中医疼痛干预在老年髋部骨折围手术期多模式镇痛中的应用

沈思思　李刚　黄任水　戈勤妹　朱黎

[摘要] 目的 觀察中医疼痛干预的多模式镇痛方案在老年髋部骨折围手术期镇痛中的效果。 方法 2016年1月～2017年6月将60例拟行手术治疗的老年髋部骨折患者，随机分为治疗组与对照组，每组30例。治疗组采用中医疼痛干预的多模式镇痛方案，对照组采用常规多模式镇痛方案，选择术后12 h、24 h、48 h、72 h及术后1周作为时间观察点，应用视觉模拟评分，静脉自控镇痛泵（patient controlled intravenous analgesia，PCIA）按压人数，盐酸哌替啶注射人数，恶心、呕吐等药物反应人数及髋关节主动屈曲外展活动度等指标评价治疗前后疼痛程度、阿片类药物需求、镇痛药物不良反应及髋关节功能等方面的差异。 结果 治疗组28例、对照组29例成功完成治疗及随访。术后12 h、24 h、48 h、72 h治疗组VAS评分均低于对照组（P<0.05），术后1周两组无差异（P>0.05）。术后12 h、24 h、48 h对照组PCIA按压人数均多于治疗组（P<0.05），对照组哌替啶注射人数均多于治疗组（P<0.05）。术后12 h、24 h、48 h、72 h对照组镇痛药物不良反应人数均多于治疗组（P<0.05），术后1周两组无差异（P>0.05）。术后1周治疗组髋关节屈曲活动度、外展活动度均大于对照组（P<0.05）。 结论 中医疼痛干预的多模式镇痛方案能有效减轻老年髋部骨折患者围手术期的急性疼痛，减少阿片类药物的需求量，降低镇痛药物的不良反应，有利于髋关节功能的早期康复，对创建中医骨伤科无痛病房具有积极的意义。

[关键词] 镇痛；髋部；骨折；老年人；围手术期

[中图分类号] R683.42 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）36-0141-06

[Abstract] Objective To observe the effect of multimodal analgesic program of Chinese medicine pain intervention in perioperative analgesia of elderly patients with hip fracture. Methods A total of 60 elderly patients with hip fracture scheduled for surgical treatment from January 2016 to June 2017 were randomly divided into treatment group and control group， with 30 cases in each group. The treatment group was treated with multi-modality analgesia program of Chinese medicine pain intervention. The control group was given the conventional multimodal analgesia program. The 12 h， 24 h， 48 h， 72 h after surgery and 1 week after surgery were selected as time point. The indicators including visual analogue scale， the number of patients receiving controlled intravenous analgesia （patient controlled intravenous analgesia， PCIA） pressure， the number of patients receiving pethidine hydrochloride， the number of patients responding to nausea and vomiting， hip joint flexion and outreach activity were used to evaluate the differences in the degree of pain before and after treatment， opioids demand， analgesic drug adverse reactions and hip joint function. Results 28 cases in the treatment group and 29 cases in the control group were successfully treated and followed up. The VAS scores of the treatment group at 12 h， 24 h， 48 h and 72 h after operation were lower than those of the control group（P<0.05）. There was no difference between the two groups at 1 week after operation（P>0.05）. The number of PCIA compression in the control group was more than that of the treatment group at 12 h， 24 h and 48 h after operation（P<0.05）. The number of pethidine injection in the control group was more than that of the treatment group（P<0.05）. The number of patients with adverse reactions of analgesic drugs in the control group was more than that in the treatment group at 12 h， 24 h， 48 h and 72 h after operation（P<0.05）. There was no difference between the two groups after 1 week（P>0.05）. The flexion and outreach activities of the hip joint in the treatment group were greater than those in the control group at one week after operation（P<0.05）. Conclusion The multimodal analgesic program of traditional Chinese medicine （TCM） intervention can effectively reduce the perioperative acute pain in elderly patients with hip fracture， reduce the demand of opioids and the side effects of analgesic drugs. It facilitates the early rehabilitation of hip joint function， and has a positive meaning to create a painless ward orthopedic ward.

