儿童川崎病冠状动脉病变危险因素分析

周芳　许君　贾黎红　周杰林　张晓晓　杨明

[摘要] 目的 探讨川崎病（KD）合并冠状动脉病变的危险因素。 方法 回顾性分析2014年1月～2016年12月本院169例KD住院患兒的临床资料；将169例KD分为A、B两组，其中A组为KD合并冠状动脉病变，B组为KD不伴冠状动脉病变；采用独立样本t检验分析两组年龄、发热天数、白细胞数、超敏C反应蛋白、血沉、血小板数、血清白蛋白、血钠、D二聚体与KD冠状动脉病变的关系；同时采用ROC曲线分析血清白蛋白、血钠、D二聚体预测冠状动脉病变的效能。 结果 KD冠状动脉病变发生率为36.69%。A、B组患儿血清白蛋白、血钠、D二聚体的差异有统计学意义（P<0.05）。ROC曲线分析显示血清白蛋白、血钠、D二聚体曲线下面积分别为0.383、0.353和0.715。血清白蛋白<35 g/L、血钠<135 mmol/L、D二聚体>0.92 mg/L是KD合并冠状动脉病变的危险因素。 结论 KD的主要危害是冠状动脉病变；血清白蛋白<35 g/L、血钠<135 mmol/L、D二聚体>0.92 mg/L是KD合并冠状动脉病变的危险因素。

[关键词] 川崎病；冠状动脉病变；危险因素；D二聚体

[中图分类号] R725.4 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）03-0056-04

Analysis on the risk factors of coronary artery disease in children with Kawasaki disease

ZHOU Fang1 XU Jun2 JIA Lihong1 ZHOU Jielin2 ZHANG Xiaoxiao2 YANG Ming2

1.Department of Nephrology， Hangzhou Children's Hospital， Hangzhou 310014， China； 2.Department of Neurology， Hangzhou Children's Hospital， Hangzhou 310014， China

[Abstract] Objective To investigate the risk factors of Kawasaki disease （KD） complicated with coronary artery disease. Methods The clinical data of 169 children with KD who were hospitalized in our hospital from January 2014 to December 2016 were retrospectively analyzed； the 169 cases of KD were divided into two groups： group A and group B. Group A was KD complicated with coronary artery disease， and group B was KD without coronary artery disease； the relationship between age， fever days， white blood cell count， high sensitivity C-reactive protein， erythrocyte sedimentation rate， platelet count， serum albumin， serum sodium， D dimer and KD complicated with coronary artery disease were analyzed by independent sample t test； at the same time， ROC curve was used to analyze the efficacy of serum albumin， serum sodium and D dimer in predicting coronary artery disease. Results The incidence rate of KD coronary artery disease was 36.69%. The differences of the levels of serum albumin， serum sodium and D dimer in children in group A and B were statistically significant（P<0.05）. ROC curve analysis showed that the area under the curve of serum albumin， serum sodium and D dimer was 0.383， 0.333 and 0.715， respectively. Serum albumin <35 g/L， serum sodium <135 mmol/L， D dimer>0.92 mg/L were the risk factors of KD complicated with coronary artery disease. Conclusion The main risk of KD is coronary artery disease； serum albumin<35 g/L， serum sodium<135 mmol/L， and D dimer>0.92 mg/L are the risk factors of KD complicated with coronary artery disease.

[Key words] Kawasaki disease （KD）； Coronary artery disease； Risk factors； D dimer

川崎病（Kawasaki disease，KD）又名皮肤黏膜淋巴结综合征，是好发于5岁以下儿童的原因不明的自身免疫性血管炎综合征[1]。其主要病理改变为全身中小血管的非特异性炎症，主要累及冠状动脉，导致冠状动脉扩张和冠状动脉瘤形成，冠状动脉瘤尤其是巨大瘤患儿易形成瘤内血栓，远期多发生冠状动脉狭窄或闭塞，导致心肌缺血、心肌梗死，甚至猝死[2-3]，目前KD已取代风湿热成为儿童后天心脏病的主要原因[4-5]。为了探讨KD合并冠状动脉病变（coronary artery lesions，CALs）的危险因素，本文现将我院收治的169例KD患儿的临床资料进行回顾性分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年1月～2016年12月本院住院的KD患儿169例。所有病例均在确诊时和治疗后1周行二维超声心动图检查，了解冠状动脉情况，根据二维超声心动图检查结果将KD患儿分为两组：A组合并冠状动脉病变组（n=62），B组不伴冠状动脉病变组（n=107）。

1.2 诊断标准

（1）KD诊断标准参照2005年日本川崎病研究委员会第5次修订标准[6]。（2）不完全川崎病（IKD）参考诊断标准[7]。（3）二维超声心动图探查冠状动脉，CALs诊断标准[8]：①冠状动脉扩张，0～3岁冠状动脉内径≥2.5 mm，4～9岁3.0 mm，10～14岁≥3.5 mm；②冠状动脉瘤，不同形状的冠状动脉扩张，内径>4 mm或者冠状动脉局部发生扩张，与相邻内径比值超过1.5；③冠状动脉内膜回声增强。此外，若患儿体表面积（BSA）纠正的左冠状动脉内径与主动脉根部的比值>0.20或BSA纠正的右冠状动脉内径与主动脉根部的比值>0.18时，亦考虑合并冠状动脉扩张[9]；BSA纠正的左冠状动脉内径=左冠状动脉内径（LCA）/BSA，BSA纠正的右冠状动脉内径=右冠状动脉内径（RCA）/BSA。（BSA公式：BSA（m2）=0.035×体重（kg）+0.10（<30 kg）；BSA（m2）=[体重（kg）-30]×0.02+1.05（>30 kg）。

