系统的支持、认知能力的提高和增加母婴联系等。但母乳喂养有潜在的成本，包括疲劳、睡眠不足和通过母乳使婴儿接触药物的风险。研究显示，所有精神药物包括5-羟色胺再摄取抑制剂、第二代抗精神病药物等均会转移到母乳中，尽管剂量不同[2-4]。在选择产后抑郁症的治疗方案时，母乳喂养计划是一个重要的考虑因素。

2.1.1 抗抑郁药 当前产后抑郁症和非产后抑郁症的治疗方式大致相同，常将选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（selective serotonin reuptake inhibitors，SSRIs）作为药物治疗的第一线。目前很少有文献记载关于SSRIs类药物服用后进行母乳喂养婴儿的不良反应，舍曲林和帕罗西汀对婴儿来说似乎具有最佳的安全性，被认为是母乳喂养妇女的一线抗抑郁药物[4]。一项Meta分析收集了167例母亲服用舍曲林后母乳喂养婴儿的血清舍曲林水平数据，结果发现，87%的婴儿血清中检测不到舍曲林浓度，70%的婴儿检测不到舍曲林代谢产物脱氧甲基舍曲林的浓度[5]。在Orsolini L等[4]的系统性回顾中，228例服用帕罗西汀的母乳喂养儿中，仅出现2例短期不良结果，其中包括1例嗜睡，1例易怒，体重增长不良和低肌张力。基于多项研究的安全性数据，帕罗西汀也被认为是母乳喂养妇女的一线治疗药物。

与舍曲林和帕罗西汀相比，其他SSRIs类药物的安全性数据要少得多。尽管如此，许多将SSRIs药物作为一个整体进行检查的回顾性研究已经普遍得出结论，这类药物对母乳喂养儿的风险相当低。目前普遍的共识是，患者不应完全基于母乳喂养安全考虑而从一种SSRIs药物转向另一种药物[6]。在大多数情况下，为产后重度抑郁症提供SSRIs治疗利远远大于弊。

关于5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（serotonin and norepinephrine reuptake inhibitors，SNRIs）母乳喂养的安全性数据较少，但从现有的少量数据来看，文拉法辛、去甲文拉法辛和度洛西汀似乎均与母乳喂养兼容[7]。此外，也有研究提出，母亲服用安非他酮可能导致其母乳喂养儿癫痫发作[7]。

2.1.2 情感稳定剂 产后抑郁症中，有相当一部分产后抑郁症患者表现为双相抑郁发作，或重度抑郁发作伴混合特征。这时需要用到情感稳定剂或抗精神病药物治疗，情感稳定剂包括丙戊酸盐、锂盐、卡马西平和拉莫三嗪等，后者目前应用较多的为第二代抗精神病药物。

Uguz F[2]最近的一项系统性综述总结了使用情感稳定剂母乳喂养的现有数据，总体结论是，在大多数情况下，可以在没有不良事件发生时使用心境稳定剂。锂可在母乳中积累，但临床中母亲服用锂盐后进行母乳喂养的婴儿少有不良后果发生，如果缺乏替代治疗，可以考虑使用锂盐；拉莫三嗪也会在母乳中积聚成更高的浓度，临床中有导致严重呼吸暂停以及皮疹等不良反应记录，但发生率低，总体来说，它仍是双相情感障碍母乳喂养妇女相对安全的一项选择。

同时，Uguz F[3]对第二代抗精神病药物（second generation antipsychotics SGAs）在母乳喂养中的应用也进行了系统性的回顾，结论是奥氮平具有良好的母乳喂养安全性，因为奥氮平的相对婴儿剂量（relative infant dose，RID）较低。RID是每天每公斤婴儿母乳中的药物摄入量除以每天每公斤母亲的摄入量，通常认为，RID低于10%是安全的。喹硫平和齐拉西酮的RID也较低，而利培酮/帕利哌酮和阿立哌唑的RID属于中等。总体来说，短期应用SGAs相对安全，但除奥氮平外，其他SGAs若要长期应用需要更多的数据支持。氯氮平需要谨慎考虑，因为其在母乳中的劑量比其他SGAs高，可能有更高的严重不良反应风险。婴儿暴露于第二代抗精神病药物后可能遭遇的不良反应包括失眠、嗜睡、震颤、运动异常、易怒、食欲变化或体温变化等，母乳喂养的母亲在用药前应详细咨询相关不良反应，在服药的前几周，需对婴儿进行密切的医疗监护。

