C反应蛋白、血小板计数在早产儿院内感染所致败血症中的临床应用

张欣娟 张志群 芦惠

[摘要] 目的 探討C反应蛋白（CRP）、血小板计数（PLT）动态变化对早产儿（≤35周）院内感染所致败血症的早期诊断、病情监测及治疗效果评价中的临床应用价值。 方法 选取2013年2月～2016年2月期间，在我院NICU收治的20例发生院内感染的早产儿作为观察组，按1∶1比例选择同期入院的无任何感染症状的20例早产儿作为对照组，监测其在住院期间1 d、3 d、5 d、7 d、10 d的CRP及PLT的水平，并进行比较。 结果 观察组和对照组第1天的CRP的中位数分别为57.60（47.73～68.70）、2.25（1.38～3.52），差异有统计学意义（Z=-5.410，P<0.001）；PLT中位数分别为46.00（35.00～61.25）、213.00（197.50～233.00），差异有统计学意义（Z=-5.411，P<0.001）。经有效治疗后CRP逐渐下降，CRP水平7 d时仍高于正常，与对照组相比，差异具有统计学意义（Z=-4.767，P=0.009）；经有效治疗10 d后，CRP基本降至正常，与对照组相比差异无统计学意义（Z=2.32，P=0.136）。PLT水平随病情好转逐渐升高，在第7天时基本恢复至正常水平（Z=-1.475，P=0.140）。同时以ROC曲线确定的PLT的最佳截断值为103.5×109/L，PLT<103.5×109/L为阳性。 CRP的最佳截断值为8.6 mg/L，CRP>8.6 mg/L为阳性。血培养结果提示早产儿败血症以革兰阴性菌为主，且药敏结果提示对抗生素均敏感。 结论 早产儿CRP及PLT的动态变化能敏感地监测到院内感染的发生，对早产儿院内感染的早期诊断、病情监测及治疗效果监测具较高临床价值。

[关键词] C反应蛋白；血小板计数；早产儿；院内感染

[中图分类号] R446.1 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）05-0057-04

[Abstract] Objective To investigate the clinical application value of dynamic changes of C-reactive protein （CRP） and platelet count （PLT） in the early diagnosis， disease surveillance and evaluation of therapeutic effect in sepsis caused by nosocomial infection in preterm infants （≤35 weeks）. Methods 20 preterm infants with nosocomial infection admitted in NICU of our hospital from February 2013 to February 2016 were selected as the observation group and 20 preterm infants without symptoms of infection who were hospitalized in the same period were selected as the control group according to the ratio of 1：1. The levels of CRP and PLT on the 1 d， 3 d， 5 d， 7 d， 10 d during hospitalization were monitored and compared. Results The median of CRP in the observation group and control group on the first day was 57.60 （47.73-68.70） and 2.25 （1.38-3.52） respectively， with significant difference（Z=-5.410， P<0.001）. The median of PLT in the two groups was 46.00 （35.00-61.25） and 213.00 （197.50-233.00）， respectively， and the difference was statistically significant（Z=-5.411， P<0.001）. After effective treatment， the CRP gradually decreased and the level of CRP was still higher than normal in the observation group on the 7th day. And the difference compared with the control group was statistically significant（Z=-4.767， P=0.009）. After 10 days of effective treatment， the CRP in the observation group basically dropped to normal， and there was no significant difference between the two groups（Z=2.32， P=0.136）. The level of PLT increased gradually with the improvement of the disease and recovered to the normal level on the 7th day（Z=-1.475， P=0.140）. At the same time， the optimal cutoff value of PLT determined by ROC curve was 103.5×109/L， and PLT<103.5×109/L was positive. The best cut-off value of CRP was 8.6 mg/L， and CRP> 8.6 mg/L was positive. Blood culture results suggested that pre-term sepsis were mainly Gram-negative bacteria， and susceptibility results suggested that the bacteria were sensitive to antibiotics. Conclusion The dynamic changes of CRP and PLT in preterm infants can sensitively monitor the occurrence of nosocomial infections， which have a high clinical value in the early diagnosis of nosocomial infections， in the monitoring of their condition and therapeutic effects in preterm infants.

