颞下颌关节创伤性骨关节炎及其发病机制研究进展

丁杨飞　应彬彬

[摘要] 颞下颌关节创伤性骨关节炎主要是由于创伤导致的关节软骨退行性病变，颞下颌关节创伤性骨关节炎是关节紊乱症的一种重要分型，根据资料显示，发病率高达26.6%～78.98%。有学者认为颞下颌关节创伤性骨关节炎是一种退行性病变，与此同时存在慢性炎症状况。目前的治疗以人工置换和药物缓解为主，但是目前缺乏逆转病变进展的药物治疗，基于此，必须理解颞下颌关节创伤性骨关节炎的发病机制，再从中寻找到有效的药物靶点。本文将颞下颌关节创伤性骨关节炎及其发病机制做统一综述。

[关键词] 颞下颌关节；创伤性；骨关节炎；发病机制；研究进展；关节紊乱症

[中图分类号] R684.3 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2018）04-0162-03

[Abstract] The temporomandibular joint traumatic osteoarthritis is the traumatic degeneration of articular cartilagemainly caused by trauma. And the temporomandibular joint traumatic osteoarthritis is an important type of joint disorders. According to the data， the incidence rate is as high as 26.6～78.98%. Some scholars believe that temporomandibular joint traumatic osteoarthritis is a degenerative disease. At the same time there are chronic inflammatory conditions. At present， current treatments mainly include manual replacement and drug remission. However， there is a lack of drug therapy to reverse the progression of the disease. Therefore， it is necessary to understand the pathogenesis of temporomandibular joint traumatic osteoarthritis and find effective drug targets. This article will make a unified review of the temporomandibular joint traumatic osteoarthritis and its pathogenesis.

[Key words] Temporomandibular joint； Traumatic； Osteoarthritis； Pathogenesis； Research progress； Joint disorders

颞下颌关节创伤性骨关节炎是由于颞下颌关节直接或者间接地受到撞击，最终出现以下几种关节软骨退行性变：关节盘移位、软骨损伤、关节盘撕裂、韧带撕裂等[1]。颞下颌关节创伤性骨关节炎的临床表现为持续性关节疼痛、关节弹响、摩擦音、张口受限、咀嚼无力等。颞下颌关节创伤性骨关节炎的病理表现为丧失关节软骨、形成骨赘、软骨下骨硬化[2]。顳下颌关节创伤性骨关节炎一般分为慢性期和急性期，急性期症状主要包括关节腔内出血引起的关节肿胀、髁突囊内骨折会引起咬合紊乱状况[3]。颞下颌关节创伤性骨关节炎患者在关节镜下可见关节盘撕裂和关节软骨损伤等临床表现，在慢性期其主要症状表现为关节运动受限。陈瞰等[4]学者在相关文献中表明90%患者伴有关节疼痛状况，20%患者伴有咀嚼无力和肩部肌肉疼痛状况。

1 颞下颌关节创伤性骨关节炎的发病机制

颞下颌关节创伤性骨关节炎的发病机制主要有生物力学机制和细胞学机制。从生物力学机制中不难发现，由于撞击力的不同，会导致组织破坏的程度不同。关节软骨受到撞击后，会从软骨表面剥离下来。在较大撞击力下会导致软骨细胞坏死状况。从细胞学机制来看，软骨受到创伤冲击后，其细胞坏死会分为以下两个阶段：（1）细胞坏死阶段；（2）凋亡机制介导细胞坏死从起始区域扩散到周围未受冲击的区域之中。研究人员认为凋亡软骨细胞坏死的主要方式之一，随着基因进一步降解，最终导致颞下颌关节软骨细胞凋亡。

