大肠癌相关检查中的肠镜及肠镜活检病理学对于大肠癌诊治的现实应用分析

李维前　高立永　王恒

[摘要] 目的 觀察研究大肠癌相关检查中的肠镜及肠镜活检病理学的现实临床诊断价值。 方法 选取2013年10月～2017年10月来院手术根治且术后病理确诊的39例大肠癌患者展开回顾性分析，查看术前进行的相关检查。术前肠镜活检病理和术后标本病理选择性使用连切、特染、免疫组化等实验方法观察病理切片染色结果，甚至通过院外病理会诊或定期复查肠镜再次活检，然后两者对比研究。 结果 发现手术根治且术后病理确诊大肠癌的39例患者，其中经术前肠镜及肠镜活检病理确诊37例，术前肠镜病理检查和术后病理检查结果无显著性差异（P>0.05）。另外2例由于肠镜不耐受或肿瘤晚期没做肠镜及肠镜活检病理检查，而经影像学检查发现明显肿块后而行手术。 结论 肠镜及肠镜活检病理诊断可以给大肠癌患者开展术前评估和术前诊断提供有价值的依据，只有少数人无法完成肠镜及肠镜活检病理检查，而其他技术可以弥补结肠镜的不足。且在病理检查中，应采取病理质控措施以求做到早诊断、正确诊断，以免漏诊、误诊。

[关键词] 术前诊断；大肠癌；病理质控措施；大肠早癌筛查；液体活检

[中图分类号] R735.3 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）04-0126-04

[Abstract] Objective To observe the practically clinical diagnostic value of enteroscopy and enteroscopy biopsy pathology in colorectal cancer related tests. Methods 39 patients with colorectal cancer who underwent radical surgery and were pathologically confirmed postoperatively from October 2013 to October 2017 in our hospital were retrospectively analyzed. The related preoperative examinations were checked. The experimental methods including continuous slice， special staining and immunohistochemistry， etc were selectively used in preoperative enteroscopy biopsy pathology and postoperative specimen pathology to observe the pathological slice staining results， and even pathology consultations outside the hospital or regular review of enteroscopy and re-biopsy were performed. And then the two were compared. Results It was found that in 39 patients with colorectal cancer who underwent radical surgery and had pathologically confirmed colorectal cancer， there were 37 cases of colorectal cancer diagnosed by preoperative enteroscopy and enteroscopy biopsy pathology. There was no significant difference between preoperative enteroscopy pathology and postoperative pathological examination（P>0.05）. The other 2 cases did not undergo enteroscopy and enteroscopy biopsy pathological examination because of enteroscopy intolerance or advanced tumor， and underwent surgery after imaging revealing significant tumor. Conclusions The enteroscopy and enteroscopy biopsy pathological diagnosis can provide valuable evidence for preoperative evaluation and preoperative diagnosis of patients with colorectal cancer. Only a few people can not complete enteroscopy and enteroscopy biopsy pathology， while other techniques can make up for the shortage of enteroscopy. And in pathological examination， pathological control measures should be taken in order to achieve early diagnosis， correct diagnosis， so as to avoid misdiagnosis.

[Key words] Preoperative diagnosis； Colorectal cancer； Pathological quality control measures； Colorectal cancer early screening； Liquid biopsy

结肠癌、直肠癌统称为大肠癌。我国大肠癌高危人群1.2亿多人，每年新发大肠癌39万人，每年死亡19万人，做好筛查、早诊早治非常重要。大便潜血试验最为简单，但存在很多假阳性、假阴性结果，大多数潜血试验阳性的并没有大肠癌，阳性一致率低[1]。结肠镜能够直观视角明确肿瘤部位、大小、数目，形态特征且能够利用活检病理确定肿瘤病灶的性质和组织学分型，对小病灶还能够利用直接摘除等方式达到治疗的目的，一直以来就被临床医学界认定是检查大肠癌病理的金标准[2]。本研究对结肠镜及病理活检技术临床应用效果进行回顾分析探讨，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2013年10月～2017年10月来我院根治切除术的39例肠癌患者展开回顾性分析，其中男22例，女17例，年龄48～82岁，平均（65.7±12.6）岁，病程3周～1年。其中37例经术前肠镜检查和肠镜活检病理确诊，2例肠镜不耐受者行影像学确诊。

