基层卫生院基于微信平台的互联网+模式对高血压患者的管理效果分析

盛越锋 李伟国 朱优清

[摘要] 目的 分析基层卫生院基于微信平台的互联网+模式对高血压患者的管理效果，总结管理经验。 方法 回顾性分析我院2015年7月～2017年7月管理的1644例高血压患者的临床资料，就其基本信息、用药情况、血压控制情况进行现况分析，总结医联体模式下高血压管理模式的效果，探讨改进策略。 结果 1644例患者中男664例，女980例，年龄34～89岁，平均（63.30±8.89）岁；BMI 15.46～42.06 kg/m2，平均（25.372±3.640）kg/m2。男性患者血压达标率为60.24%，高于女性患者的52.65%（P<0.05）。血压控制达标者，其ARB类药物使用率为9.79%，低于血压控制未达标者的16.48%；其降糖药物使用率为46.30%，高于血压控制未达标者的30.40%；不同血压控制达标情况患者原用药种类比较，差异有统计学意义（P<0.05）。在用药方面，两组主要以波菲克、缬克、施慧达等药物为主，两组在用药种类之间的差异具有统计学意义（P<0.01）。 结论 基于微信平台开展互联网+模式的社区高血压管理，具有管理效率高、覆盖区域广的优点，值得进一步推广和优化。

[关键词] 基层卫生院；微信平台；互联网；高血压；慢病管理

[中图分类号] R473.5 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）28-0095-05

[Abstract] Objective To analyze the management effect of hypertension patients based on Internet+model of WeChat platform in primary health centers， and to summarize management experience. Methods The clinical data of 1644 hypertensive patients managed by our hospital from July 2015 to July 2017 were retrospectively analyzed. The basic information， medication status， blood pressure control status were analyzed currently. The effect of hypertension management mode in medical joint mode was summarized. The improvement strategy was explored. Results Among the 1644 patients， 664 were male and 980 were female， aged 34-89 years， with the mean age of（63.30±8.89） years old， BMI 15.46-42.06 kg/m2， （25.372±3.640） kg/m2. The blood pressure compliance rate of male patients was 60.24%， which was higher than that of female patients（52.65%， P<0.05）. The ARB drug use rate of those who achieved blood pressure control was 9.79%， which was lower than 16.48% of those who did not meet the blood pressure control. The use rate of hypoglycemic drugs was 46.30%， which was higher than 30.40% of those who did not meet the blood pressure control. The differences in the original medications of patients with different blood pressure control standards were statistically significant（P<0.05）. In terms of medication， the two groups were mainly based on drugs such as Porfik， Zucker and Levamlodipine Besylate Tablets. The difference between the two groups in the type of medication was statistically significant（P<0.01）. Conclusion Based on the WeChat platform， the community hypertension management of the Internet+ model has the advantages of high management efficiency and wide coverage. It is worth further promotion and optimization.

[Key words] Primary health centerl； WeChat platform； Internet； Hypertension； Chronic disease management

以高血压为代表的慢性疾病具有病程长、见效慢、连续治疗的特点，这就决定了对慢病的管理需要一个专业、持续渐进的过程[1]。目前已经有很多地区通过社区卫生机构开展慢病管理，但由于其机制不成熟，对慢病的整体影响有限[2]。所以，当前急需探索一种广覆盖的慢病管理模式，以尽快实现降低慢病病死率、提高慢病患者生命质量的目的。医疗联合体（医联体）是我国现阶段医疗体制改革的新举措，其目的是提高医疗服务的可及性、提高医疗资源的利用率、降低个人和国家的医疗负担，实现患者有序就医。对于慢病患者而言，基于医联体模式下微信平台的管理与全面追踪干预，可为慢病建档、数据化管理提供简便、实用的工具，从而为患者患病率、死亡率、致残率的降低，以及疾病的早发现、早治疗、早预防奠定坚实基础，达到促進健康生活的目的[3]。我院于2015年7月～2017年7月，与常熟一院及周边社区卫生服务站合作，共同构建医联体模式下基于微信平台的互联网+模式，对1644例高血压患者实施精细化管理，取得了较好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2015年7月～2017年7月期间，以冶塘卫生院和5所社区卫生服务站（新裕、大河、新鑫、平湖、蒋巷）所覆盖的周边区域作为实施区域，将本卫生院所覆盖区域内的1644例高血压患者作为实施对象。与常熟第一人民医院合作，构建医联体，以常熟第一人民医院作为医联体的最高指导机构，其余医联体成员单位作为高血压管理的具体实施者，对该时间段内的高血压患者管理效果进行评价。