潘光华等学者认为创伤会引起颞下颌关节紊乱综合征，具体表现如下：①创伤直接导致颞下颌关节软组织和硬组织的破坏，一旦出现关节盘撕裂和关节盘错位等状况，尤其是对软骨生发层受到损伤后会丧失软骨的再生功能；②创伤会导致髁突软骨的退行性病变，最终使得髁突表面被破坏，在关节活动中引起软组织和硬组织的继发性损伤情况；③创伤会导致咀嚼肌群撕裂，最终改变肌肉的整体长度，引起平衡肌群关系不协调情况出现；④损伤关节盘之后会使得胶原组织直接裸露在关节腔之内，从而导致自身抗原-抗体发生免疫反应，如产生白介素1、白介素6、白介素8以及前列腺素2等[5-6]。颞下颌关节创伤性骨关节损伤之后会发生软骨细胞死亡状况，软骨细胞的凋亡有凋亡、坏死等。坏死和凋亡状况集中在受力区域之内，因此给周围剩余的软骨细胞造成极大的机械损伤，最终使得周围软骨细胞呈现凋亡状况，最终出现整个软骨面的退化状况[7]。何洋等[8]学者通过手术切除部分颞下颌关节盘建立好动物模型，发现凋亡细胞之后要集中在关节表面的纤维层之处，随着关节软骨组织的不但改建，软骨组织中逐渐出现细胞凋亡状况。因此，不难说明软骨细胞异常增殖会导致软骨基质自身的调节机制被破坏[9]。江海涛等[10]学者表示，通过切除大鼠的部分颞下颌关节盘，建立实验模型，从中发现髁突软骨细胞线粒体激素会降低ERβ的表达，从而引起ATP减少功能异常状况，最终参与到颞下颌关节创伤性骨关节炎疾病中[11]。甘业华等[12]学者表明，双侧颞下颌关节部分关节盘穿孔会引发骨关节炎的兔模型，在关节腔内注射白介素1受体拮抗剂相比起侧关节软骨损伤而言显著减轻，聚蛋白多糖能够有效治疗颞下颌关节创伤性骨关节炎患者，与此同时炎症出白介素1信号转到参与到诱发颞下颌关节创伤性骨关节炎疾病发生、发展过程中。

2 颞下颌关节创伤性骨关节炎患者的相关治疗方式

颞下颌关节创伤性骨关节炎的治疗应该在疾病初期就进行积极有效的干预，从而缓解且逆转关节软骨损伤和软骨下骨损伤的退行性病变。现阶段来看，治疗颞下颌关节创伤性骨关节炎患者的主要方法是药物口服、超短波物理治疗、关节腔药物注射以及手术方式。通过积极改善颞下颌关节创伤性骨关节炎患者的关节功能，能够达到减轻炎症和疼痛的效果，最终促进关节病变，再进入到修复期。目前治疗颞下颌关节创伤性骨关节炎患者最为常用的药物是氨基葡萄糖和双氯芬酸钠。双氯芬酸钠又被称为服他灵和阿米雷尔，其主要不良反应是腹痛、恶心、腹泻。双氯芬酸钠的主要作用机制是：①抑制花生四烯酸的释放；②抑制氧化酶；③刺激花生四烯酸的再次摄入。上述作用机制能够修复损坏软骨组织，促进软骨组织的有效合成。氨基葡萄糖的主要功能在于：①积极强化软骨结构且预防关节功能失效；②维持关节功能；③舒缓关节炎引起的疼痛感和肿胀感[13]。简而言之，氨基葡萄糖能够抑制损害的软骨细胞组织，最终达到改善关节功能的效果。阴健等[14]学者认为氨基葡萄糖联合双氯芬酸钠的方式治疗颞下颌关节创伤性骨关节炎患者，连续治疗3周。结果发现，此种治疗方式（治疗结束后一周复查）治疗颞下颌关节创伤性骨关节炎患者能够积极改善关节运动功能障碍，治疗总有效率达到86.36%[15]。治疗总有效率也呈现逐年下降趋势。从上述研究数据不难看出，口服氨基葡萄糖和双氯芬酸钠会导致消化道出血等不良反应，从而使得持续性用药存在一定程度的风险。对于早期阶段的颞下颌关节创伤性骨关节炎患者，采用单纯方式治疗存在比较大的局限。研究资料表明，超短波中的热效应具有以下几个方面的作用：①积极改善患者的血液循环状况；②促进炎症水肿的吸收；③加快受损组织的修复作用。治疗结束一周之后，上述治疗方式均得到良好的效果。治疗结束后一个月，超短波物理治疗方式显著优于氨基葡萄糖联合双氯芬酸钠用药，从而积极改善颞下颌关节创伤性骨关节炎患者的运动功能障碍。复查之后，超短波疗效呈现显著下降趋势，超短波物理治疗具有无痛性，无不良反应。简而言之，应用超短波方式治疗颞下颌关节创伤性骨关节炎患者，其疗效逐渐趋于稳定。颞下颌关节创伤性骨关节炎患者通过注射治疗方式，能够达到减轻颞下颌关节创伤性骨关节炎疼痛的效果。