1.2 方法

1.2.1 术前肠镜及病理检查 行术前肠镜检查前1 d主要以进食低渣、半流食易消化食物为主，晚10点后禁食。检查翌日早8点服用复方聚乙二醇电解质散（温水1 000 mL+1盒），30 min服完。服后走动，并再续服温开水排至无肠内容物，午12点禁食。采用肠镜观察诊断结肠癌的有无、肿块部位、分型（Borrmann分型）。纤维结肠镜检查可直观可见结肠，且钳取可疑病变实施病理学检查，肠镜检查有利于早期及微小结肠癌、直肠癌的发现及诊断，是大肠癌最重要的检查手段。肠镜下取病变活检组织立即放入事先盛好固定液小瓶内及时送病理科检查。

1.2.2 根治术后標本及病理检查 39例根治术后标本放入盛有固定液的容器内由手术室送到病理科。病理人员按病理操作规范取材、制片、阅片、报告。

1.2.3 免疫组化、特殊染色等实验室方法 无论肠镜活检病理还是手术后根治标本病理，每例都按需要连续切片若干张，厚4 μm，各自施以常规HE染色，Ki-67、 EGFR、CEA、P53、CK等免疫组织化学染色，特殊染色，基因检测等。免疫组织化学染色采用SP法，操作严格按照说明书进行，用已知阳性对照片作阳性对照，同时用PBS代替第一抗体作阴性对照。

1.3 病理分期指标

采用AJCC和UICC共同制定的AJCC肿瘤分期手册第七版[3]，患者均按照国际统一的肿瘤原发灶、淋巴结转移和远处转移情况分期法进行分期。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件进行分析，计量资料以（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验；P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术前肠镜活检病理和术后标本病理结果对比

39例术后根治标本病理检查出癌灶39例，病变位于结肠26例，直肠8例，直乙状结肠交界5例。39例经术前肠镜病理诊断检查出癌灶37例，病变位于直肠乙状结肠5例，直肠8例，横结肠26例。在37例经肠镜及活检病理查出的肠癌患者中，有24例仅做一次肠镜及活检病理而确诊，有13例曾有肠镜及其活检病理检查史，在这13例中，以前活检病理结果有9例为多发性息肉伴有异型增生，4例为肠溃疡伴有异型细胞。另2例均通过影像学检查出明显大肿块而做手术：1例不能耐受术前肠镜，1例虽做肠镜没查出肠腔内病变而影像学看到肠壁外大肿块。术前肠镜病理诊断检出肿块型23例，表现为向肠腔内生长的肿块，形态不规则，凹凸不平，阻塞肠腔；溃疡型6例，表现为病灶中心凹陷，边缘不整，呈环形隆起，伴有肠壁增厚；浸润型5例，表现为肿瘤环肠周浸润性生长，肠壁不规则增厚、僵硬，表面凹凸不平，肠腔狭窄；混合型3例，主要表现为溃疡型或浸润型并存。37例术前肠镜活检病理与术后病理类型相同。术前肠镜病理诊断和术后标本病理结果对比检查结果无显著差异（P>0.05），见表1。

2.2术前肠镜病理预测

39例中，经手术病理证实Duke A期11例，术前肠镜活检病理预测15例；经手术病理证实Duke B期12例，术前肠镜活检病理预测15例；经手术病理证实Duke C1期14例，术前肠镜预测C1期5例；经手术病理证实Duke C2期2例，术前肠镜病理预测2例；另2例未做肠镜。