1.3 方法

采用回顾性分析方法，总结169例KD住院患儿的临床资料，比较A、B两组患儿的年龄、发热天数、病程5 d的WBC、Hs-CRP、ESR、血钠、血清白蛋白、D二聚体、病程10 d的PLT。

1.4 统计学方法

采用SPSS19.0统计软件，对正态分布计量资料以表示，采用独立样本t检验，计数资料以率表示，采用检验，以P<0.05为差异有统计学意义。同时采用ROC曲线分析血清白蛋白、血钠、D二聚体预测冠状动脉病变的效能。

2 结果

2.1 两组患儿临床参数比较

169例患儿中，男110例，女59例。年龄3岁139例（82.25%）；A组62例，B组107例，KD合并冠状动脉病变发生率为36.69%。A组62例患儿中，男33例，女29例，B组107例患儿中，男77例，女30例，两组患者的性别构成无统计学意义（χ2=1.489，P>0.05）。两组患儿血清白蛋白、血钠、D二聚体的差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2 血清白蛋白、血钠、D二聚体对冠状动脉病变的预测作用

三者预测冠状动脉病变的ROC曲线见图1～3。三者的ROC曲线相关参数见表2。ROC曲线分析显示血清白蛋白、血钠、D二聚体曲线下面积分别为0.383、0.353和0.715。血清白蛋白<35 g/L、血钠<135 mmol/L、D二聚体>0.92 mg/L是KD合并冠状动脉病变的危险因素。

3 讨论

川崎病（KD）是一种病因不明的自身免疫性血管炎性疾病，是目前最常见的导致小儿获得性心脏病的病因。一些儿童川崎病可并发冠状动脉瘤或扩张、缺血性心脏病和猝死，其中，冠状动脉病变是其严重并发症。Makino等[10]对日本2011～2012年KD流行病学研究表明：26 691例KD患儿冠状动脉病变的发生率为9.3%。国内上海、北京、吉林的KD患儿冠状动脉病变发生率分别为19.8%、36.1%、63.3%[11]。

本组资料显示，KD合并冠状动脉病变发生率为36.69%。KD合并冠状动脉病变发生率各家报道不一，可能与冠状动脉病变诊断标准不同有关。部分国内外的报道采用传统方法即根据冠状动脉内径的实际测量值来评价冠状动脉病变的程度，这一定量方法没有考虑到冠状动脉随患兒身高、体重及体表面积增加的变化，因此可能造成对KD合并冠状动脉病变的漏诊[12]。预测KD冠状动脉病变的危险因素，及时给予控制免疫炎症反应的治疗，防止发生冠状动脉病变，是治疗KD的关键。2006年Kobayashi等[13]提出KD并发冠状动脉病变的高危评分指标：①血钠133 mmol/L（2分）；②AST 100 IU/L（2分）；③血中性粒细胞分类0.8（2分）；④静脉免疫球蛋白开始治疗时间在病程4 d内（2分）；⑤CRP 100 mg/L（1分）；⑥PLT 300×109/L（1分）；⑦年龄1岁（1分）。总积分为11分，如果综合评估积分在7分以上，则为KD并发冠状动脉病变的高危人群。本研究显示血清白蛋白<35 g/L、血钠<135 mmol/L、D二聚体>0.92 mg/L是KD合并冠状动脉病变的独立危险因素。赵春娜等[12]及宋瑞霞等[14]研究均发现血清白蛋白<35 g/L是KD合并冠状动脉病变的危险因素。有研究发现在KD急性期，被多种炎性细胞因子激活的NK细胞在炎症损伤部位聚集，这些活化的NK细胞可能沿着肝窦聚集在血管内皮细胞周围，并参与肝细胞损伤，导致血清白蛋白合成减少和肝血管滲透压增加，表明冠状动脉扩张患儿肝血管炎症较非扩张患儿更重[15]。

D二聚体是纤维蛋白单体与凝血酶激活因子交联后，再经纤溶酶水解所产生的一种终末降解产物[16]，反映机体存在高凝状态或血栓的形成倾向，是体内高凝状态、纤溶系统异常或血栓形成的分子标志物之一，临床已广泛用于DIC、白血病、肾脏疾病等高凝状态时的检测。多项研究显示，D二聚体在KD患儿发病后逐渐升高，因此D二聚体的检测对于KD的诊断及病情诊断具有重要价值[17-18]。临床上对于实验室检查中血清白蛋白<35 g/L、血钠<135 mmol/L、D二聚体>0.92 mg/L的KD患儿应予高度重视，对于预测发生冠状动脉病变的风险可能具有一定的临床意义，但科学性有待进一步大样本研究。Laupland报道在未经治疗的KD患儿平均发热时间为10 d。发热时间长提示体内炎症反应较为强烈且持续存在，对冠状动脉损伤的时间延长从而导致冠状动脉病变的发生率增加[19，20]。本组资料显示平均发热时间较短，A、B组发热时间无统计学差异，考虑与近年对该病的认识逐渐提高，早期诊断及时治疗有关。

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（收稿日期：2017-10-16）