[Key words] C-reactive protein； Platelet count； Premature children； Nosocomial infection

早产儿因特异性及非特异性免疫能力差，多存在基础疾病，且住院时间长，各种有创操作多，易发生院内感染，感染严重时可导致败血症的发生。由于早产儿院内感染导致的敗血症临床表现缺乏特异性，给诊断和治疗带来很大困难[1]。同时文献报道新生儿败血症的发生率仍然很高，约1.5%左右[2]，早产儿最高可达10%[3]，因此新生儿败血症的早期诊断显得尤为重要。目前血培养仍是诊断新生儿败血症的金标准，但血培养周期长，为早期诊断、早期治疗带来困难。寻找快速可靠的感染指标可协助早期诊断，改善预后。本院通过测定早产儿院内感染致败血症患儿的CRP及PLT水平，探讨以上指标在院内感染所致早产儿败血症中的临床应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析我院NICU病房2013年2月～2016年2月期间收治的1050例早产儿病例，其中有30例出现院内感染，占总病例数的2.85%。观察组纳入标准：（1）符合院内感染及败血症的诊断标准[4]；（2）血培养结果阳性；（3）数据记录完整。其中有20例早产儿符合纳入标准设为观察组。20例早产儿中，男11例、女9例，胎龄27～35周，体重600～3000 g，日龄为5～28 d，其中发热3例，反复呼吸暂停7例，反应低下、吃奶差、哭声弱8例，黄疸2例。住院2周内感染9例，2～3周内感染6例，>3周感染5例。同时选择同期入院的无任何感染症状，数据记录完成，同时排除血液系统疾病和脾功能亢进等疾病的20例早产儿作为对照组，其中男10例、女10例，胎龄27～35周，体重600～3000 g，日龄为5～28 d。两组在胎龄、日龄、体重和性别比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 标本采集 观察组早产儿在入NICU后未采取抗菌药物治疗前即在严格消毒下抽取静脉血进行首次CRP、PLT检测，同时抽2瓶4套血，2个不同部位抽血，分别行需氧和厌氧菌培养行血培养+药敏试验，再分别于3 d、5 d、7 d、10 d监测CRP、PLT的水平变化。对照组同样时间监测CRP、PLT的水平变化，无需行血培养检查。

1.2.2 检测方法及仪器 CRP检测采取免疫散射比浊法，C-反应蛋白检测仪器为日本奥林巴斯au2700，试剂为北京豪迈生物有限公司生产，PLT的检测仪器为全自动血细胞计数仪sysmex XS-800i测定，试剂为中国特康科技有限公司生产。绘制受试者工作特征（ROC）曲线确定两者指标的最佳截断值，并比较其敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值。

1.3 统计学方法

采用SPSS17.0统计学软件包进行统计分析，计量资料用中位数表示，两组间比较采用秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组不同时间CRP、PLT比较

观察组CRP水平均明显高于对照组，PLT明显低于对照组（P<0.05）。经治疗后，观察组CRP水平逐渐下降，治疗第7天，CRP仍高于对照组，治疗10 d后CRP水平基本恢复正常。治疗后PLT值随着病情恢复而逐渐升高，至治疗第7天时与对照组比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.2 CRP和PLT在早产儿院内感染所致败血症诊断中的评价

以ROC曲线确定PLT的最佳截断值103.5×109/L。PLT<103.5×l09/L为阳性。CRP的最佳截断值8.6 mg/L，CRP>8.6 mg/L为阳性。CRP和PLT的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值比较见表2，图1，2。

2.3 血培养结果

20例败血症早产儿血培养结果显示，洛菲不动杆菌6例，鲍曼不动杆菌5例，肺炎克雷伯菌4例，表皮葡萄球菌3例，头状葡萄球菌1例，溶血葡萄球菌1例。洛菲不动杆菌的例数最多，5例对头孢唑林、头孢替坦耐药，6例头孢曲松均为中介，对其他抗生素均敏感。5例鲍曼不动杆菌对头孢美唑、头孢西丁耐药，头孢曲松为中介，其他类抗生素均敏感。4例肺炎克雷伯菌患儿，ESBL均阴性，对抗生素均敏感。5例葡萄球菌均对青霉素类耐药，对其他抗菌药物敏感。从以上血培养结果可以看出早产儿败血症以革兰阴性菌为主，且药敏结果提示对抗生素均敏感。