[Key words] Analgesia； Hip fracture； Elderly； Perioperative period

老年髋部骨折是骨科的常见病，多主张手术治疗，骨折术后疼痛多为剧烈的急性疼痛，对机体刺激大。围手术期疼痛控制可减轻患者痛苦，降低手术并发症，提高术后髋关节功能。多模式镇痛（multimodal analgesia，MMA）是一种新的镇痛管理理念和方法，广泛用于骨科术后镇痛并取得了良好的效果，但阿片类药物参与的多模式镇痛，因易引起各系统不良反应而不能满足病人舒适镇痛的需求。中医对疼痛的诊疗具有独特的理论体系和丰富的治疗方法，中药内服、耳穴压豆、穴位理疗等中医疼痛干预措施已在临床中广泛应用。本研究旨在观察中医疼痛干预的多模式镇痛方案在老年髋部骨折围手术期镇痛中的效果，进一步发掘其应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

病例纳入标准：（1）年龄>65岁的单侧髋部骨折（包括股骨颈与股骨粗隆间骨折）患者；（2）病程<2周的新鲜闭合性髋部骨折患者；（3）2016年1月～2017年6月，行手术内固定或髋关节置换的髋部骨折患者；（4）试验对象对本试验的相关内容知情同意，并签署知情同意书。

病例排除标准：（1）病理性髋部骨折；（2）合并有身体其它部位骨折的多发性骨折；（3）既往有患侧髋部骨病史；（4）既往有患侧髋部或股骨骨折病史；（5）长期服用激素类药物或酗酒史；（6）合并严重消化系统疾病，禁用非甾体消炎镇痛或阿片类镇痛药物的患者；（7）身体情况较差，合并严重内科疾病。

病例脱落标准：受试者依从性差、发生严重不良事件、发生并发症或特殊生理变化不宜继续接受试验、自行退出者等均为脱落病例。

选择2016年1月～2017年6月纳入我院骨伤科住院治疗的60例老年髋部骨折患者。随机分为治疗组与对照组，每组各30例，治疗组采用中医疼痛干预的多模式镇痛方案，对照组采用常规多模式镇痛方案进行围手术期镇痛。治疗组2例因依从性差出现脱落，对照组1例因术后并发下肢深静脉血栓转血管外科进一步治疗而退出。治疗组中男10例，女18例；年龄（78.12±12.91）岁；骨折部位：股骨颈骨折9例，股骨转子间骨折19例；术前美国麻醉医师协会（ASA）分级：Ⅰ级11例，Ⅱ级9例，Ⅲ级8例；麻醉方法：椎管内麻醉23例，全身麻醉5例；手术方式：骨折内固定术20例，髋关节置换术8例。对照组中男12例，女17例；年龄（77.35±11.83）岁；骨折部位：股骨颈骨折11例，股骨转子间骨折18例；术前美国麻醉医师协会（ASA）分级：Ⅰ级12例，Ⅱ级10例，Ⅲ级7例；麻醉方法：椎管内麻醉26例，全身麻醉3例；手术方式：骨折内固定术19例，髋关节置换术10例。两组患者治疗前性别、年龄、骨折部位、ASA分级、麻醉方法及手术方式比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 所有患者的手术均由同一组医生完成，麻醉均采用腰麻联合硬膜外麻醉，股骨粗隆间骨折均采用股骨近端交锁髓内钉微创固定，股骨颈骨折采用全髋关节置换术或人工股骨头置换术。

1.2.2 镇痛方法 对照组采用常规多模式镇痛方案：患者入院日到术前1 d，塞来西布（辉瑞制药有限公司，批号J20140072）200 mg，1次/d，口服，术中在关闭切口前，给予手术区域0.2%的罗哌卡因（宜昌人福药业有限责任公司，批号H20103636）与等量生理盐水配置为40 mL混合液，由深至浅逐层浸润麻醉。术毕由麻醉医师放置静脉自控镇痛泵（patient controlled intravenous analgesia，PCIA），配方为舒芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，批号H20054256）1.0 μg/kg+托烷司琼（山东罗欣药业股份有限公司，批号H20061061）2 mg+生理盐水至100 mL，背景剂量1.5 mL/h，自控量0.5 mL/次，锁定时间15 min，镇痛时间为48 h。术后第1天继续服用塞来西布（200 mg，1次/d，口服）至术后1周。治疗组采用中医疼痛干预的多模式镇痛方案：在对照组的基础上加用中医疼痛干预方案，患者入院日至术后7 d，口服芍药甘草汤加味（生白芍12 g，炙甘草12 g，醋延胡索10 g），选用广东一方公司的中药颗粒剂，调和均匀后分两等份，分早、晚各1次温开水冲服，每日1剂。每日行耳穴压豆（取穴神门、交感、皮质下、髋关节），由经验丰富的责任护士行王不留行籽帖敷，每日按压3次，每次5 min，至感酸痛为度。每日行中频穴位理疗，应用中频脉冲治疗仪取穴双侧合谷、太冲，放置4个电极片，输出强度以患者舒适或耐受为宜，20 min/次，1次/d。

