手外伤感染患者伤口病原菌分布及耐药性分析

孙景熙　王福斌　陈剑明

[摘要] 目的 通過分析本院2014～2016年手外伤患者伤口感染1358株病原菌分布及对抗菌素药物敏感性，为临床医师了解手外伤感染患者病原菌分布特点及合理使用抗菌药物提供科学依据。 方法 对细菌培养阳性并经鉴定细菌采用K-B纸片扩散法和最低抑菌浓度琼脂稀释法对其进行药物敏感性试验。 结果 2425例患者共分离出46种1358株细菌，前十位细菌占71.94%。革兰阴性菌占63.0%。革兰阴性杆菌前几位为铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯杆菌。革兰阳性菌占29.0%，革兰阳性菌前几位为金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、人葡萄球菌。厌氧菌和真菌分别占3.09%、2.72%。铜绿假单胞菌对亚胺培南和美罗培南的耐药率分别为26.62%和25.90%；肠杆菌科细菌对2种碳青霉烯类的耐药率仍然较低，在10%以下。肺炎克雷伯菌对美罗培南及亚胺培南的耐药率分别为14.4%、16.3%。未发现对万古霉素、替考拉宁和利奈唑胺耐药的金黄色葡萄球菌及凝固酶阴性葡萄球菌。 结论手外伤感染患者伤口分泌物未检出耐万古霉素、利奈唑胺和替考拉宁的金黄色葡萄球菌及凝固酶阴性葡萄球菌株。革兰阴性杆菌呈多重耐药性，均有检出耐碳青霉烯类抗菌素的菌株并日趋增加，应当采取有效措施遏制此类细菌在医院的传播扩散。

[关键词] 感染；病原菌分布；耐药性；手外伤

[中图分类号] R658.2 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）04-0111-05

[Abstract] Objective To analyze the distribution of 1358 strains of pathogenic bacteria in the wound infection in the patients with hand traumatic infections in our hospital from 2014 to 2016 and the sensitivity to antibiotics， so as to provide a scientific basis for clinicians to understand the distribution characteristics of pathogenic bacteria in the patients with hand traumatic infection and the rational use of antibacterial agents. Methods The drug susceptibility test was carried out on the bacteria which were positive by bacterial culture and identified by K-B disk diffusion method and the minimum inhibitory concentration agar dilution method. Results A total of 46 types of 1358 bacteria were isolated from 2425 patients. The top ten bacteria accounted for 71.94%. Gram-negative bacteria accounted for 63.0%. The top-ranking Gram-negative bacilli were Pseudomonas aeruginosa， Escherichia coli， and Klebsiella pneumoniae. Gram-positive bacteria accounted for 29.0%. The top-ranking Gram-positive bacteria were Staphylococcus aureus， Staphylococcus epidermidis， and Staphylococcus aureus. Anaerobic bacteria and fungi accounted for 3.09% and 2.72% respectively. The drug resistance rates of Pseudomonas aeruginosa to imipenem and meropenem were 26.62% and 25.9% respectively； the resistance rate of Enterobacteriaceae to the two types of carbapenems remained still low， below 10%. The resistance rate of Klebsiella pneumoniae to meropenem and imipenem was 14.4% and 16.3% respectively. No S. aureus and coagulase negative staphylococci were found to be resistant to vancomycin， teicoplanin and linezolid. Conclusion Staphylococcus aureus and coagulase-negative Staphylococcus aureus strains are not detected to be resistant to vancomycin， linezolid and teicoplanin in the wound secretions of patients with hand traumatic infection. Gram-negative bacilli are multi-drug resistant strains， and strains resistant to carbapenem antibiotics are always detected， which are in an increasing trend. Effective measures should be taken to curb the spread of such bacteria in hospitals.