1.2 管理方案

1.2.1 微信平台开发 医联体成立后，邀请第三方公司协助开发基于微信平台的高血压管理软件，其内容主要包括健康档案的建立与存储、数据录入与存储、病情预警、医患沟通、数据可视化及统计分析、急救及转诊等，通过下发宣传页、医联体成员院内展板、健康咨询、患者教育等多种宣传途径予以推广，患者扫描二维码即可加入微信端高血压管理平台，成为被管理者。

1.2.2 管理路径 在医师的协助下，患者于微信端完善档案建立及病情录入，此后根据患者分布区域，设置定期、定点健康咨询区域、患者教育区域，每月至少开展健康咨询2场、患者教育2场，主要内容包括血压监测及录入、自我管理观念普及等，其目的一方面为监测患者病情变化，及时补充病情相关数据、丰富健康档案，为后期诊疗方案的个体化调整提供参考；另一方面为发现更多高血压患者并纳入管理，提高覆盖区域内高血压的管理率。

1.3 研究方法

1.3.1 数据调取 此次研究调取数据主要包括患者年龄、性别、体质量指数（BMI）、血压分类、血压达标率、合并疾病及用药情况，其中，血压分类标准为[4]：1级高血压：收缩压140～159 mmHg，和（或）舒张压90～99 mmHg；2级高血压：收缩压160～179 mmHg，和（或）舒张压100～109 mmHg；3級高血压：收缩压≥180 mmHg，和（或）舒张压≥110 mmHg；单纯收缩期高血压：收缩压≥140 mmHg，且舒张压<90 mmHg；单纯舒张期高血压：收缩压<140 mmHg，且舒张压≥90 mmHg。血压达标标准[5]：诊室血压<140/90 mmHg；血压达标率以达标人数/总人数计。

1.3.2 研究指标 （1）分析所有患者的基线资料，对不同性别患者的血压达标情况、血压类型、疾病史、建议治疗药物等进行研究。（2）统计分析所有患者的用药状况和管理后的血压达标情况，对比接受不同药物治疗方案患者的血压达标情况。

1.4 统计学方法

对本研究的所有数据采用SPSS19.0进行分析，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 数据概况

1644例患者中男664例，女980例，年龄34～89岁，平均（63.30±8.89）岁；BMI 15.46～42.06 kg/m2，平均（25.372±3.640）kg/m2。1644例患者基线高血压分级：1级228例，2级68例，3级4例，单纯收缩期高血压464例，单纯舒张期高血压76例，血压正常776例，其余28例血压数据缺失，1644例患者中，856例合并糖尿病。

2.2 不同性别患者基本信息比较

男664例，数据缺失12例，女964例，数据缺失16例，共计1616例患者纳入基本信息比较，结果表明，男性患者血压达标率为60.24%，高于女性患者的52.65%（P<0.05）；男性患者血压正常比例为51.81%，女性患者血压正常比例为44.08%，男性患者糖尿病患病率为48.80%，女性患者糖尿病患病率为53.88%，两组患者高血压分级、疾病史及建议用药比较，差异有统计学意义（P<0.05）。在用药方面，两组主要以波菲克、缬克、施慧达等药物为主，两组在用药种类之间的差异具有统计学意义（P<0.01）。见表1。

2.3 用药情况对血压控制率的影响

血压控制达标者，其ARB类药物使用率为9.79%，低于血压控制未达标者的16.48%；其降糖药物使用率为46.30%，高于血压控制未达标者的30.40%；不同血压控制达标情况患者原用药种类比较，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

