以皮肤结节为首发症状的外周T细胞淋巴瘤1例分析

王盼盼　张鹏鹏　张锦　席亚明

[摘要] 外周T细胞淋巴瘤是具有异质性的侵袭性淋巴瘤，以皮肤无痛性结节为首发症状表现的外周T细胞淋巴瘤少见，临床治疗效果较差，目前尚无最佳的治疗方案。早期诊断、尽早治疗能够在一定程度上延长患者生命。本文通过对我科收治的1 例外周T细胞淋巴瘤患者进行分析，以提高对此病的认识。

[关键词] 外周T细胞淋巴瘤；皮肤结节；淋巴瘤；EB病毒

[中图分类号] R551.2 [文献标识码] C [文章编号] 1673-9701（2018）29-0146-02

外周T细胞淋巴瘤是一组起源于具有异质性的成熟T细胞的淋巴瘤，相对少见，临床表现多以淋巴结肿大为主，可累及肝、脾、骨髓等，以皮肤无痛性结节为首发症状的起病者报道较少。本病发病率较低、侵袭性强、死亡率较高、预后较差、病程和临床表现差异较大，目前治疗尚无统一标准。本文报道1例以皮肤无痛性结节为首发症状的外周T细胞淋巴瘤，以提高对此病的认知水平，尽早发现、诊断及治疗，降低死亡率。

1 病例资料

患者，男，63岁，因“发现皮肤无痛性结节3个月余”入院，2017年1月无意中发现双上肢皮肤出现数个约黄豆大小结节，质硬，活动度差，逐渐蔓延至双下肢及背部，2017年4月就诊于我院皮肤科，给予“吲哚美辛、维生素B6、转移因子”口服及“曲安奈德益康唑乳膏”外用1周后，症状无明显缓解，就诊甘肃省某三甲医院，行皮肤结节活检后提示“恶性淋巴瘤”，为明确诊断，就诊我科，行病理切片会诊（封三图4），镜下所见：送检为皮肤组织，表皮未见异常，真皮全层部分皮下脂肪组织内可见多个围绕小血管和汗腺组织增生的淋巴细胞样细胞，呈结节状或弥漫片状分布，结节内淋巴细胞小至中等大小，部分细胞核形不规则，细胞有轻度异型，病理性核分裂像易见。免疫组化结果：CD20（+）、CD30（+）、Ki67（40%～50%）。病理诊断：（皮肤病变组织）结合形态学及免疫组化，多考虑为淋巴细胞系统来源的肿瘤性病变。查体：四肢及背部多发结节，较大者约3 cm×4 cm，对称分布，高出皮面，呈暗红色，质硬，活动度差，无压痛（封三图5）。全身浅表淋巴结未触及肿大，胸骨无压痛。心、肺、腹查体未见明显异常。入院后查血常规、生化、免疫球蛋白+补体、胸片、心脏彩超、消化系B超未见明显异常；EB病毒DNA分析示：EB病毒（+），EB-DNA 7.65E+03。骨髓穿刺及骨髓活检均提示无淋巴瘤细胞浸润。2017年4月21日本院行右上肢皮肤结节活检（封三图6），镜下所见：送检组织表面被覆复层鳞状上皮，上皮下在淋巴细胞及中性粒细胞的背景中可见瘤组织呈多灶性巢状分布，瘤组织主由中等大小或体积较大的异型细胞构成，瘤组织累及皮肤附属器及横纹肌组织；瘤细胞胞浆透亮，可见小核仁。免疫组化结果：胞浆透亮的肿瘤细胞CD10（0），CD15（0），CD2（意义不明），CD20（0），CD21（0），CD3（1+），CD30（1+），CD38（0），CD43（2+），CD5（1+），CD7（1+），CD79a（0），Kappa（0），Lambda（0），PAX-5（0），CD1a（0），GranzymeB（0），perforin（0），Ki67（60%），ALK（0），CD117（0），MPO（0）。病理诊断：（皮肤）形态学及免疫组化结果支持外周T细胞淋巴瘤。给予1周期的CHOP方案（环磷酰胺1200 mg d1，表柔比星80 mg d1，长春地辛4 mg d1，地塞米松100 mg/d d1～5）化疗后，四肢及胸背部皮肤结节基本消退，病情好转后出院。此后行3周期的CHOP方案化療，患者均无明显特殊不适，皮肤结节未再出现。于2017年8月4日拟行第5次化疗再次入院，于入院前4 d，出现躯干、四肢皮肤弥漫性红斑，部分皮损为瘀点及色素沉着，锁骨上窝、颈部、耳后、双侧腹股沟区可触及肿大的淋巴结，2017年8月9日于本院行颈部淋巴结活检（封三图7），镜下见：淋巴结正常组织破坏，内见小-中等大小淋巴样细胞，核圆形，胞浆丰富，淡染，弥漫排列。免疫组化结果：CD3（2+），CD5（3+），CD20（0），CD21（1+），CD23（0），CD10（0），Ki67（70%），Bcl-6（0），Mum-1（1+），CyclinD1（1+），Kappa（1+），Lambda（1+），Bcl-2（2+），CD56（0），CD4（1+），GranzymeB（0），CD7（1+），CD45RO（2+），CD30（0），ALK（0）。病理诊断结果：（颈部淋巴结）：形态学及免疫组化结果支持外周T细胞淋巴瘤，给予GDP方案（吉西他滨1200 mg d1、d8，顺铂 15 mg d1～4，地塞米松40 mg/d d1～4）化疗后1个月患者死亡。