[Key words] Infections； Pathogen distribution； Drug resistance； Hand surgery

我院手外科专科优势及所处的地理环境，手外伤患者较多。手外伤患者受伤机制复杂，如刀割伤、挤压伤、电灼伤等，急诊手术较多，较易发生污染，因此伤口很容易被病原菌感染，术后合理应用抗生素显得尤为重要[1]。伤口感染后，造成患者住院时间长，治疗费用增加。而病原菌流行病学的改变及抗菌药物的广泛应用，使细菌对抗菌药物敏感性发生变化，并常导致治疗失败[2]。因此，本文对1358例手外伤感染患者进行了回顾。了解我院手外科伤口感染情况，掌握病原菌分布及耐药性，为临床医生合理用药提供可靠依据。

1 材料与方法

1.1 菌株

所有菌株来自宁波市第六医院2014年12月～2016年12月年手外伤伤口感染患者分泌物标本。剔除同一患者分离的重复菌株﹐同一患者不同部位分离的同一种菌按一种。按统一方案进行细菌对抗菌药物的敏感性试验。

1.2质控菌株

大肠埃希菌ATCC25922，金黄色葡萄球菌ATCC 25923，铜绿假单胞菌ATCC27853，购自卫生部临检中心。

1.3 方法

参照《全国临床检验操作规程》进行病原菌的分离与培养。对鉴定出来的病原菌采用K-B纸片扩散法和最低抑菌浓度琼脂稀释法进行药物敏感性试验。药物敏感判断标准遵循2012年美国临床和实验室标准协会（CLSI）的判断标准[3]。

1.4 统计学方法

采用SPSS17.0统计学软件进行分析，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病原菌分布

送检的2425份伤口分泌物标本中1316份为阳性标本，阳性率为54%；分离得到致病菌种46种，菌株1358株，包括36例标本分离得到两种以上致病菌株。其中革兰阴性杆菌856株，占63.0%，革兰阳性球菌394株，占29.0%，真菌37株，占2.7%。革兰阴性杆菌前几位为铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯杆菌、阴沟肠杆菌、鲍曼不动杆菌；革兰阳性菌前几位为金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、人葡萄球菌。前十位菌种共977株，占71.94%，具体菌种、比例见表1。

2.2主要病原菌的药敏情况

2.2.1 铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌药敏试验结果 铜绿假单胞菌对亚胺培南和美罗培南的耐药率分别为9.2%和9.9%；对复方新诺明和阿米卡星的耐药率分别为21.6%和11.6%﹐对两种酶抑制剂复方制剂、庆大霉素、环丙沙星、头孢他啶、头孢吡肟和哌拉西林的耐药率<25%。鲍曼不动杆菌对亚胺培南和美罗培南的耐药率分别为54.2%和51.6%；对红霉素、头孢哌酮-舒巴坦、阿米卡星、庆大霉素耐药率分别为39.3%、39.5%、47.9%、59.6%，对其他测试药的耐药率多在50%以上。见表2。

2.2.2 大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、阴沟肠杆菌、阴沟肠杆菌药敏试验结果 大肠埃希菌对亚胺培南和美罗培南的耐药率分别为2.1%和2.6%；对庆大霉素和阿米卡星的耐药率分别为47.3%和4.9%；对两种酶抑制剂复方制剂、头孢他啶、头孢西丁、头孢他啶的耐药率<35%；对头孢唑啉、头孢呋辛、头孢噻肟、头孢吡肟、环丙沙星、复方新诺明的耐药率>50%。肺炎克雷伯菌对亚胺培南和美罗培南的耐药率分别为16.3%和14.4%；对庆大霉素和阿米卡星的耐藥率分别为16.7%和4.6%；对两种酶抑制剂复方制剂、哌拉西林、头孢吡肟、环丙沙星、复方新诺明的耐药率<25%；对头孢唑啉、头孢呋辛、头孢噻肟的耐药率>40%。阴沟肠杆菌对亚胺培南和美罗培南的耐药率分别为8.5%和7.1%；对庆大霉素和阿米卡星的耐药率分别为30.4%和19.8%；对两种酶抑制剂复方制剂、头孢吡肟、环丙沙星、复方新诺明、哌拉西林的耐药率<35%；对头孢唑啉、头孢呋辛、头孢噻肟、头孢西丁的耐药率>40%。奇异变形杆菌对亚胺培南和美罗培南的耐药率分别为5.6%和3.2%；对庆大霉素和阿米卡星的耐药率分别为27.4%和6.5%；对两种酶抑制剂复方制剂、哌拉西林、头孢噻肟、头孢他啶、头孢西丁的耐药率<35%；对头孢唑啉、头孢呋辛、环丙沙星、复方新诺明的耐药率>40%。见表3。