3 讨论

3.1 结果与分析

此次研究共采集1644例患者数据，患者年龄分布涵盖34～89岁，覆盖中老年人群，但患者平均年龄为（63.30±8.89）岁，说明患者仍以老年为主，考虑与老年人群慢病管理意识更高、能够参与慢病管理的空闲时间较为丰富有关。在BMI的观察中，可以发现，患者BMI自15.46～42.06 kg/m2不等，即存在明显偏瘦（营养不良）者，也存在严重肥胖者，而患者平均BMI为（25.372±3.640）kg/m2，说明多数患者处于正常与超重的临界值，其原因可能与本地区人群营养状态较佳有关，显现出既往健康宣教的积极成效。

在基本信息的比较中，可以发现，男性患者血压达标率整体高于女性患者，可能与女性患者激素水平的变化有关[6-7]。总体而言，本研究所以2015年7月～2017年7月期间在以冶塘人民医院为主要单位的医联体构架内对1644例高血压患者进行的管理结果显示，患者的整体达标均处于国家平均水平之上、男性的达标率高于女性，且服降糖药者，其血压达标率较高，而服用ARB类、CCB类药物者，其血压达标率偏低，前者与血糖控制对血压控制的正效应有关。从我国当前社区卫生服务中心高血压的整体管理状况来看，冶塘社区所采取的医联体模式在很大程度上对于提高社区居民高血压治疗达标率具有明确的效果。通过对高血压患者接受管理后效果数据和基线资料等的分析，能够为社区高血压的精细化管理提供更为丰富的参考。

3.2 管理现状和不足的分析

3.2.1 管理模式精细化不足 在国家慢病防治规划及卫生部慢病管理模式的指导下，我院积极开展慢病管理制度及模式的探索，虽然建立了一整套统一的管理模式，但鉴于所辖站点工作量较大的现状，仍有部分部门仅按照自身人员配置自行安排慢病管理的相关工作，主要表现在：社区关于慢病的宣传内容、健康指导尚未形成一套规范的要求，宣传时间也不固定，而是自行安排和调整；另外，关于慢病患者的档案及电子档案的建立也存在不规范、不完善等问题。这一现状的产生原因主要为执行部门之间相互协调意识较差。

3.2.2 工作人员积极性有限 与我国大部分社区卫生服务中心的医务工作人员总体收入偏低的现状相同[8]，冶塘卫生院及下辖站点医院工作人员的收入亦不够理想，加之关于慢病管理尚未实行一套科学、合理的绩效考核和绩效薪资方案，导致社区卫生医院在慢病管理参与过程中的积极性不高，随着时间的推移，工作热情持续下降。另一方面，由于被管理对象以老年人群为主，许多老年患者对自身健康的管理意识、保护意识较差，甚至对基层健康宣教人员抱以抵触、戒备心理，造成社区卫生机构工作人员职业认同感、职业荣誉感进一步下降[9]，直接导致工作的主动性、积极性受到影响。

3.2.3 被管理人群健康意识偏低 慢病管理模式探索期间，我院就辖区居民健康意识进行了普查，结果表明，被管理人群对慢病的预防和保健知识了解甚少，缺乏自我防治和自我保护的意识，完全了解慢病管理相关知识的人群占比不足20%。与此同时，目前许多商家趁虚而入，不仅通过电视广告、广播等形式进行自我宣传，还走进社区，采取健康咨询、健康讲座等形式，推销保健品、保健器械等产品，部分辨别能力较差的社区居民尤其是老年人群极易上当受骗，进而对社区宣教工作产生抵触情绪[10]。此外，许多老年人群自身生活日程安排较满，或帮助子女照顾婴幼儿，无暇参与社区宣教，因此仅仅凭借社区医务人员之力开展慢病宣传仍存在一定局限性[11]。

3.2.4 干预管理手段单一 大多数社区卫生服务人员经历了过往“重医轻防、以医养防”阶段，自生物医学角度，以临床思维观察、处理服务对象的习惯根深蒂固，加之被管理患者也普遍关注治疗环节，均导致药物治疗成为医患双方的首选干预策略，综合干预、行为习惯干预往往被忽略。同时，当前制定的管理模式以规程式随访为主，即“1年6次”、“每月1次”等，存在一定的“例行公事”弊端，干预常常以随访结束为终点，无法达到最终的慢病管理目的[12]；而随访内容的粗放性导致干预策略的共性较为明显，无法触及个性化层面内容，干预管理效果不够理想。