2.1.3 激素治疗 雌激素和孕激素的剧烈变化被认为是诱发产后抑郁症的因素之一，雌二醇治疗产后抑郁症是一项研究热门。Gregoire AJ等[8]对61例PPD产妇采用双盲安慰剂、经皮雌激素治疗对照实验研究，经过1个月的治疗，接受雌激素治疗组抑郁症状改善较对照组显著。雌激素主要通过雌激素受体α抑制产后大鼠的焦虑和抑郁行为[9]。但是长期使用雌激素治疗会引起子宫内膜过度增生，可能提高罹患子宫内膜癌的风险，且有可能造成血栓形成，同时，雌激素治疗会妨碍哺乳，因此会影响到产后母乳喂养的抑郁患者的选择。尽管早期数据表明合成孕酮对产后抑郁症有一定效果，但这一观点已受到质疑，目前不建议使用孕酮治疗产后抑郁症[10]。

近来关于催产素与产后抑郁症治疗的研究备受关注，Wang T等[11]发现，下丘脑室旁核内注射催产素针能逆转产后抑郁大鼠的抑郁样行为。催产素具有抑郁作用，长期的催产素治疗对哺乳并不造成影响，然而，并不是所有产后抑郁症患者服用催产素均能有效减少抑郁症状，催产素基因型、性别、早年经历与抑郁症之间似乎存在着复杂的关系，因此，关于催产素治疗产后抑郁症还需进一步研究，未来催产素并不一定能对整个产后抑郁群体有抗抑郁作用，但可能被个体化应用。

2.2 心理干预

产妇往往倾向于接受心理治疗，而非药物治疗，尤其在母乳喂养时。产后抑郁的心理疗法包括认知行为疗法、行为激活、人际关系疗法、短程动力治疗等。针对产后抑郁症的心理治疗往往是短期的，从6～20次不等，多在10～12次；心理治疗往往结构化，遵循同样的治疗指南。

2.2.1 认知行为治疗（Cognitive behavior therapy，CBT） 针对产后抑郁症，目前并没有统一的CBT治疗方法。在大多数情况下，人们均把焦点放在母亲和孩子的关系上，从注重母亲在新角色管理时可能得到的实际帮助到明确的育儿技能培训。另一种CBT方法通常是在为期12周的小组内进行，讨论的问题包括：理解愉快的活动与情绪之间的联系，找出有益于母亲和婴儿的愉快活动，找出对母亲和婴儿健康不良的观念，学习如何获得社会支持，以及利用这一课程为母亲和婴儿创造更美好的生活。CBT作为产后抑郁症的一种治疗方法已经在临床试验中进行了评估。最近的Meta分析发现，CBT在不同的实施方案中均有显著的效果[12]。CBT联合药物治疗往往能取得更好的疗效[13]。

2.2.2 行为激活治疗（Behavioral activation，BA） BA是几乎所有围产期抑郁症认知行为治疗的组成部分，但很少作为一个独立的治疗方案被研究。最近的一项试验评估了基于互联网模式的12次BA会谈，该项治疗中，产后抑郁症的妇女每周通过电话指导得到支持[14]。BA干预的核心部分旨在监控情绪和活动，学习行为避免，规划有意义的替代者，分解任务和解决问题，以及重视自我护理和婴儿护理。产妇可以选择几个可选的模块，包括专注于“做一个足够好的母亲”，更有效的支持和沟通，处理角色转换，睡眠、沉思、产后焦虑和恐惧。产妇选择其中的2个模块，每个模块均与3个疗程相关联。与一般的治疗相比，基于互联网的BA干预治疗对抑郁、焦虑、工作和社会适应有显著影响，可以帮助一般情况下无法得到治疗的人群。

2.2.3 人际关系疗法（Interpersonal Psychotherapy，IPT） IPT不强调病因学和因果关系，如假设不幸的社会事件引起抑郁，而是让患者学会把情绪与人际交往联系[15]。IPT的基本原则是，在抑郁症的背景下，患者有社会问题，可能表现为人际冲突的形式（与配偶、家庭或朋友），角色转换的问题（如成为母亲，离开劳动力），或应付殒命事件的问题（如爱人的死亡）。IPT首先评估患者抑郁的人际关系情况，并最终将注意力集中在1个问题上，作为治疗的初始焦点。在产后抑郁症的背景下，经常出现的问题是与女性伴侣的人际冲突。女性家庭和朋友缺乏社会支持可能会加剧这个问题。IPT的目的是让患者认识到人际冲突的根源，寻找解决方案，寻求社会支持。

2.2.4 短程动力治疗（Brief dynamic therapy，BDT） BDT基于精神分析理论，但它是一种限制时间的干预，主要目的是帮助患者识别、理解和处理与抑郁症相关的潜在核心无意识冲突。精神动力疗法强调患者的情绪和情感表达，处理患者的防御，识别行为中的重复模式，过去的影响，人际交往的经验，以及治疗关系。在整个治疗研究中，BDT的会谈次数从8个到30个不等[16]。

