内痔结扎外痔切除一期缝合术治疗混合痔50例临床观察

陆淼炯　褚卫建　夏瑜++郑易++黄海

[摘要] 目的 比较内痔结扎外痔切除一期缝合术和传统Milligan-Morgan术的疗效及术后疼痛、水肿、出血等情况。 方法 将2015年1月～2016年12月就诊于我院肛肠外科的100例混合痔患者招募入组。随机将患者分为两组，试验组50例采用内痔结扎外痔切除一期缝合术，对照组50例采用传统Milligan-Morgan术。观察两组切口愈合时间、术后疼痛、水肿、出血等情况。 结果 试验组与对照组治愈率比较无显著差异（96% vs 94%，P>0.05）。试验组术后24 h（3.95±1.24 vs 5.85±1.56，P<0.05）、第一次排便时（5.85±1.66 vs 7.75±1.68，P<0.05）及术后第7天（2.45±1.09 vs 4.35±1.26，P<0.05）疼痛评分均显著低于对照组。试验组创面愈合时间（11.95±1.96 vs 17.85±2.35，P<0.05）、术后出血积分（1.05±0.31 vs 1.87±0.65，P<0.05）及术后水肿积分（0.58±0.22 vs 1.24±0.26，P<0.05）均显著低于对照组。 结论 与传统Milligan-Morgan术相比，内痔结扎外痔切除一期缝合术疗效肯定，愈合时间短，疼痛轻，术后并发症少。

[关键词] 混合痔；内痔结扎；外痔切除一期缝合术；传统Milligan-Morgan术

[中圖分类号] R657.18 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）26-0051-04

Clinical observation on 50 cases of internal hemorrhoid ligation external hemorrhoids resection primary suture in the treatment of mixed hemorrhoids

LU Miaojiong1 CHU Weijian1 XIA Yu1 ZHENG Yi1 HUANG Hai2

1.Department of Anorectal Surgery， Hangzhou Traditional Chinese Medicine Hospital， Hangzhou 310007， China； 2. Department of No.1 Surgery， Hangzhou Traditional Chinese Medicine Hospital， Hangzhou 310007， China

[Abstract] Objective To compare the efficacy and postoperative pain， edema and hemorrhage between internal hemorrhoid ligation external hemorrhoids resection primary suture and traditional Milligan-Morgan technique. Methods A total of 100 patients with mixed hemorrhoids in Department of Anorectal Surgery of our hospital from January 2015 to December 2016 were enrolled. These patients were randomly divided into two groups. 50 patients in the experimental group were treated with internal hemorrhoid ligation and external hemorrhoids resection primary suture. 50 patients in the control group were treated with traditional Milligan-Morgan technique. The wound healing time， postoperative pain， edema and bleeding of the two groups were observed. Results There was no significant difference in the cure rate between the experimental group and the control group（96% vs 94%， P>0.05）. The pain score of the experimental group was significantly lower than that in the control group at 24 hours after surgery（3.95±1.24 vs 5.85±1.56，P<0.05）， at the first time of defecation （5.85±1.66 vs 7.75±1.68，P<0.05）， on the 7th day after surgery （2.45±1.09 vs 4.35±1.26，P<0.05）. Similarly， the wound healing time， postoperative bleeding score and postoperative edema score in the experimental group were significantly lower than those in the control group （11.95±1.96 vs 17.85±2.35， P<0.05）， （1.05±0.31 vs 1.87±0.65， P<0.05）， （0.58±0.22 vs 1.24±0.26， P<0.05），respectively. Conclusion Compared with the traditional Milligan-Morgan technique， the treatment of internal hemorrhoid ligation external hemorrhoids resection primary suture has positive effect， with short healing time， mild pain and few postoperative complications.endprint

[Key words] Mixed hemorrhoids； Internal hemorrhoid ligation； External hemorrhoids resection primary suture； Traditional Milligan-Morgan