3.2.5 健康档案共享渠道不完善 目前，不同医疗机构间双向转诊制度基本未有效运行，各级、各类卫生服务机构间健康信息尚未实现共享，被管理者在各级医疗机构就诊时，医务工作者往往难以了解患者健康信息的动态因果变化，断裂、零碎的健康档案往往缺乏连续性、整体性，无法在社区层面形成一个动态、连续的系统，为慢病管理的跨机构协作带来了较大阻碍[13]。

3.3 管理路径优化对策

3.3.1 落实精细化管理策略 在慢病防治的具体工作中，政府主导地位的确立是首要环节，在今后的模式探索中，需尽可能实现由政府部门牵头、卫生部门先行、各相关部门紧密配合的整体慢病管理体系；同时，积极发挥社区服务中心在慢病管理、防治中的重要作用，争取做到“小病不出社区、大医院患者病情稳定后转入社区医院、患者出院后主动配合随访”等一系列卫生工作的落实，使慢病患者由被动接受管理转变为主动参与管理[14]。此外，应进一步借鉴国内外先进的慢病管理经验，制定出一套更为精细化、规范化、科学化、整体化、统一化的管理路径，确保各部门职能明确、协调明朗，争取做到资源的精简、有序和合理使用，确保各级单位能够在慢病的精细化、科学化管理中全面发挥自身优势，共同促进慢病管理能力的整体提高。

3.3.2 提高工作人员积极性 对于工作人员积极性有限的问题，究其原因根本为资金投入不足，并表现在慢病管理技术人才短缺、基础建设和基础设备不足等，对社区慢病管理工作的开展造成了较大的阻碍[15]。为确保慢病管理工作的顺利开展、保证社区卫生服务的数量和质量、有效提高社区卫生服務人员的工作积极性，建议政府和相关卫生部门酌情加大对社区卫生服务的财政支持，增加开展相关工作的经费投资额度，满足社区卫生工作的实际需要。此外，在慢病管理路径的探索过程中，应摸索出一套符合我国国情及社区现状的考核策略，明确社区卫生服务人员的职责及考核需求，使其在日常工作中目标更为明确，从而提高工作积极性与主动性。

3.3.3 普及慢病自我管理意识 在提高被管理人群健康意识环节，政府发挥的作用至关重要，建议政府出面，积极倡导“治未病”的健康教育理念，从源头上扭转被管理人群的抵触和反感心理。社区卫生服务人员在开展慢病宣教的时候，也应主动采取多种教育模式，如开展集体活动、富含健康理念的趣味运动等，无形间普及慢病危害、危险因素的健康知识，提高社区居民对慢病的了解和掌握程度，有条件时可利用网络、手机等媒体开设健康教育讲堂，使居民能够更为便捷地接触慢病管理知识、强化慢病自我管理意识。此外，慢病管理模式中，可将患者子女或亲属一同纳入，借助年轻人对新知识接受度更高的优势，发挥亲属在慢病管理过程中扮演的监督者、慰藉者角色，提高慢病管理效果。

3.3.4 丰富干预管理手段 当前慢病管理粗放理念产生的根源包括传统管理理念的单一疾病治疗模式，以及社区卫生工作人员客观工作能力的欠缺[16]，因此，政府、卫生部门及各级医院均应强调慢病管理理念的普及，使尽可能多的社区服务人员跳出思维的局限性，由传统的单纯疾病治疗模式向健康管理的防治结合模式转变，由以病症治疗为主向病症与病因并举转变，从而改变传统防治分离、依赖药物的管理模式，促进慢病管理服务向精细化发展。此外，当前管理模式的具体实施主要参照各类指南、共识，虽然通性优势明显，但无法形成对被管理者的个性化方案，在日后的管理路径中，应仔细评估不同人群的遗传、生活习惯、饮食、生活环境等特征，设定个性化干预目标，满足疾病的跟踪预测、早期预警、健康干预要求，使个性化管理成为慢病精细化管理的有力基础[17]。

