经自然腔道内镜手术的研究现状与展望

刘昆 李晓慧 钮仕琦 贾彬

[摘要] 经自然腔道内镜手术（natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES）概念从正式提出到现在已经过去了12年，经过这十几年的发展，该技术已经从单纯概念到了临床应用阶段。本文就国内外经自然腔道内镜手术的动物研究历史、临床应用历史、现阶段该技术面临的主要问题以及NOTES将来的发展进行简单的概括。

[关键词] 经自然腔道内镜手术；动物实验；并发症；临床应用

[中图分类号] R714 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2018）05-0161-04

[Abstract] The concept of natural orifice transluminal endoscopic surgery（NOTES） has been put forward for 12 years until now. After more than a decade of development， this technique has moved from simple concept to clinical application stage. This article briefly summarizes the history of domestic animal studies by natural orifice transluminal endoscopic surgery at home and abroad， the history of clinical application， the main problems that this technology faces at the present stage， and the future development of NOTES.

[Key words] Natural orifice transluminal endoscopic surgery； Animal experiment； Complications； Clinical application

經自然腔道内镜手术（natural orifice transluminal endoscopic surgery）简称NOTES，在2005年由经自然管壁内镜外科评估与研究协会（natural orifice surgery consortium for assessment and research，NOSCAR） 正式提出，是指经口、阴道、结肠以及膀胱等自然腔道，放入软性内镜到达腹腔，在内镜引导下进行手术操作，如胆囊切除、肝脏切除术、阑尾切除、卵巢切除、子宫切除等，是介于硬式腹腔镜与软式内窥镜之间的新兴技术。

内镜手术的优点包括减少术后疼痛、增加围手术期下床活动、减少住院时间和更快的恢复日常活动。其最终目的是通过减少腹部切口的大小来减少创伤[1，2]。在缓解患者疾病疼痛的同时，尽最大努力减轻医源性的创伤并使患者快速恢复健康一直是医学持续向前发展的目标。因此，经自然腔道内镜手术的提出为实现这一目标又迈进了重大一步。经自然腔道内镜手术（NOTES）的优势在于可以达到理论意义上的腹壁无瘢痕、术后疼痛更轻、恢复更快、更加美观、更加微创、住院时间更短，还可以降低术后切口感染率、减轻患者心理创伤等，它的出现为微创外科的发展指出了一条新的道路。然而目前NOTES的研究依然处于动物模型向临床应用的过度阶段，要真正全面运用于临床面临着许多难题。2006年3月NOSCAR在美国亚利桑那州召开了第一次峰会，这次峰会认为开展NOTES工作的技术难题在不久的将来必定会得到解决，各种类型的腔镜设备及手术器械已经有商品供应，更加先进的设备器械正在研发当中。2011年再次发布了关于NOTES工作的白皮书d，总结了近五年来该项技术的进展和经验，提出了当前面临的新问题及解决方案[3]。

1 NOTES的动物研究历史

NOTES根据腔镜入路不同分为：经食管NOTES、经胃NOTES、经阴道NOTES、经直肠NOTES；自从NOTES概念提出以来，人们为实现这项技术进行了广泛的动物实验及临床应用，如2007年Pasricha PJ等[4]首先在四只猪模型上验证了经口内镜下肌肉切开术（peroral endoscopic myotomy，POEM），术后动物尸检均未显示有纵隔炎或腹膜炎的证据。这个实验为治疗贲门失弛缓症开创了一个更加安全有效的手术方式。Turner BG等[5]在2010年发表文章描述了在13只猪模型上实施经食管纵膈淋巴结切除术，均成功经食道进入纵膈及胸腔，鉴别并切除了主动脉旁及气管旁淋巴结，手术平均耗时20 min，与传统纵膈镜淋巴结活检相比，该手术术后更加美观，减少了术后疼痛，并提供了一个全新的手术方式。2007年Kantsevoy SV等[6]首先将经皮内镜胃造瘘术（PEG） 用NOTES的方法通过12只猪模型动物进行了实验，术后1例出现了胃壁切口出血的并发症，其余未出现类似术后并发症，尸体解剖也未显示对胃的邻近器官造成损伤。2015年来自日本的Nitta K等[7]在活体猪模型上运用纯NOTES技术通过在下颌骨和皮下组织之间形成的切口实施了甲状腺切除术，术后实验动物未出现喉返神经损伤等严重并发症，该动物实验证明了使用纯经自然腔镜内镜手术进行甲状腺切除术的可行性和安全性。2006年来自美国波士顿的Pai RD等[8]在5只猪模型上使用NOTES的方法进行了首例经结肠胆囊切除术，术后1例出现结肠切口愈合不良，其余4例均未出现其他并发症，该研究结果表明经结肠NOTES为胆囊切除术提供了一个可以明显改善内镜稳定性及充分暴露胆道系统的新方法，但是术中切口问题的处理也非常关键。2017年方年富，方年富等[9]在12只小猪动物模型上分别进行了10例经胃通道和2例经阴道通道的NOTES，分别实施了胆囊、卵巢以及脾切除术，术后出现了1例穿孔和1例出血，并发症发生率为16.7%，实验结果表明NOTES用于腹腔的手术是比较安全的。2015年吴进峰等[10]在4只猪模型上成功使用黏膜下隧道技术验证了经胃通道的NOTES手术在动物实验中的可靠性。所有的这些国内外的动物实验都为以后NOTES顺利进入临床应用积累了宝贵的经验教训。