2.2.3 金黄色葡萄球菌及凝固酶阴性葡萄球菌药敏实验结果 未发现对万古霉素、替考拉宁和利奈唑胺耐药的金黄色葡萄球菌，MSSA菌株对受试抗菌药物的耐药率均较MRSA低。MRSA对庆大霉素、莫西沙星、左氧氟沙星、环丙沙星、克林霉素和红霉素的耐药率均达70%以上；除青霉素、红霉素和克林霉素外，MSSA对多数受试β-内酰胺类抗生素、莫西沙星、左氧氟沙星、环丙沙星和利福平的耐药率均<10%。MRCNS对抗菌药物的耐药率高于MSCNS；其对奎奴普丁/达福普汀及利福平药率分别为2.6%及23.7%。MSCNS的耐药率与MSSA大致相似，在CNS中亦未发现对万古霉素、替考拉宁和利奈唑胺的耐药株。见表4。

3 讨论

手外伤多开放伤，大多发生污染，易发生感染，特别是重伤患者及伤口较差的患者，有较高的易感性[4，5]。伤口感染可影响愈合，甚至危及生命。临床上，手外伤患者接收大量、广泛的广谱抗菌，使病原菌种类不断增加、变化，对药物耐药性普遍增加[6]。手外伤患者发生感染的原因包括：伤口污染、污染伤口未得到彻底清创、患者自身长时间免疫抑制剂激素的应用、医护人员未严格执行无菌操作以及抗生素的应用，尤其是抗生素的滥用需要得到特别的重视[7]。

1358例患者细菌分布资料显示，手外科患者感染伤口共分离出98种603株细菌，占前十位菌种共977株，占71.9%，细菌种类虽然多，但常见菌超过了半数，仍是一个比较大的数据量，为临床医生应急经验治疗提供了可靠的依据。但有少数患者为厌氧菌和少见菌的感染也非常值得重视，这与手外伤特殊的感染途径有关，比如动物或人咬伤、受伤时污水或海水的污染等，均有助于特殊细菌的侵入。国外研究资料显示，伤口标本分离的所有细菌中，厌氧菌数量占38%～48%[8]，而且种类很多，如厌氧菌中的消化链球菌属、梭菌属、黏液真杆菌、痤疮丙酸杆菌、脆弱拟杆菌、普雷沃菌属、不解糖卟啉单胞菌、坏死梭杆菌、韦荣球菌属。不常见、特殊细菌及动物导致感染的需氧菌伴放线杆菌、气单胞菌属、炭疽芽孢杆菌、动物伤口伯杰氏菌、二氧化碳嗜纤维菌属、紫色色杆菌、侵蚀艾肯菌、猪红丹毒丝菌、土拉热弗朗西斯菌、嗜血杆菌属、金氏金氏杆菌、多杀巴斯德菌、念珠状链杆菌、创伤弧菌等。说明手外科患者感染伤口的复杂性。本文厌氧菌分离率虽然比国外显示的资料要低很多，可能与取材、送检、培养条件、微生物人员的专业水平等诸多因素有关。

铜绿假单胞菌分离率占首位，其对亚胺培南和美罗培南的耐药率分别为9.2%和9.9%；对复方新诺明和阿米卡星的耐药率分别为21.6%和11.6%﹐对两种酶抑制剂复方制剂、庆大霉素、环丙沙星、头孢他啶、头孢吡肟和哌拉西林的耐药率<25%。与张祎博等[9]2005～2014年CHINET铜绿假单胞菌耐药性监测报道相一致，原因可能因为氨基糖苷类修饰酶介导的耐药存在底物特异性，较少表达出高度耐受[10，11]。鲍曼不动杆菌也是院内感染重要的病原菌，其耐碳青酶烯类抗菌药物的鲍曼不动杆菌（CR-AB）检出率为大于50%，提示临床需加强对其严格控制；其对亚胺培南和美罗培南的耐药率分别为54.2%和51.6%；对红霉素、头孢哌酮-舒巴坦、阿米卡星、庆大霉素耐药率分别为39.3%、39.5%、47.9%、59.6%，对其他测试药的耐药率多在50%以上。所以做好院内的消毒隔离，创面彻底清创是非常重要的手段[12]。