Milligan-Morgan术式是治疗混合痔的传统术式[1]，在临床上也是使用最广和最受欢迎的术式[2，3]，但其有创面愈合时间长、疼痛出血等并发症明显等缺点[4]，而痔切除缝合术因为存在术后伤口感染等并发症的制约，国内外相关的报道和研究较少，缺乏与其他手术疗效及并发症方面的系统比较。因此，本研究将2015年1月～2016年12月就诊于我院肛肠外科的100例混合痔患者随机分为试验组和对照组，试验组50例采用内痔结扎外痔切除一期缝合术，对照组50例采用传统Milligan-Morgan术，比较两组疗效及术后疼痛、水肿、出血等情况。

1 资料与方法

1.1 临床资料

纳入标准：①年龄在18～70岁之间。②符合非环状混合痔的诊断标准。③持续或间断经保守治疗无效。④签署知情同意书，并且可以完成随访者。⑤同意手术且无明显手术禁忌证。排除伴有炎症性肠病、肛瘘、肛裂及肛周脓肿等其他疾病的患者。根据纳入、排除标准选择100例Ⅱ～Ⅳ期非环状混合痔患者为研究对象，其中男38例，女62例，年龄19～70岁，平均48.5岁，病程2个月～35年。按照入院顺序随机将100例混合痔患者分为两组，试验组50例采用混合痔内痔结扎外痔切除一期缝合术，对照组50例采用传统的混合痔外剥内扎术即Milligan-Morgan术。两组患者在年龄、性别、病程等方面比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 诊断标准

按照2006年中华医学会外科学分会结直肠外科学组制定的《痔临床诊治指南（2006版）》执行。

1.3 手术方法

两组均采用俯卧位，术前清洁灌肠，麻醉均采用腰麻。

1.3.1传统Milligan-Morgan术 对照组50例采用传统Milligan-Morgan术治疗。术前行肛门指检，再次检查混合痔情况，并排除其他伴随疾病。用艾利斯于齒线上缘提起内痔痔核，血管钳提起对应外痔并在其外侧作一放射状“V型或梭型”切口，锐钝性分离静脉曲张组织至齿线上约2～5 mm，用弯血管钳钳夹内痔痔核基底部，然后用“7”号丝线结扎两道或缝扎加结扎各一道，于结扎线上约5 mm处剪去多余痔核，同法处理其余混合痔。内痔痔核结扎点要呈齿形，避免在同一平面，切外痔口间保留足够皮桥，保护肛门功能防止术后肛管狭窄等并发症。术毕，止血材料和凡士林纱条填塞，无菌纱布加压包扎固定。

1.3.2 内痔结扎外痔切除一期缝合术 试验组50例采用内痔结扎外痔切除一期缝合术，前面部分手术方式同对照组，然后用3-0可吸收肠线于外痔切口处从里（痔核结扎处）到外行连续缝合，一般于术后5～7 d拆线。

1.4 术后处理

及时观察创面，查看有无创面渗血、出血及迟发性出血。两组术后均予抗感染、止血、补液1～3 d，术后第1天予正常饮食及中药止痛如神汤加减口服，保持大便通畅，每日便后使用我院自制中药制剂痔瘘洗剂先熏洗，然后红光照射创面，再换药。创面疼痛剧烈难忍者可适当服用止痛片或肌注止痛针对症治疗。术后当天小便不能自解者可予留置导尿。

1.5 观察指标及评价标准

疗效评价：（1）治愈：创面愈合佳，临床症状消失；（2）好转：临床症状明显好转，创面愈合欠佳，有水肿或创面延迟愈合等；（3）无效：症状无明显改变或创面未愈。

术后疼痛评分采用VAS法：即在纸上画一条直线，长度为10 cm，两端分别标明“0”和“10”的字样。“0”端代表无痛，“10”端代表最剧烈疼痛。根据患者感受疼痛的程度，在直线上标出相应位置，然后用尺量出起点至记号点的长度（以cm表示），即为评分值[5]。计算术后24 h、第一次排便时及术后第7天VAS平均值。术后出血及水肿评分标准见表1。

1.6统计学方法

采用SPSS 17.0统计学软件对所得数据进行统计分析，计量资料组间比较采用t检验，计数资料对比采用χ2检验，以P<0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗结果比较