3 颞下颌关节创伤性骨关节炎的动物模型

满城等[16]学者认为研究颞下颌关节创伤的动物模型有兔、猴、大鼠、小鼠、羊。颞下颌关节创伤性骨关节炎的造模方法有以下几种：①关节盘全部切除方法和部分关节盘切除方法；②关节盘穿孔法；③髁突表面软骨损伤法；④关节盘前位移位法；其五，间接损伤法。从关节盘全部切除法和部分切除法不难看出，动物在麻醉后充分显露颞下颌关节，在不损伤髁突软骨组织的情况下，切除关节盘。孙玉环等[18]学者在文献资料中显示，切除兔一侧的颞下颌关节盘，其整体结果会造成关节退行性病变情况出现。从关节盘穿孔法角度来看，手术切开关节囊后，充分暴露关节上腔，将髁突推向下方从而充分显露出关节盘，在关节盘后方使用电刀造成穿孔（4～6 mm）[19]。孟娟红等[20]学者观察猴模型实验之后，发现其中有2侧愈合，6侧穿孔扩大，双侧关节盘功能被完全丧失，关节软骨也呈现剥落状况。从髁突表面软骨损伤法的角度来看，使用相关手术来切开关节囊，充分暴露好关节下腔，使用骨膜臂力器来去除髁突表面软骨状况，最终损伤软骨。使用上述方法来处理羊模型，從实验室侧髁中能够形成骨赘状况，将关节盘逐渐变薄。从关节盘前位移位法的角度来看，横行切断关节盘之后，将关节盘向前加以牵拉能够将关节结节和髁突固定在中间。从间接损伤法的角度来看，直接撞击到大鼠颌角会引起关节损伤状况，使用自制射钉枪将羊的颌角和林一侧的颞下凹中点连线加以撞击能够造成同侧颞下颌关节骨关节炎的损伤。

关节创伤后会很快出现基质降解酶的表达状况，基质金属蛋白酶组织抑制因子1和一氧化氮合成酶会在受损之后被迅速加剧。滑液在颞下颌关节创伤性骨关节炎的发生中扮演了重要的角色，尤其是关节腔出血会稀释滑液中的透明质散浓度和蛋白聚糖浓度，使得边界滑润作用受损，最终影响到关节活动的整体协调性[21]。除此之外，滑液中的白介素-1和肿瘤坏死因子-α等进一步加剧了软骨的代谢失衡状况，最终影响到软骨细胞的整体功能[22]。

随着影像学技术的不断发展和进步，髁突囊内骨折的准确率不断提高，研究资料显示，囊内骨折尤其是粉碎性骨折对髁突软骨损伤比较严重，极易导致颞下颌关节创伤性骨关节炎疾病[23]。即使可以采取手术复位骨折方式，但是仍然有部分患者因为发生髁突软骨而导致下方骨被吸收。上述研究数据表明，颞下颌关节创伤性骨关节炎疾病的发生除了有机械因素之外，还有生物因素也积极参与到其中。但是，目前对颞下颌关节创伤性骨关节炎患者尚未有理想的治疗方法，非兹体类抗炎药物只能够在短时间内缓解临床症状，长期服用上述药物会出现严重的关节破坏状况，最终只能进行关节置换术[24]。基于此，必须充分理解颞下颌关节创伤性骨关节炎的发病机制，从而能够寻找到有效治疗靶点[25]。

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（收稿日期：2017-08-11）