大肠埃希菌：ESBLs检出率為34%。对庆大霉素和阿米卡星的耐药率分别为47.3%和4.9%；对两种酶抑制剂复方制剂、头孢他啶、头孢西丁、头孢他啶的耐药率<35%；对头孢唑啉、头孢呋辛、头孢噻肟、头孢吡肟、环丙沙星、复方新诺明的耐药率>50%对亚胺培南、美罗培南敏感。

肺炎克雷伯菌：ESBLs检出率为8%；对庆大霉素和阿米卡星的耐药率分别为16.7%和4.6%；对两种酶抑制剂复方制剂、哌拉西林、头孢吡肟、环丙沙星、复方新诺明的耐药率<25%；对头孢唑啉、头孢呋辛、头孢噻肟的耐药率>40%。对亚胺培南、美罗培南敏感。结果与2014年CHINET（29.9%）相近[13]，其耐药可能包括产生β-内酰胺酶、生物被膜的形成、外膜孔蛋白的缺失、抗菌药物主动外排等机制有关，而主要机制是产ESBLs[14]。

文献[15，16]报道，常见大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌，最易产生ESBLs。的多数病原菌存在多重耐药性，对于哌拉西林、头孢他定、左氧氟沙星、庆大霉素等都具有十分高的耐药性。革兰阴性菌对亚胺培南、美罗培南的敏感性较高，在用药过程中可以将其作为有效治疗药，然而，碳青霉烯类耐药革兰阴性杆菌使临床的抗感染治疗面临巨大挑战[17]。

阴沟肠杆菌：对亚胺培南和美罗培南的耐药率分别为8.5%和7.1%；对庆大霉素和阿米卡星的耐药率分别为30.4%和19.8%；对两种酶抑制剂复方制剂、头孢吡肟、环丙沙星、复方新诺明、哌拉西林的耐药率<35%；对头孢唑啉、头孢呋辛、头孢噻肟、头孢西丁的耐药率>40%。

奇异变形杆菌对亚胺培南和美罗培南的耐药率分别为5.6%和3.2%；对庆大霉素和阿米卡星的耐药率分别为27.4%和6.5%；对两种酶抑制剂复方制剂、哌拉西林、头孢噻肟、头孢他啶、头孢西丁的耐药率<35%；对头孢唑啉、头孢呋辛、环丙沙星、复方新诺明的耐药率>40%。

革兰阳性球菌以金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、人葡萄球菌为主，MRSA具多重耐药特征，是院内感染的重要病原菌[18，19]。而由于抗生素的广泛使用，SA的感染率十分严重，一方面是由于临床上标本送检量增加，另一方面也反映出院内感染情况在逐年增加，其中耐甲氧西林金黄色葡萄球（MRSA）检出率为36%，与文献报道相符合[20]。提示临床注意对其严格控制。

从本文的研究结果看，MRSA和MRCNS呈多重耐药性，是院内感染的重要病原菌[21，22]，对万古霉素、替加环素和利奈唑胺具有较高的敏感性，耐性均为0，具有很高的临床应用价值。近年有文献报道万古霉素对MRSA的MIC有漂移现象，Steinkraus等[23]报道了2001～2005年分离自血培养的662株MRSA的万古霉素MIC值，发现万古霉素MIC≤0.5 mg/L的MRSA菌株的检出率从2001年的46%降至2005年的5%，而万古霉素MIC=1 mg/L的MRSA菌株检出率从2001年的16%上升至2005年的69%。这需要引起我们重视并加强监测。

临床上预防多重耐药菌大传播，必须进行规范管理，多部门齐抓共管，实行目标监测与管理相结合，全面控制多重耐药菌的感染。不断提高医护人员的消毒隔离意识，同时提供充足、实用的防护用品和配备充足的人力资源对确保消毒隔离措施的有效落实具有重要意义。

总之，充分了解手外伤感染患者的病原菌分布特点和耐药性情况，掌握抗菌药物的使用指征，能够对临床合理用药起到指导作用。

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（收稿日期：2017-11-03）