研究显示，这几种心理治疗方法在治疗同等程度的产后抑郁症状没有显著的差异，不同类型的心理干预手段似乎治疗PPD同样有效。關键在于针对患者特点，采取合适的心理治疗方法进行个体化治疗[15]。

2.3 物理治疗

2.3.1 重复经颅磁刺激（Repeated transcranial magnetic stimulation，rTMS） rTMS主要通过不同的频率来刺激大脑，高频（>1 Hz）主要是兴奋的作用，低频（≤1 Hz）则是抑制的作用，通过双向调节大脑兴奋与抑制功能之间的平衡来调节大脑分泌，改善抑郁症的神经递质和激素分泌，缓解抑郁情绪。李恩泽等[17]收集了3项rTMS研究系统评价，证明rTMS 能有效治疗妊娠期及产后抑郁症。目前rTMS多与药物联合治疗以增强疗效。

2.3.2 光照疗法 光照疗法最开始是用来治疗季节性情绪失调，有研究表明光照疗法也是用来作为治疗非季节性抑郁的一个有效方法。光照疗法治疗产后抑郁症最吸引人的地方在于它对婴儿没有任何的副作用。Swanson LM等[18]招募了8例产后6个月内患有抑郁症的妇女，通过佩戴家用可穿戴光治疗设备（光疗眼镜），每日晨光治疗60 min进行5周，发现其抑郁症状有了显著改善，昼夜变化不大。光疗眼镜对产后妇女是可行的，未来可能帮助更多的产后抑郁症妇女。

2.3.3 电休克治疗 电休克治疗是在短暂时间内用适量电流通过患者大脑，使患者暂时丧失意识、全身抽搐，从而达到治疗目的的一种方法。电休克治疗被建议用于治疗产后抑郁症重症患者以及产后精神病患者，研究显示，相对于其他时期，电休克治疗似乎对产后这个阶段更有效[19]。但是电休克治疗产后抑郁症和产后精神病仍是有争议的，电休克可能造成治疗后几日内的认知功能受损，在英国国家医疗卫生与社会服务优选研究所（the National Institute for Health and Care Excellence，NICE）发布的指南中，产后抑郁症的治疗并不包括电休克[20]。

2.4 中医药治疗

产后抑郁症属中医“郁证”范畴，严重者可表现为“癔症”、“狂症”。中医认为，女子以血为本，血既赖气生，又赖气行，多愁善感，性格脆弱是其生理基础，妇女在生产过程中失血耗气，气随血脱，致阴血亏虚，脏腑失养，是其病理基础。本病的发生多为气血亏虚，脏腑失养、心神失常的虚证，或在气血俱虚的基础上，肝失调达，气失疏泄致肝气郁结[21]。中医药治疗包括中药和针灸治疗，中医药治疗不影响乳汁分泌，有利于婴幼喂养，有其独特的优势。

2.4.1 中药 适合的中药治疗可能与西药疗效相当，夏宝妹等[22]经研究后提出，越鞠甘麦大枣汤对产后抑郁小鼠模型具有与西药氯胺酮相似的快速抗抑郁作用。许芳等[23]对产后抑郁症肾虚肝郁型患者采用益肾调气法治疗，发现疗效显著，其作用机制可能与调节体内激素水平有关。中医治疗“郁证”前首先进行辨证分型，对于心脾两虚型、血瘀型、肝郁气滞等均采用不同的治疗方案，对不同患者，需要面诊、辨证分型后个体化治疗。

2.4.2 针灸 于红娟等[24]运用腹针治疗产后抑郁，得到了较好的疗效，且治疗中未发现明显不良反应。于树静等[25]对产后抑郁症患者采用针刺十三鬼穴治疗，发现能有效改善产后抑郁患者的抑郁状态，提高其生活质量。此外，也有研究发现，与传统针刺相比，辨证取穴和时间疗法、五音疗法相配合能取得更好的疗效[26]。目前针灸治疗产后抑郁症的确切机制尚不明确。

3 讨论

产后抑郁症是一种精神卫生疾病，也是一项重大的国际公共健康问题，它不仅危害产妇及婴儿，而且影响到家庭和社会，可能造成社会或经济损失。及早识别、治疗产后抑郁症能够帮助母亲尽早回归社会，增进母婴亲子关系，改善婴儿生长发育。对于轻中度产后抑郁症，考虑到母乳喂养以及患者的依从性，可采用心理干预、中医药治疗、光照治疗等改善抑郁症状；对产后重度抑郁发作，需要识别抑郁类型，正确诊断，从而选择合适的治疗方案如抗抑郁药物、情感稳定剂或电休克治疗等。目前关于雌激素、催产素治疗等仍在研究。鉴于每个患者发病有各自的社会心理因素、病理生理过程，中医也有不同的分型，未来个体化治疗可能成为一种趋势。

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（收稿日期：2018-05-15）