2 讨论

外周T细胞淋巴瘤为一类具有种族异质性和地域变异性的成熟T细胞淋巴瘤[1]，相对少见，占成人非霍奇金淋巴瘤（NHL）的5%～15%[2]，具有侵袭性，预后差。2008年WHO根据形态学、免疫表型、遗传学和临床特征将其分为外周T细胞淋巴瘤非特殊型、间变性大细胞淋巴瘤、血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤等[3]。研究表明外周T细胞淋巴瘤非特殊型极少侵犯皮肤，尽管积极治疗5年生存期约为12%，通常见于中老年患者，中位年龄60岁，男女比例为2：1[4，5]。典型的临床特点为伴有淋巴结、肝脏、脾脏、胃肠道、骨髓等浸润，诊断时常常已处于Ⅲ～Ⅳ期[6，7]，大约50%患者伴有全身症状，如发热、消瘦、盗汗、皮肤瘙痒等症状，可伴随血清LDH、β-微球蛋白及血沉升高[4]。

外周T细胞淋巴瘤病因及发病机制不明，可能与EB病毒感染有关。EB病毒可导致多种疾病的发生，如淋巴瘤、传染性单核细胞增多症、鼻咽癌等，EB病毒与B细胞淋巴瘤关系密切相关，但引起外周T细胞淋巴瘤的病例报道较少[8]。有研究表明，EB病毒感染是外周T细胞淋巴瘤的诱发因素[9]。感染EB病毒后由于机体严格限制病毒颗粒的增殖，大多情况下两者之间维持动态平衡，感染者终身携带病毒而不发病；当机体的免疫功能与EB病毒之间的平衡遭到破坏时，可能导致外周T细胞淋巴瘤的发生[10]。本例外周T细胞淋巴瘤患者EB病毒阳性，以皮肤无痛性结节为首发症状，给予4周期的CHOP方案化疗后，患者皮肤结节明显消退，但随后出现多发肿大的淋巴结，提示淋巴瘤进展，可能与EB病毒在体内存在而引起机体免疫力下降有关。

外周T细胞淋巴瘤诊断的金标准是病理活检，其中外周T细胞淋巴瘤非特殊型是排他性诊断，即不能将其归类为外周T细胞淋巴瘤已知的特殊类型。外周T细胞淋巴瘤病理特点为瘤细胞弥漫性生长，发生在淋巴结者使正常淋巴结结构破坏，该类肿瘤可由以嗜酸性粒细胞等炎性细胞为反应性背景存在，瘤细胞呈多形性，多表达T细胞免疫表型如CD3、CD45RO、CD43等，B细胞抗原阴性。外周T细胞淋巴瘤形态学缺乏特异性，正确的诊断需要免疫组化和临床特点相结合。临床上与外周T细胞淋巴瘤需要进行鉴别的疾病有原发于皮肤的弥漫大B细胞淋巴瘤[11]、原发于皮肤的间变细胞淋巴瘤[12]及蕈样霉菌病[13]等。

目前对于外周T细胞淋巴瘤的治疗尚无重要进展，传统的CHOP或CHOP样治疗方案对于缓解率和总生存率无明显改善，2011NCCN指南仍鼓励临床试验，推荐吉西他滨等新药治疗复发难治性外周T细胞淋巴瘤，其他针对T细胞淋巴瘤治疗的药物如单克隆抗体、10-脱氧氮氨基蝶呤（pralatrxate）、帝尼白介素（denileukin diftitox）目前仍未报道有突破性进展[14]，研究显示大剂量化疗加自体造血干细胞移植能明显提高早期外周T細胞淋巴瘤的完全缓解率，但移植后并发症严重影响患者的生存率[15]。外周T细胞淋巴瘤疗效反应差，易复发，5年的总生存率为20%～30%，研究表明将年龄>60岁、体能状态2～4级、血清LDH升高和骨髓侵犯四项因素作为T细胞淋巴瘤的不良预后指标，此外，Ki-67高表达、EB病毒阳性也可能为不良预后因素[16，17]。本例患者为侵犯皮肤的外周T细胞淋巴瘤，诊断时具有年龄>60岁、EB病毒阳性不良预后指标，应用CHOP方案化疗后4周期，皮肤无痛性结节消退，但随后病情发展迅速，出现多部位肿大淋巴结，给予1周期的GDP方案化疗，1个月后患者因全身系统衰竭抢救无效死亡，总体预后较差，生存期<5个月。

综上所述，外周T细胞淋巴瘤具有变异性较大、易复发、预后差等特点，诊断主要依靠病理活检，目前临床上尚无理想的治疗方案，尽管临床上相对少见，及时正确的诊断及尽早治疗，才能延长患者的生存期。

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（收稿日期：2018-05-25）