两组患者如术后主诉疼痛VAS评分>6分，临时使用补救性镇痛剂，方法为盐酸哌替啶肌注，50 mg/次。

1.3 观察指标与判定标准

（1）疼痛程度：应用视觉模拟评分（VAS）进行评价。（2）阿片类药物需求：PCIA按压人数、盐酸哌替啶使用人数。（3）镇痛药物不良反应：包括恶心、呕吐、腹胀、尿潴留、头晕及嗜睡皮肤瘙痒等，记录发生人数。（4）髖关节功能：术侧髋关节主动屈曲、外展活动度。

记录术后12 h、24 h、48 h、72 h及术后1周5个观察时间点的疼痛程度、阿片类药物需求、不良反应发生人数。记录术后1周髋关节屈曲、外展活动度。

1.4 统计学方法

采用SPSS 13.0统计学软件对数据进行统计分析；计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，两组比较以D检验评价是否符合正态分布，若符合正态分布，接受t检验；若不符合正态分布，则采用Wilcoxon秩和检验；组间多样本均数的比较，采用单因素方差分析，接受F检验；计数资料采用百分比（%）表示，接受χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组各时间观察点疼痛程度比较

两组患者治疗前VAS评分无差异（P>0.05）；术后12 h、24 h、48 h、72 h治疗组VAS评分均低于对照组（P<0.05），术后1周两组无差异（P>0.05）。治疗组间各时间观察点VAS评分比较有显著性差异，随着时间点向后推移，术后VAS评分逐渐减少，但术后12 h高于术前；对照组间各时间观察点VAS评分比较也有显著性差异，随着时间点向后推移，术后VAS评分也逐渐减少，但术后12 h、24 h高于术前。见表2。

2.2 两组各时间观察点阿片类药物需求比较

在术后3个时间观察点上，两组患者PCIA按压人数比较有显著性差异（P<0.05），对照组各时间观察点PCIA按压人数均多于治疗组；在术后5个时间观察点上，因术后72 h、术后1周两组哌替啶注射人数均为0，故不纳入统计，将前3个时间观察点纳入统计发现两组患者哌替啶注射人数比较有显著性差异（P<0.05），对照组各时间观察点哌替啶注射人数均多于治疗组。见表3。

2.3 两组各时间观察点镇痛药物不良反应比较

在术后5个时间观察点上，前4个时间点两组患者镇痛药物不良反应比较有显著性差异（P<0.05），对照组前4个时间点镇痛药物不良反应人数均多于治疗组。术后1周两组患者镇痛药物不良反应比较无差异（P>0.05），见表4。

2.4 两组术后1周髋关节功能比较

两组患者术后1周髋关节屈曲活动度比较，治疗组與对照组有显著性差异（P<0.05），治疗组屈曲度大于对照组；术后1周髋关节外展活动度比较，治疗组与对照组有显著性差异（P<0.05），治疗组外展度大于对照组。见表5。

3 讨论

3.1 老年髋部骨折的特点

随着社会老龄化的发展，有人预测到2025年，全球老年髋部骨折患者人数将接近4百万[1]，老年髋部骨折发病率以1%～3%的速度逐年增加，已成为全球重要的公共卫生问题之一[2]。在临床上将年龄大于65岁的老年人股骨颈和粗隆间骨折定义为“老年髋部骨折”。由于传统保守治疗患者需长期卧床，骨折愈合时间长，带来一系列的并发症，具有较高的病残率和致死率。老年髋部骨折治疗的目的是尽快恢复患者的活动能力，避免并发症的发生，因此手术治疗老年髋部骨折在骨科界已达成共识，手术治疗能让老年人尽快恢复患肢活动和负重，减少并发症的发生，其疗效已得到临床广泛证实[3，4]。但约76%老年患者合并一种及以上内科基础疾病[5]，免疫功能和器官代谢功能降低，身体耐受性差，对于创伤，手术，麻醉的应激防御能力较低，极易发生各类围手术期并发症，手术风险较大。近年来，随着骨科内固定器械的革新、微创技术的应用及麻醉技术的进步，加速康复外科（enhance recovery after surgery，ERAS）理念已广泛应用于老年髋部骨折的手术治疗[6，7]，骨科与相关科室形成多学科共管模式，建立老年髋部骨折快速诊疗绿色通道，提供规范化的手术治疗流程，提高了老年髋部骨折患者治疗的有效性与安全性，让手术治疗成为老年髋部骨折患者的首选治疗方案。

