Oswestry功能障碍指数评定腰椎滑脱症患者的反应度和最小有意义变化研究

方贤聪　程继伟　盛锡华

[摘要] 目的 研究Oswestry功能障礙指数（ODI）评定腰椎滑脱（lumbar spondylolisthesis，SPL）相关的特征性腰背痛患者中的反应度和最小有意义变化。 方法 对140例符合入组标准的症状性SPL患者进行ODI、数字评分量表（numerical rating scale，NRS）评分，并进行平板支撑测试（prone bridge test，PBT）和仰卧推起成桥测试（supine bridge test，SBT）。采用7级Likert量表评价整体感知疗效，采用最小可检测变化（Minimum detectable change，MDC）、效应大小（effect size，ES）、标准化反应均数（standardized response mean，SRM）和ROC曲线评估反应度。 结果 治疗后NRS、ODI均明显降低，与治疗前比较，差异有统计学意义（t=28.356，18.119；P=0.000，0.000），PBT、SBT与治疗前比明显升高，差异有统计学意义（t=27.257，23.970；P=0.000，0.000）。ODI的MDC为5.74，ES为1.00，SRM为1.00。ROC曲线分析结果显示，曲线下面积（AUC）为0.75的区域具有鉴别能力，二分类结局的最佳Cut-off值为7.52，灵敏度和特异度分别为90.25%、56.78%。Spearman秩相关系数显示ODI和PBT与SBT之间呈显著负相关关系（r=-0.47、-0.50，P<0.05），ODI与年龄、NRS和整体感知疗效（global perceived effect，GPE）之间呈正相关性（r=0.23，0.64，0.38，P<0.05）。 结论 在经过保守治疗的腰椎滑脱患者中，ODI被证明对检测变化有良好的反应度。

[关键词] Oswestry功能障碍指数；腰椎滑脱；反应度；腰痛

[中图分类号] R493 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2017）28-0016-05

[Abstract] Objective To study the Oswestry dysfunction index（ODI） in assessing the responsiveness and minimal significance change in lumbar spondylolisthesis（SPL） -related characteristic lumbago patients. Methods The ODI and numerical rating scale（NRS） scores were performed in 140 patients with symptomatic SPL meeting the inclusion criteria. And the flat support test（PBT） and supine bridge test （supine bridge test， SBT） were taken. The 7-level Likert scale was used to evaluate the overall perceived efficacy. The minimum detectable change（MDC）， effect size（ES）， standardized response mean（SRM） and ROC curve were used to evaluate the responsiveness. Results NRS and ODI were significantly lower after treatment compared with before treatment， and the difference was statistically significant（t=28.356， 18.119； P=0.000，0.000）. PBT and SBT after treatment were significantly higher than those before treatment（t=27.257， 23.970； P=0.000， 0.000）. The MDC， ES and SRM of ODI were 5.74，1.00 and 1.00， respectively. The results of ROC curve analysis showed that the region of area under the curve（AUC） of 0.75 had the ability to identify. The optimal Cut-off value of Dichotomous outcome was 7.52 and the sensitivity and specificity were 90.25% and 56.78%， respectively. Spearman rank correlation coefficient showed that ODI was negatively correlated with PBT and SBT（r=-0.47， -0.50， P<0.05）. ODI was positively correlated with age， NRS and global perceived effect（GPE）（r=0.23， 0.64， 0.38， P<0.05）. Conclusion It is proven that ODI has a good responsiveness to detection changes in patients with conservative treatment of lumbar spondylolisthesis.endprint

[Key words] Oswestry dysfunction index； Lumbar spondylolisthesis； Responsiveness； Lumbago