2 NOTES的臨床应用历史

在经过充分动物实验后，NOTES技术逐渐应用于临床当中。虽然没有文献报道，但是2003年，来自印度Rao和Reddy 医生完成了首例NOTES手术，经胃腔途径成功地切除了患者的阑尾。2007年4月2日MarescauxJ等[11]完成了世界首例临床腹部无瘢痕的经阴道内镜胆囊切除术。术后患者除了脐部一个用于维持气腹的气腹针眼外，无任何其他手术切口。这是人类历史上首次实现了真正意义上的临床NOTES手术。2007年Hazey J等[12]以10例胰头肿物待查的患者为研究对象，分别进行了经胃NOTES腹腔探查术及腹腔镜探查术，其中 9 例NOTES和腹腔镜探查的结果一样，开腹切除肿物时也得到了证实。2009年5月24日我国牛军等[13]完成了亚洲地区第1例经阴道内镜下胆囊切除术，在其后的6个月时间内共进行了31例手术，术后患者均未出现明显腹痛等严重术后并发症。Inoue H等[14]在2010年报道首次将POEM应用于临床，为食管贲门失弛缓症患者提供了创伤最小的永久性治疗方案，术后患者短期未出现严重并发症。2011年周平红[15]在国内首次报道了80例经口内镜下肌切开术治疗贲门失弛缓症，探讨其疗效及可行性，术后患者无一例出现于POEM相关的严重并发症，短期治疗贲门失弛缓症的疗效明显，长期疗效及远期并发症还有待继续观察。2016年来自北京协和医院基本外科的邱辉忠等[16]回顾性分析了17例经肛门内镜联合腹腔镜行全直肠系膜切除术，所有患者均顺利完成手术，术后发生吻合口瘘3例，除1例出现肝转移癌并发上消化道大出血死亡外，其他病例均存活，未发现有肿瘤复发和转移。越来越多的临床应用在国内开展，见表1。

3 NOTES目前面临的问题

自经自然腔道内镜手术的概念正式提出至今已经过去了十多年，人们为了实现这一技术进行了不懈的努力，十多年前，NOTES面临以下9个方面挑战：腔镜入路问题、切口闭合问题、预防感染的相关问题、缝合及吻合装置的选择问题、维持空间方向的问题、多任务操作平台问题、腹腔内并发症及出血、由NOTES引起的生理不良事件及培训相关问题。

目前，大多数人类NOTES程序实际上已经采用经阴道进入，因为这个路径对于妇产科来说已经很成熟，且阴道闭合更加安全、更加容易[24，25]。但是，经胃肠道途径仍然是一种非常吸引人的方法，因为它比经阴道途径更通用，并且通常对患者来说适用范围更广。在预防感染方面[26，27]，只要内脏切开术闭合是安全的，感染的机率非常小，并没有之前所预期的非常严重。之前缝合及吻合装置由于技术限制不能广泛应用，现如今则由于越来越繁琐的监管系统阻碍了先进吻合方法的推广。在空间导向和导航方面，目前随着医生手术例数的增加已经积累了丰富的经验，习惯了目标器官及周围组织在视野中的各种操作。然而，目前仍然存在一些问题，如关于如何选择内脏切开术和安全内脏出口的最佳位置等。到目前为止并没有发现由NOTES引起的一些严重的生理影响[3]。关于NOTES的适当培训和认证在很大程度上尚未得到解决，但是目前已经出现了少量的培训计划已经提出来或者正在进行中[3]。

然而，目前最困难的障碍实际上在于监管和报销领域[3]。NOTES的许多创新和有利的技术来自小型创业公司，其结构和融资无法承受多年的监管和报销难题。在目前的经济环境下，NOTES被保险公司提高到更高的标准，只有在足够的证据证明费用总体成本下降的时候才会考虑加大报销力度。这是目前任何新的开发技术都会遇到的难题，所以这也必须需要由像NOSCAR这样的个人和团体来解决。

4 NOTES的未来

综上所述，从经自然腔道内镜技术（NOTES）提出至今经过了多年的动物实验及临床试验，已经取得了丰富的经验以及技术积累，经阴道的途径是目前应用最为广泛的一种NOTES技术，其次是经胃通道。由于结肠的细菌数量多，且感染概率相对较大，所以经肛门/结肠途径仍然被认为是一个挑战。目前，随着欧洲进行了越来越多的经肛门和结肠的混合NOTES手术，且基于经肛门内窥镜黏膜切除术的长期临床经验，经肛门混合结肠切除术和经肛门混合直肠切除术是将来最具发展前景的NOTES手术方式。

随着科技的发展，微型体内机器人应运而生，它具备人工所不能拥有的稳定性、灵活性、精确性及手眼协调等特点，是NOTES的一种新型平台和替代方法。目前，在动物模型中已经证明了几种不同体内机器人的成功应用，这些机器人中的一些与腹腔镜和内窥镜仪器非常协调的使用。为了与之完全兼容，需要对这些机器人设备进一步细化。未来更加灵活的微型体内机器人平台将为使用NOTES技术进行复杂的手术变成可能。计算机控制的机器人平台将使外科手术更加精确地控制和复杂的操作[28，29]。

虽然目前并不是所有的NOTES技术对于传统腹腔镜来说都占据优势，但是在个别方面如经口内镜下肌肉切开术（POEM）已经在治疗贲门失弛缓症当中发挥了明显的优势。未来应该继续解决阻碍NOTES进一步发展的问题，并且积极研发新的技术，总结临床经验，制定出统一规范的手术标准，相信随着时间的推移，NOTES必将会成为微创外科领域的第2次革命。

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（收稿日期：2017-11-01）