3 讨论

新生儿尤其是早产儿因其自身解剖生理特点及多种因素的影响，易发生院内感染，从而导致败血症的发生。早产儿院内感染所致败血症缺乏特异性的临床表现，病情进展快，严重时易并发感染性休克、弥漫性血管内凝血（DIC）、多器官功能衰竭，危及患儿生命，因此早期诊断、及时治疗尤为关键。目前血培养仍是确诊新生儿败血症的金标准，但此方法周期长，易受到多种因素影响，给新生儿败血症的早期诊断及治疗带来困难，寻找快速、准确、可靠的实验室指标，协助早期诊断，及时治疗，以及帮助判断抗生素治疗效果非常重要。

近年来CRP在临床上的应用越来越普遍，CRP是机体组织受到各种损伤或炎症刺激后主要由肝脏产生的一种急性时相反应蛋白，在炎症和急性组织损伤后CRP的合成在4～6 h后迅速增加，36～50 h达高峰，炎症后6～12 h可以检测到，其升高程度与感染危重程度呈正相关[5-6]，是诊断感染的生物标志物[7-9]。本研究观察组20例患儿血清中CRP水平均升高，在感染早期血清中CRP水平明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），而且在早产儿院内感染的诊断方面具有较高的敏感度与特异度，分别为85%与95%，CRP检测又具有操作方便，价格低廉的优点，可作为早产儿院内感染导致败血症的一个早期判断指标。同时有文献报道在重症监护室新生儿中有约22%发生血小板减少[10]，而败血症是导致血小板减少的明确原因[11]，同时国内外有学者报道[12-13]，血小板联合前降钙素原及血小板平均体积在新生儿败血症的诊断中有重要意义。本研究观察组20例患儿中有16例患儿出现血小板水平下降，占总例数的80%，可见观察组在治疗前第1～5天，PLT水平较对照组明显降低（P<0.05），经过有效治疗以后，PLT水平逐渐升高，至第7天时PLT水平基本恢复至正常水平。同时结果显示，PLT<103.5×109/L时灵敏度为78%，特异度为89%，可见PLT水平下降与败血症密切相关，也可作为早期诊断新生儿败血症的指标之一，同时也可以反应病情的严重程度[14]。表2可见CRP的ROC曲线下面积高于PLT，在灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值均高于PLT，说明CRP的诊断价值要高于PLT，同时两者联合检测价值要优于单一检测，两者相关性良好，同时检测对于早产儿院内感染败血症的早期诊断有更高的灵敏度及特异度。同时，在抗感染治疗后，连续监测CRP及PLT的动态变化对帮助我们判断治疗效果有很大价值，表1可见给予有效抗感染治疗后CRP水平逐渐下降，PLT水平逐步恢复正常。在治疗过程中如出现CRP持续升高或PLT水平持续低下，要考虑感染可能的病原菌，有无并发其他部位的感染，如脑膜炎等，必要时行腰椎穿刺等检查，及时更改抗感染治疗策略，本组病例未出现此并发症。

本组病例均选取血培养阳性的患儿，诊断明确，病例典型，而且从血培养结果可以看到，早产儿院内感染的主要致病菌为革兰阴性菌，不动杆菌属为主，还有肺炎克雷伯菌，占院内感染细菌的75%。目前在不同单位新生儿败血症的致病菌并不一致，其中条件致病菌和多重耐药菌越来越多[15-16]。赵智等[17]报道新生儿败血症的病原菌主要是革兰阴性杆菌，其中肺炎克雷伯菌最多，其次为大肠埃希菌。同时国内外文献资料显示，新生儿败血症病原菌主要为革兰阳性菌，其中以葡萄球菌为主[18-20]，此数据与文献报道存在出入，可能与样本量少有关。药敏结果显示无论是阳性菌或阴性菌对抗菌药物的总体敏感性高，与临床治疗效果好明显相关。

总之，对早产儿联合监测CRP及PLT的动态变化能敏感的反映院内感染的发生，对早产儿院内感染所致败血症的早期诊断、病情监测及治疗效果监测具有较高临床的应用价值，值得临床推广应用。

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（收稿日期：2017-10-19）