对变化敏感即反应度的检测能力不仅在临床中很重要，且对研究也非常重要，包括计算能力、样本容量和成本评估等方面[1]。当一个量表广泛用于临床时，有必要调查基准评分和分值变化是否与该量表所对应的各种分类类似或相反，不同的分组是否可以客观地显示不同的结果[2]。Oswestry功能障碍指数（ODI）是最常用的测量腰痛（low back pain，LBP）相关残疾的问卷调查表[3]。ODI已被翻译成多种语言，成为脊柱外科领域疗效评价的“金标准”之一[4，5]。国外有文献研究显示，在一项关于SPL的保守治疗研究中，ODI评分为30.35，平均差为10.20[6]。然而，目前临床上对汉化版的ODI进行反应度和最小重要变化研究较少。本研究的目的是检查ODI在经过物理治疗后的腰椎滑脱相关的症状特异性LBP的受试者中的反应度和最小重要变化，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2013年4月～2016年5月共140例有症状的腰椎滑脱症患者纳入本研究，在开始保守治疗前，患者被告知专家的不同治疗方案并得到认可。所有患者均有腰痛症状，且临床症状稳定，均由具有骨科治疗领域专长的2名物理治疗师对受试者的身体进行检查。纳入标准：经X线、CT或MRI诊断为症状性SPL的患者；年龄>18岁；峡部裂所致的滑脱和退变性滑脱[7]。排除标准：曾接受过腰椎手术；患有全身性疾病如炎症或传染性疾病、癌症等的患者；患有脊髓特异性病变（如脊柱狭窄、炎性脊柱疾病如强直性脊柱炎，椎间盘炎和蛛网膜炎）的受试者；神经肌肉疾病，认知缺陷或未签署知情同意书的受试者。本次研究筛选出155例有症状的SPL患者，其中140例患者符合入选标准，研究流程图见图1。入组患者的年龄（45.20±15.35）岁，其中女78例，男62例，平均治疗次数（8.50±2.10）次，平均治疗时间为（2.05±1.10）个月，所有入组的受试者均完成治疗并成功随访，患者的基线资料见表1。

1.2 方法

收集患者的临床资料，完成ODI和NRS，准备具体的时间表来收集并发症。所有表格都放在封闭的信封中，然后物理治疗师要求受试者进行平板支撑测试（SBT）和仰卧推起成桥测试（PBT），分别记录结果，见图2，3。SBT在仰卧位进行，要求受试者将他/她的骨盆从桌子上抬起，使他/她的肩膀、臀部和膝盖保持在一条直线上。PBT在俯卧位进行，要求受试者将他/她的骨盆从桌子上抬起，以便只有他/她的前臂和他/她的脚趾与桌子接触。这些位置持续到疲劳或疼痛阻止维持测试位置，物理治疗师以秒为单位记录保持时间。循序渐进地练习腰肌、运动范围、负重和速度等，并向更复杂的运动模式前进，并保持肌肉的稳定。据研究这种方案有一定效果[8]。另外还采用了功能分级的方法来提高活动水平，提高力量、耐力、运动范围、平衡和协调等方面[9]。治疗结束后，患者完成了ODI，NRS和GPE调查问卷，这些调查表被放置在封闭的信封中，物理治疗师记录SBT和PBT结果。测量前后由同一评估员进行评估，并将数据做好记录。

1.3 评价指标

两名具有骨科手工治疗专长的物理治疗师收集测量结果并进行治疗。采用NRS[10]和汉化版的ODI[11]分别测量受试者的疼痛和功能障碍情况，受试者还完成整体感知疗效（GPE）问卷调查[12]，该量表是7分制，1分表示较以前疼痛厉害，2分表示明显较以前疼痛，3分表示较以前稍微痛一点，4分表示疼痛基本没有变化，5分表示疼痛略有改善，6分表示疼痛明显减轻，7分表示基本感觉不到疼痛。应用SBT和PBT检测受试者肌肉耐力情况。

1.4 统计学方法

使用SPSS 20.0（SPSS Inc，Chicago，IL，USA）软件。计量资料以（x±s）表示，采用t检验。计数资料以[n（%）]表示，反应度通过MDC、ES、SRM和ROC曲线进行评估[13]。Spearman等级相关系数（r）用于评估ODI与其他评估参数之间的关系。以95%置信水平（CI）进行统计学分析，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 NRS、ODI、PBT、SBT評分情况

治疗后NRS、ODI均明显降低，与治疗前比较，差异有统计学意义（t=28.356，18.119；P=0.000，0.000），PBT、SBT与治疗前比较明显升高，差异有统计学意义（t=27.257，23.970；P=0.000，0.000），见表2。

2.2 临床疗效

63例患者感觉“完全好转”，占45.00%；48例患者感觉“好转”，占34.29%；其余17例患者感觉“稍微好一点”，占12.14%；12例患者“无改善”，占8.57%。其中改善111例，占79.29%；未改善29例，占20.71%。

2.3 NRS和ODI的相应能力分析

NRS的MDC为9.78，ES为1.16，SRM为1.22。ROC曲线分析结果显示曲线下面积（AUC）为0.86，灵敏度和特异度分别为90.28%、37.65%，Cut-off值为1.74。ODI的MDC为5.74，ES为1.00，SRM为1.00。ROC曲线分析结果显示，曲线下面积（AUC）为0.75的区域具有判别能力，二分类结局的最佳Cut-off值为7.52，灵敏度和特异度分别为90.25%、56.78%，见表3。

