急性胰腺假性囊肿的外科治疗

杨秀峰++白化天++吕瑞光++张业伟++陈浩伟++折占飞++杨哲

[摘要] 目的 探討急性胰腺假性囊肿（pancreatic pseudocyst，PPC）的治疗方法。 方法 对我院自2001年1月～2014年1月收治52例胰腺假性囊肿病例的临床资料进行回顾性分析，比较非手术治疗与手术治疗（内引流、外引流及经皮穿刺置管引流）的临床疗效，总结急性胰腺假性囊肿的最佳治疗方法。 结果 急性PPC非手术治疗19例，其中2例因治疗后无效改行内引流手术；17例患者近期治愈并随访观察，其中1例1.5年后并发结肠脾区梗阻行梗阻结肠及囊肿切除，1例于3年后合并区域性门脉高压症并脾大食管静脉曲张破裂出血行胰腺体尾脾切除+贲门周围血管离断术痊愈。急性PPC行内引流术25例，其中PPC-胃吻合术2例，PPC-十二肠吻合术1例，急性PPC-空肠Roux-en-Y吻合22例；急性PPC影像学引导下经皮穿刺置管引流术（percutaneous catheter drainage，PTCD）5例，其中1例拔管后复发改行内引流。急性PPC外引流术5例，4例痊愈，1例并发胰瘘行瘘管空肠内引流术。与非手术治疗相比，外科手术治疗的术后复发率较低，治疗效果理想；非手术治疗的远期并发症常需要后期的外科手术来治疗。 结论 胰腺假性囊肿的外科手术治疗对急性PPC的治疗效果确切，按照个体化治疗原则，值得临床推广。

[关键词] 胰腺；假性囊肿；置管；引流

[中图分类号] R657.5 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）26-0044-04

Surgical treatment of acute pancreatic pseudocyst

YANG Xiufeng BAI Huatian LV Ruiguang ZHANG Yewei CHEN Haowei SHE Zhanfei YANG Zhe

Department of General Surgery， Erdos School of Clinical Medicine， Inner Mongolia Medical University， Erdos Central Hospital， Erdos 017000， China

[Abstract] Objective To study the treatment of acute pancreatic pseudocyst（PPC）. Methods The clinical data of 52 cases of pancreatic pseudocysts who were admitted to our hospital from January 2001 to January 2014 were retrospectively analyzed. The clinical efficacy of non-surgical treatment and surgical treatment（internal drainage， external drainage and percutaneous catheter drainage） were compared. The best treatment for acute pancreatic pseudocyst was summarized. Results There were 19 cases receiving acute PPC non-surgical treatment， among whom 2 cases were given internal drainage due to ineffective treatment； 17 patients were recently cured and followed up for observation. Among them， 1 case was complicated with colon obstruction at spleen section and given resection of obstructed colon and cyst after 1.5 years. 1 case was complicated with regional portal hypertension combined with splenic esophageal variceal bleeding and given pancreatic gyrus resection+pericardial devascularization surgery after 3 years before being cured. 25 cases were given internal drainage due to acute PCC， among whom PPC-stomach anastomosis was in 2 cases， PPC-duodenostomy was in 1 case， acute PPC-jejunum Roux-en-Y anastomosis was in 22 cases； there were 5 cases receiving percutaneous catheter drainage（PTCD） guided by acute PPC imaging， among whom one case was given internal drainage due to recurrence after extubation. There were 5 cases receiving acute PPC external drainage. Among them， 4 cases were cured， and 1 case was complicated with pancreatic fistula and further given fistula jejunal internal drainage. Compared with non-surgical treatment， the postoperative recurrence rate was lower in surgical treatment， and the treatment effect was ideal； the long-term complications of non-surgical treatment often required surgical treatment in a later date. Conclusion The surgical treatment of pancreatic pseudocyst is effective in the treatment of acute PPC. In accordance with the principle of individual treatment， it is worthy of clinical promotion.endprint

[Key words] Pancreas； Pancreatic pseudocyst； Catheterization； Drainage

胰腺假性囊肿（pancreatic pseudocyst，PPC）是指由各种原因（急性胰腺炎、慢性胰腺炎、胰管梗阻及胰腺创伤等）导致的胰腺内或胰腺周围的异常物质（外漏的胰液、血液、坏死组织等）存留形成的囊腔，其囊壁由腹膜、网膜或炎性纤维组织构成，因其囊壁内无上皮细胞衬托故称之为假性囊肿[1]。由于该病常伴随较为复杂的并发症，早期选择合适的治疗方案尤为重要。我院自2001年l月～2014年1月收治了52例胰腺假性囊肿病例，经综合治疗取得良好的疗效，现将治疗经验报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