3.2 围手术期疼痛对老年髋部骨折患者的影响

髋部骨折围手术期疼痛是令每位患者担心却又必须面对的问题，术前骨折带来的疼痛、术中伤害性刺激与术后的疼痛均是剧烈的急性疼痛，激烈疼痛可引起身体一系列生理反应，从而影响心肺、内分泌及激素水平的改变。人体在激烈的疼痛中，可以产生应急反应，交感神经兴奋引起心跳加快，血压升高，呼吸急促，对一些合并心血管基础疾病的患者带来严重的威胁[8]。严重的术后疼痛会延长老年髋部骨折患者术后卧床时间，容易出现下肢深静脉血栓形成，肺栓塞，肺部感染，心血管意外等严重并发症，同时也会对老年患者产生心理应激反应，产生焦虑、抑郁等负性情绪，出现失眠，厌食等症状，从而影响术后康复计划[9，10]。而老年髋部骨折患者大多数伴有多系统疾病，对围手术期镇痛要求较高，如何对此类患者进行围手术期疼痛控制，提供一套安全有效的围手术期镇痛方案，是目前急需解决的难题。

3.3 多模式镇痛理念在髋部骨折中的临床应用

1993年，Kehlet等[11]提出了“多模式镇痛”的概念，旨在通过复合使用不同类型的镇痛药物，使镇痛作用相加或协同，更充分的发挥镇痛作用。近年来，围手术期镇痛发展迅速并得到广泛普及，现代的多模式镇痛（multimodal analgesia，MMA）是指联合应用不同作用机制的药物和（或）镇痛方法，作用于疼痛病理生理的不同时相和（或）不同靶位，以达到效应-不良反应比最大化。MMA是目前控制围手术期疼痛选用的主要镇痛模式之一，同样广泛应用于髋部骨折的围手术期镇痛，并取得了良好的效果。研究表明[12，13]MMA参与的髋部骨折围手术期镇痛可以减轻患者疼痛，减少术后并发症，有利于早期无痛功能锻炼，促进髋关节功能恢复。现用于髋部骨折围手术期镇痛的MMA方案多为非甾体类消炎镇痛药、阿片类镇痛药和局部麻醉药等的组合。然而作为术后镇痛最有效的阿片类药物，因其较高的副作用发生率，如恶心呕吐、尿潴留、便秘、头晕、躯体和精神依赖，甚至出现呼吸抑制，现在普遍认为应减少阿片类药物用量，“不用”或“少用”阿片类药物的主张已经逐渐得到认同。进行非阿片类的镇痛药物或镇痛技术的研究，使其作为一线镇痛方法参与到MMA的方案中，已经成为疼痛医学研究的热点。

3.4 中医对疼痛的认识及研究

中医学对疼痛的认识和诊疗历史悠久，中医学的起源与外伤疼痛的诊疗实践密切相关，创痛在先民狩猎、生产活动中最为多见，并形成了一套独特的理论体系和丰富的治疗方法。骨折产生的疼痛是外伤导致人体气血运行障碍所致，“不通则痛”的外伤致痛理论确立了中医治疗疼痛以“通”为法的治疗原则。

中医对急性疼痛的镇痛治疗主要在中药内服外用、针灸、耳穴等方面，近年来借助物理学原理又发明了磁场疗法、中频穴位理疗、中药离子导入等疗法。实验研究表明延胡索、川芎等中药具有中枢镇痛作用[14，15]，延胡索镇痛的主要药效物质基础是延胡索总碱，其效价约为吗啡的40%；芍药甘草汤具有明显的镇痛、抗炎作用[16]，能抑制慢性坐骨神经结扎大鼠的机械痛敏和热痛敏作用，术前给药对神经病理性疼痛有超前镇痛作用[17]。针刺机体一定的腧穴能激发一种类似吗啡样的内源性镇痛物质—脑肽，从而产生针刺镇痛的效应[18]。耳穴疗法能够通过下行抑制疼痛控制系统的激活，引起脊髓中的疼痛信号传导逐步减弱，同时释放内源性阿片肽起镇痛作用[19，20]。目前中医镇痛方法因其具有安全、方便、无创等优势，已在骨科围手术期镇痛中被广泛应用[21-23]。