试验组治愈率为96.0%（48/50），对照组治愈率为94.0%（47/50），两组治愈率比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

2.2 两组术后疼痛评分比较

两组患者术后第一次排便时疼痛评分最高，术后第7天时疼痛明显缓解。试验组术后24 h、第一次排便时及术后第7天疼痛评分均显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

2.3 两组术后创面愈合时间、出血及水肿评分比较

以创面新生皮肤完全覆盖闭合并不伴有水肿、炎症等症状出现为标准。试验组平均愈合时间（11.95±1.96）d，对照组平均愈合时间（17.85±2.35）d，两组间差异有统计学意义（P<0.05）。试验组术后出血评分显著低于对照组[（1.05±0.31）分 vs （1.87±0.65）分，P<0.05]，且水肿积分也显著低于对照组（0.58±0.22）分 vs （1.24±0.26）分，P<0.05]，见表4。

3 讨论

有关痔病发病机制的学说较多，目前最流行且最被认可的是肛垫下移学说[6，7]，即痔是肛垫病理性肥大、下移和肛周皮下血管丛血流淤滞形成的团块，可伴有出血、脱垂等症状[8，9]，是一种常见病、多发病[10]。其发病率占我国肛门直肠疾病的87.25%[11]。目前治疗混合痔的手术方式多种多样，而最经典的当属Milligan-Morgan术[2，12]，是临床上使用最广范的术式，但有创面愈合时间长、疼痛出血等并发症明显等缺点。endprint

我科采用的手术方式是在Milligan-Morgan术基础上的改良术式，即对外痔切除部分行一期連续缝合，通过对两组各50例患者在创面临床愈合时间，术后24 h、第一次排便时及术后第7天的疼痛评分以及术后出血水肿等并发症进行比较，发现内痔结扎外痔切除一期缝合术治疗混合痔明显优于传统Milligan-Morgan术。杜燕红等[13]、杨浩等[14]报道该手术方式是一种理想的改良手术方式，临床疗效满意。该术式一直不被重视的主要原因是术后伤口感染的问题，混合痔手术是一个污染切口，患者术后又要每日排便，粪便中的细菌可能会污染创面，导致切口感染，而创面缝合后密闭的空间又给细菌繁殖提供了良好的空间，因此，为了防止切口感染，保持创面引流通畅国内大多数临床医师更愿意选择传统Milligan-Morgan术。内痔结扎外痔切除一期缝合术通过术前良好的肠道准备，术中严格无菌消毒，术中精细操作，可吸收肠线精细缝合，围手术期预防感染，术后创面的保护及大便后创面及时的换药等，既很好地避免了术后创面感染的问题，又明显的缩短了创面愈合时间。

本研究对50例外痔一期缝合切口患者进行观察，无一例切口感染，两例因切口轻度水肿而致创面愈合时间延长而延迟拆线。其他比较流行的术式如PPH术[15，16]，因其无法治疗外痔部分且吻合器器械价格高（自费不进入医保），而且近年来报道其远期疗效不如传统痔切除术[17，18]，故其临床上使用率有所下降。而超声引导下多普勒痔动脉结扎术，近期疗效满意，但是远期疗效及术后并发症还有待研究[19，20]。本术式一期缝合外痔切口，术中止血彻底，术后又可防止创面撕裂出血，减少创面渗出物，既有助于组织修复，又有助于水肿的吸收和消退，同时又避免了直肠内容物与创面的摩擦刺激，减轻了患者的疼痛感。术后7 d本术式患者创面已基本愈合拆线，故疼痛感不明显，而传统手术创面还未愈合，还需忍受排便时创面被摩擦撕裂所致疼痛，甚至有患者因恐惧排便导致便秘或括约肌痉挛，加重疼痛感。

综上所述，内痔结扎外痔切除一期缝合术治疗混合痔在创面愈合时间及术后并发症如疼痛、出血、水肿等方面有很好的优势，是一种安全有效的方法，值得临床推广应用。

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（收稿日期：2017-06-06）endprint