选取我院2001年1月～2014年1月期间收治的胰腺假性囊肿病例52例，患者年龄15～79岁，男女比例为39：13；病因构成为急性胰腺炎合并症41例（78.8%），胰腺外伤所致11例（21.2%）。所有入组患者均由影像学检查（腹部B超或CT）确诊。31例患者有上腹疼痛不适；7例表现为腹部肿块，恶心、呕吐，黄疽3例，发热1例，腹膜炎1例。囊肿并发症如PPC感染1例，破裂1例，出血1例，胰源性胸腹水1例，十二指肠梗阻3例，区域性门脉高压症并脾大食管静脉曲张破裂出血1例，横结肠脾曲梗阻1例。囊肿位于胰尾部12例，下纵隔及网膜囊1例，网膜囊内7例，胰头部6例，胰体部26例。囊肿直径>15 cm者8例，10～15 cm者17例，6 ～10 cm者12例。血尿淀粉酶增高21例，血糖增高3例，贫血4例，低蛋白5例，脾功能亢进1例。

1.2 PPC治疗方法

入组的52例PPC患者结合病情和患者的主观意愿，首次治疗选择非手术治疗19例（非手术治疗组）。余33例PPC患者为手术治疗组，先期选择外科手术治疗，其中经皮穿刺置管外引流术5例，手术外引流5例，手术内引流23例。对于先期非手术治疗、外引流和穿刺置管引流效果不满意或无效者（非手术治疗无效2例，外引流和穿刺置管引流无效各1例），二次治疗选择了手术内引流术。

1.3 PPC的治愈标准

本研究采用的临床治愈标准按照朱艳丽等[2]2011年提出的PPC治愈标准，即胰腺假性囊肿明显缩小或消失且患者一般情况好转为治愈；囊肿无缩小，或进行性增大，或合并感染、出血等，或缩小后再次增大为无效。

1.4 统计学方法

采用SPSS19.0进行数据统计，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，计数资料采用率或构成比表示，参数检验计量资料组间比较采用Students t检验，计数资料的组间比较采用Chi-square卡方检验。检验水准为α=0.05，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

非手术治疗组中2例囊肿增大被评判为无效，随即行外科手术内引流，术后治愈。余17例患者在治疗后3～6个月内胰腺假性囊肿外形明显缩小，腹痛、腹胀等临床症状明显减轻，评判为临床治愈。在其后3年随访期间，1例于3年后出现区域性门脉高压症并脾大食管静脉曲张破裂出血行胰腺体尾脾切除+贲门周围血管离断术，术后治愈。另1例于1.5年后并发结肠脾区梗阻行梗阻结肠及囊肿切除，术后有少量胰瘘，经保守治疗后痊愈。

手术治疗组中，先期选择PTCD的5例患者中，4例痊愈，1例拔管后复发后改行内引流术治愈；先期选择PPC外引流术的5例患者中，4例痊愈，1例并发胰瘘行内引流术，术后治愈。先期选择急性PPC内引流术23例一次性治愈。其他方法无效或出现并发症的4例患者二次选择外科内引流治疗，均获得理想的治疗效果。

急性PPC患者行内引流术共25例，其中PPC-胃吻合术2例，PPC-十二指肠吻合术1例，急性PPC-空肠Roux-en-Y吻合22例；急性PPC影像学PTCD 5例，其中1例患者在术后拔除引流管后复发改行内引流术。

与非手术治疗相比，外科手术治疗的术后3年随访期的复发率较低（P=0.02<0.05），治疗效果理想；但部分先期接受了非手术治疗的患者在随访期间出现了并发症或复发情况，非手术治疗的远期并发症常需后期外科手术治疗，后期外科手术治疗方法中内引流术的治愈率较高（P=0.01），见表1。

3讨论

3.1 急性PPC的发病机制

急性PPC发生在急性炎症反应的成熟时期，胰腺分泌的液体积聚，伴或不伴胰管的破裂[3]。胰腺表面液体渗漏可引起胰周液体的积聚。起初，液体积聚无边界，无固定结构，沿胰腺周围和肾旁间隙分布，称为急性液体积聚。如果无继发感染或不含大量坏死组织，液体大多会自行吸收。当急性液体积聚持续超过4～6周，被纤维或肉芽组织包裹时，则形成慢性PPC。在囊肿形成初期，囊肿与胰管相通。随着囊肿的形成和炎症反应，内瘘阻塞囊肿与胰管不再相通。本研究入组的52例患者按照病因构成囊括了急性和慢性PPC的病例。

3.2 PPC的分类

1981年Crass RA等[4]首先提出PPC分为急性和慢性两种类型，急性PPC通常认为是急性胰性积液，常见于急性胰腺炎或急性胰腺外伤后，囊壁一般不成熟，有时与胰管交通，无胰管狭窄。慢性PPC是在慢性胰腺炎的基础上由胰管梗阻后破裂所致，故大多为胰腺内囊肿，囊壁多成熟，与胰管交通，伴胰管狭窄。

3.3 急性PPC治疗

3.3.1 非手术治疗 国内的李兆申[5]认为发生于急性胰腺炎的胰腺假性囊肿有85%可自行消散，而伴发于慢性胰腺炎的胰腺假性囊肿90%以上不能自行消散。因此，对患者一般情况较好、无感染征象；急性PPC形成小于6周、囊肿无进行性增大且为不规则、长径大于横径、囊腔与胰管无沟通者行保守治疗。本研究中19例PPC患者行非手术治疗，经治疗后17例囊肿明显吸收且临床症状减轻，其中1例囊腫为18 cm，经6周观察后发现假性囊肿体积明显缩小，6个月后假性囊肿消失，本例治疗过程说明囊肿能否吸收与囊肿的大小不成比例，事实证明，只要囊肿与胰管不相通就有被吸收的可能[6]。endprint