3.5 中医疼痛干预的多模式镇痛方案在老年髋部骨折围手术期镇痛中的作用分析

我们根据中医疼痛理论，在常规多模式镇痛的基础上，制定以内服芍药甘草汤加味、耳穴压豆与中频穴位理疗等中医疼痛干预方法参与的多模式镇痛方案。中药内服方剂为芍药甘草汤加醋延胡索，芍药是一味治疗各种急性疼痛的要药，对血脉瘀阻，闭塞不通的实性疼痛，能通顺营卫气血；对经脉空虚，失养不荣的虚性疼痛，能养血柔肝，敛阴和营。老年髋部骨折患者围手术期疼痛多为本虚标实的虚实夹杂疼痛，芍药能更好地发挥其“实可通，虚能荣”的镇痛特点。芍药甘草汤出自张仲景的《伤寒论》，芍药与甘草相配伍，既能酸甘益阴敛营，又能缓急舒挛止痛，实验与临床研究均已证实其对神经病变所致的疼痛有明显的镇痛作用[16，17，24，25]。延胡索具有较强的行气止痛作用，延胡索可以算是中医的镇痛药，《本草纲目·草部》记载本品性味“辛温，无毒”，有“活血、行气、止痛”之功，“专治一身上下诸痛”，现代实验及临床研究均证实其有良好的止痛作用[23]。针灸通过调动机体内在抗痛机制维持和恢复机体的生理稳定，具有良好的镇痛效果，耳穴压豆与穴位贴敷是针灸治疗学的一个代表，是中医独具特色的非药物治疗方法之一。中医学认为“耳者，宗脉之所聚”，与全身脏腑经络有着密切的联系，刺激耳相应部位，就可调整机体机能，调节阴阳平衡，通行气血，激发经气而达到止痛的目的。有基础研究表明耳穴疗法是通过降低患者血漿P物质达到镇痛作用[26]，临床研究也证实了耳穴在骨科围手术期的辅助镇痛作用[21，27]。本文耳穴选用神门、交感、皮质下和髋关节四穴，神门穴能镇静安神，心主神明，王冰注《内经》中指出：“心寂则痛微，心燥则痛甚，百端之起，皆由心生”，故神门穴可镇静安神而止痛，是耳穴中的止痛要穴；交感、皮质下都是结合现代解剖、生理学而命名的，其作用也与其生理学上的作用相符，皮质下穴可以消除大脑皮层中的痛性病灶，改善内分泌功能；交感穴可调节血管舒缩功能而止痛；髋关节为阿是穴，故对于髋关节周围疾病所导致的疼痛具有镇痛作用。我们的中频穴位理疗是是将物理学中频脉冲波与穴位贴敷相结合，通过中频脉冲治疗仪将电流作用于具有镇痛作用的穴位上，起到刺激穴位而达到镇痛的作用，作用类似针灸，但操作更为简便。合谷、太冲是针灸配方中最佳组合的穴对之一，二穴一上一下，一阴一阳，组合运用能通达上下、协调阴阳，可治疗多种病症，镇静安神、解痉止痛、活血化瘀、通经活络止痛是其主要功效之一，因此临床中常用于四肢骨关节疼痛，腰痛，头痛，痛经等急慢性疼痛的镇痛治疗[28]。

本文通过前瞻性随机对照研究的数据分析发现，与常规多模式镇痛方案相比，中医疼痛干预的多模式镇痛方案能有效减轻老年髋部骨折患者围手术期的急性疼痛，减少阿片类药物的需求量，降低镇痛药物的不良反应，有助于髋关节早期无痛功能锻炼，促进髋关节功能恢复。本文将中医疼痛干预的多模式镇痛方案应用于老年髋部骨折围手术期多模式镇痛中，中西医结合，传统医学及现代医学互补，挖掘中医疼痛理论与治疗方法，发挥中医疼痛治疗方法简便易行的优势，体现了中医在现代疼痛诊疗工作中应用价值。

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（收稿日期：2017-10-28）