3.3.5 完善健康档案共享渠道 慢病的特征为病程长、患发因素多、防控途径立体等[18]，故慢病管理对连续性提出了较高要求，建议在当前居民电子健康档案的基础上，进一步优化并建立连续、动态的健康信息数据库网络，为慢病的精细化管理提供一个完整的数据平台，借助数据平台的连续性、便捷性、动态性，各级服务机构均可在慢病的诊疗、预防、健康指导过程中得到更为可靠的参考，精细化防治方案的制定往往更具有针对性，也有望达到更为理想的管理效果。

[参考文献]

[1] Sitbon O，Channick R，Chin KM，et al. Selexipag for the treatment of pulmonary arterial hypertension[J]. New England Journal of Medicine，2015，373（26）：2522-2533.

[2] 张怡，杨洋，李笠，等.专科型医联体管理模式的构建[J].中国卫生质量管理，2016，23（5）：95-98.

[3] Huo Y，Li J，Qin X，et al. Efficacy of folic acid therapy in primary prevention of stroke among adults with hypertension in China：The CSPPT randomized clinical trial[J].Jama，2015，313（13）：1325-1335.

[4] 田劍，牛雅萌，白继庚，等.跨区域医联体内质量管理同质化方法初探[J].中华医院管理杂志，2016，32（2）：105-107.

[5] Rehm J，Prieto JAA，Beier M，et al.The role of alcohol in the management of hypertension in patients in European primary health care practices-a survey in the largest European Union countries[J]. BMC Family Practice，2016，17（1）：130.

[6] 陈敏亚，陈卫平，罗春.无锡市医联体信息管理平台建设实践[J].中华医院管理杂志，2016，32（11）：830-832.

[7] 夏新，刘博，张靓蓉.基于医联体的患者服务管理平台的研究与设计[J].中国医疗设备，2017，32（6）：138-141.

[8] Benetos A，Labat C，Rossignol P，et al. Treatment with multiple blood pressure medications，achieved blood pressure，and mortality in older nursing home residents：The PARTAGE study[J]. JAMA Internal Medicine，2015，175（6）：989-995.

[9] 杨阳，刘绍燕，樊新荣.基于慢病管理的移动医疗产品构成要素分析[J].中国数字医学，2015，10（8）：19-20.

[10] Bashshur RL，Shannon GW，Smith BR，et al. The empirical foundations of telemedicine interventions for chronic disease management[J].Telemedicine and E-Health，2014， 20（9）：769-800.

[11] Miller AS，Cafazzo JA，Seto E. A game plan：Gamification design principles in mHealth applications for chronic disease management[J].Health Informatics Journal，2016， 22（2）：184-193.

[12] 贾楠楠，王亚东，杨丽.微信在社区慢性病患者管理中的应用[J].中华医院管理杂志，2014，30（4）：292.

[13] Mossialos E，Courtin E，Naci H，et al. From “retailers” to health care providers：Transforming the role of community pharmacists in chronic disease management[J]. Health Policy，2015，119（5）：628-639.

[14] 朱琳，付万智，聂姜，等.基于微信平台的健康促进模式对慢性病毒性肝炎病人生活方式及生活质量的影响[J].护理研究：中旬版，2016，30（12）：4398-4401.

[15] 张文峰，黄志腾，张君亦，等.构建微信个人电子健康档案的探索[J].中国数字医学，2015，10（8）：16-18.

[16] Chiauzzi E，Rodarte C，DasMahapatra P. Patient-centered activity monitoring in the self-management of chronic health conditions[J]. BMC Medicine，2015，13（1）：77.

[17] Milani RV，Lavie CJ. Health care 2020：Reengineering health care delivery to combat chronic disease[J]. The American Journal of Medicine，2015，128（4）：337-343.

[18] Beratarrechea A，Lee AG，Willner JM，et al. The impact of mobile health interventions on chronic disease outcomes in developing countries：A systematic review[J]. Telemedicine and E-Health，2014，20（1）：75-82.

（收稿日期：2018-04-22）