3 讨论

大肠癌患者常有大便习惯、性状（变细、黏液、带血）改变，腹痛，腹部肿块，肠道梗阻，消瘦、乏力、发热等症状。CT诊断大肠癌的主要直接征象是肠腔内实质性肿块、肠壁增厚及肠腔不对称狭窄，增强为持续性明显强化或不均匀强化[4]。CT检查方便，患者容易配合，对中晚期肠癌检查特别适用，但不容易发现早期或无明显肿块的大肠癌。大便潜血试验虽然方便廉价但易受食物、外伤、痔疮、肛裂等其他出血疾病的干扰而致假阳性。肠镜检查有利于早期及微小结肠癌、直肠癌的发现及诊断，是大肠癌最重要的检查手段。但肠镜易受患者不耐受、排便或灌肠不彻底、肠道梗阻、病变部位肠镜医师水平欠佳不易操作等而失败。最大缺点就是只可以观察黏膜面异常，不能够准确判断肠壁的受侵水平，因而也就不能掌握特定淋巴结情况，换言之，对病灶TNM分期无法提供全面信息。大肠癌在组织学中主要以管状腺癌为常见形态，临床青中年患者中分化程度低的黏液腺癌、未分化癌、低分化管状腺癌明显高于老年患者（图1、2），显示中青年大肠癌恶性病情发展快、预后不佳。做肠镜前，肠镜医师应和患者好好沟通，交代清楚注意事项，做好清肠灌肠，思想放松，另外肠镜医师应多学习提高技术。肠镜和影像学、病理检查应相结合，多学科联合会诊，影像学可以弥补肠镜不耐受的不足，肠镜可以观察肠内情况但看不到肠外，影像学可以看肠外生长及是否粘连等，病理可以给病变定性、分期、分型以及选择治疗方案和评估治疗效果。但肠镜活检组织由于小，灌肠或清肠不彻底，取材部位局限等原因并非能绝对真实地反应患者病情，更需要连续切片、再切片甚至多切片以发现病情最严重的区域，有些需做特殊染色或免疫组化确诊，如果临床医生高度怀疑癌，而病理结果不支持时，需要再次切片甚至院外病理会诊或复查肠镜再取活检以求获得真实反应病情的结果，提高诊断阳性率和早期检出率。病理诊断人员应多学习，积累经验提高诊断水平；病理技术人员应认真细致，遇到问题多思考，及时查找原因，以求做出优良的切片；做好病理质控，做到病理结果可控性、一致性、可重复性、真实性。肠镜检查安全，但只能间接观察大肠病变；而术后病理标本能直接看到病变的形态、完整结构、大小、与周围的关系以及淋巴结的情况。本研究中，有3例首次活检为坏死物，后经2次以上活检才明确为结肠癌，对首次未取中肠镜高度怀疑为癌灶的患者，应多次活检确诊，避免漏诊及误诊。

区域转移淋巴结与大肠癌预后的相关性高于肿瘤病灶的浸润程度与大肠癌预后的相关性，已成为评价大肠癌预后的重要独立指标[5]。术前病理诊断对大肠癌的T分期和病理分期达到较好的一致性，但N分期的诊断和鉴别一直是CT诊断的难点。原因是受到空间分辨力及密度分辨力的限制，术前肠镜病理诊断可判断区域小淋巴结的内部是否发生肿瘤浸润，对转移淋巴结的评估主要依靠淋巴结的大小、密度、形状等参数[6]。而CT对大肠癌淋巴结转移的检出不仅与淋巴结大小有关，并且与淋巴结数目、分布范围，肿瘤浸润程度及环周生长有关[7]。CT应综合考虑淋巴结大小、分布、强化等因素[8]。肠镜活检组织小，所以病理操作中取材、脱水、包埋、切片、染色应动作轻柔[9]，注意脱水时间，使用防脱片，防丢失，防止脱片，应连续切片，每张载玻片捞6～8个切面，多捞几张载玻片，防漏诊，做特染或免疫组化染色更应一次性多捞玻片，以便病理确诊。标本应及时添加足量固定液，使用10%中性福尔马林[10]。做免疫组化时必须同时做阳性对照和阴性对照。经常检查所用试剂的浓度和透明度，是否有沉淀物，是否在有效期内，液体的量是否足够等[11]，做到及时补充或更换。标本自从送到病理科一直到报告发出，整个过程都要注意多次核对。此过程包括签收标本、取材、包埋、切片、贴标签、阅片、打印报告、发放报告。核对内容包括姓名、年龄、性别、科室、标本部位、标本数量、蜡块数量、切片张数、病理检查项目、诊断内容等。经患方同意做基因测定，以确定放化疗是否敏感有效；研究大肠癌的致病机制，做好防范大肠癌。

本研究显示，术前肠镜病理诊断能对大肠癌患者的病理特点、术前评估为临床提供更全面的信息[12]。研究结果和国内外其他临床文献的报道基本一致[13]。WHO结直肠癌诊断标准在术前活组织检查病理诊断中的应用[14]可以规范病理诊断，发现细胞的非典型性，以确定病变性质，但肠镜及其肠镜活检病理仍有局限性，影像学等其他检查可弥补其不足。有的大医院开展了液体活检[15]，但其检查循环肿瘤细胞或外泌体等，可作为肿瘤有效筛查方法，但不能作为肿瘤诊断金标准。总之，肠镜及肠镜活检病理是大肠癌临床治疗前的最有价值最常用的檢查手段，但应综合运用多种检查手段，在病理检查中应采取病理质控措施保证病理诊断真正做到金标准。

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（收稿日期：2017-12-11）