3.3.2 外科治疗 PPC的外科治疗方式主要包括：经皮置管穿刺引流术，外科手术外引流、外科手术内引流、外科假性囊肿切除以及内窥镜手术治疗等。

3.3.2.1 急性PPC的外科治疗适应证 ①囊肿直径>6 cm；②多发性囊肿；③囊肿形成>6周；④囊肿壁厚及胰管狭窄；⑤囊肿合并出血感染破裂压迫等并发症；⑥保守治疗时囊肿无缩小反而增大。

3.3.2.2 影像学引导下经皮穿刺置管引流术（PTCD） 在超声或CT引导下经皮穿刺置管引流术，手术操作较为简单、方便、安全微创、且快速改善患者临床症状；凡急性PPC经B超、CT证实为单房性，出现以下情况适用PTCD[7]：（1）囊肿快速增大有破裂可能：（2）囊肿并发感染；（3）囊肿巨大压迫周围脏器造成功能障碍。拔管的指征通常为[8]：囊肿塌陷且24 h引流液小于5 mL，同时要有影像学资料证实囊肿与胰管或消化道没有交通，否则有形成腹壁胰漏的风险。本研究中手术治疗组中的5例患者先期行PTCD，其中4例获得痊愈，1例因复发而改行外科内引流手术。

3.3.2.3外引流术 随着经皮穿刺置管引流技术的成熟，单纯以引流为目的的外引流术很少应用，主要应用于多PPC房性囊、肿壁不成熟并伴有感染、出血囊肿迅速增或囊肿内坏死组织较多者。本组PPC外引流术5例同时清除坏死组织，置多根引流管冲洗引流；其中1例胰瘘形成经久不愈的胰瘘和窦道，最终再次开腹行窦道-空肠Roux-en-Y吻合术治愈；胰瘘1例保守治疗痊愈。

3.3.2.4 内引流术 内引流术是目前治疗PPC众多方法中疗效确切且使用广泛的一种方式，包括PPC-胃吻合术、PPC-空肠Roux-en-Y 吻合术、PPC-十二指肠吻合术，根据PPC的部位选择合理的吻合方式。

PPC-胃吻合术：对于PPC位于小网膜内的前壁与胃后壁紧贴者，囊肿主要向胃腔突出者，行PPC-胃吻合术，一般很难做囊肿低位吻合，术后可能引流不畅，国内较少应用；本研究中2例应用此术式。

PPC-十二指肠吻合术：对于囊肿十二指肠降部毗邻，可行十二肠吻合术；本研究中1 例行此术式。

PPC-空肠Roux-en-Y 吻合术：囊肿-空肠Roux-en-Y 吻合术适用于各种部位的囊肿，疗效确切且并发症少，是目前首选而理想的内引流术式。要求囊肿最低位与空肠侧Roux-Y吻合，引流空肠襻[9-11]>30～50 cm，囊肿与空肠吻合口直径>4～5 cm[10-11]。本组24例行此术式，引流空肠襻为50 cm，囊肿与空肠吻合口直径5 cm，空肠-空肠吻合按曾宪九等[12]提倡的“半口径同步吻合法”，无逆行性感染发生，无囊肿复发，临床疗效确切，值得临床推广。

3.3.2.5 PPC切除 术单纯囊肿切除，适应于局限胰腺尾部较小而游离的囊肿；分离囊肿与胰腺时勿损伤胰管，否则须行保留脾脏的胰腺体尾部切除；防止胰漏发生。本组1例胰腺尾部囊肿合并区域性门脉高压症、上消化道出血，行胰尾PPC+脾脏切除+贲门周围血管离断术痊愈；1例并发结肠脾区梗阻行梗阻结肠切除+囊肿单纯切除，术后有少量胰瘘，术后1例发生胰漏，经保守治疗后痊愈。

腹腔镜术是一种安全、可靠的微创技术，用于治疗胰腺假性囊肿手术时间短、出血量少、术后并发症少、术后康复快，值得推广[13]。

3.3.3内镜治疗 随着内镜技术日趋成熟，超声内镜引导下经胃穿刺置管引流术以及经十二指肠乳头胰管内置管引流已成为治疗PPC的主要方法之一，且安全、有效[14]。根据假性囊肿与消化道及胰管位置关系的不同，可分为经壁囊肿引流（transmural drainag）和经十二指肠乳头囊肿引流（transpapillary cyst drainage，TCD）。对与主胰管相通的胰腺假性囊肿的患者，也可采用经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）后十二指肠镜下胰管支架置人联合超声内镜（EUS）引导下经胃穿刺支架置入引流的方法，此方法安全可靠，疗效更佳[15]。

综上所述，胰腺假性囊肿的外科手术治疗对急性PPC的治疗效果确切，按照个体化治疗原则，值得临床推广。

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（收稿日期：2017-05-11）endprint