2.4 ODI与其他参数之间的相关性分析

Spearman秩相关系数显示ODI和PBT与SBT之间呈显著负相关关系（r=-0.47、-0.50，P<0.05），ODI与年龄、NRS和GPE之间呈正相关性（r=0.23，0.64，0.38， P<0.05），见表4。endprint

3 討论

国内使用腰痛和功能指标评定最小重要变化（minimum important change，MIC）的研究较少，因此必须客观看待本研究的限制，相关经验也不足，本着探索研究的目的开展本研究。MIC价值不仅取决于经验证据，而且取决于临床上的解释和判断。因此，将经验证据与科学的程序结合起来才能更合理地选择MIC值。本研究调查了ODI对参加物理治疗计划的140例SPL患者样本的反应度和最小重要变化。治疗前ODI评分（22.85±5.87）和主要的治疗后变化（10.70±3.01）相似，与相关研究结果类似[14]。MDC为5.74，ES为1.00，SRM为1.00。ROC曲线分析结果显示，曲线下面积（AUC）为0.75的区域具有判别能力，二分类结局的最佳Cut-off值为7.52，灵敏度和特异度分别为90.25%、56.78%，表明该问卷具有较好的评价效果。ODI评分的变化符合Ostelo RW等[15]提出的最小重要变化值，即较基线减少10分，或较基线减少30%。

本研究结果显示治疗对ODI评分的相关效果，ODI评分的变化也与感觉到的改善程度显着相关，且与腰痛和肌肉耐力的其他相关指标的变化一致。疼痛变化评分与ODI变化评分之间的相关性与以前对脊柱手术患者的研究一致[16]。然而，由于对此方面的研究缺乏，笔者暂且不能评论与平板支撑和仰卧推起成桥测试的相关性。本研究应根据影响LBP结局测量结果的一些因素进行展开分析。首先，笔者认为预期的改善情况与疼痛的阶段会影响改善的速度，且与慢性受试者比较，急性受试者更快[17]。此外，由于LBP来源于众多因素，不能排除是由于腰椎间盘突出症或其他功能障碍而不是SPL引起的疼痛[18]。此外，群体间个体差异也会对测量的反应度造成一定的影响。有研究结果显示[19]，ODI基线分值增加了25%导致最小重要变化增加了12倍。有研究者强调，评估的时间差异也会影响测量的反应度[20]。在本研究所选择的样本中，疼痛持续时间是可变的，调查问卷仅在基线和治疗后立即进行，无需进一步随访，因此在对所获得的结果进行解释时需要更加注意。本研究也存在一定的局限性，主要表现在以下几点：首先，由于大多数患者报告GPE状况较好，因此不能评论ODI在状态恶化的受试者中的反应度。本研究的结果并不能应用于不同类别的特异性LBP，因为在入选标准中仅选择腰椎SPL受试者。本研究仅包括非手术治疗的患者（作为确定性治疗或作为进行手术治疗指征之前的初步尝试）。因此，本研究发现并不适用于具有更严重形式的脊椎前移的患者，此类患者首选手术治疗。最后，随着本研究的样本包括神经和退行性脊椎前移，不能得出两组间反应度差异的结论。笔者建议有兴趣的研究者可以调查ODI在各种LBP亚组中的反应度，可以用来评估其他结局测量的结果和不同治疗方法。

综上所述，在经过保守治疗的腰椎滑脱患者中，ODI被证明对临床检测变化有良好的反应度。

[参考文献]

[1] Chen CL，Shen IH，Chen CY，et al. Validity，responsiveness，minimal detectable change，and minimal clinically important change of Pediatric Balance Scale，in children with cerebral palsy[J]. Research in Developmental Disabilities A Multidisciplinary Journal，2013，34（3）：916-922.

[2] Johnsen LG，Hellum C？覬ystein P Nygaard，et al. Comparison of the SF6D，the EQ5D，and the oswestry disability index in patients with chronic low back pain and degenerative disc disease[J]. Bmc Musculoskeletal Disorders，2013，14（1）：148-152.

[3] Valasek T，Varga PP，Sz？觟vérfi Z，et al. Reliability and validity study on the Hungarian versions of the oswestry disability index and the Quebec back pain disability scale[J].European Spine Journal，2013，22（5）：1010-1018.

[4] Mueller B，Carreon LY，Glassman SD. Comparison of the EuroQOL-5D with the Oswestry Disability Index，back and leg pain scores in patients with degenerative lumbar spine pathology[J]. Spine，2013，38（9）：757-761.

[5] Goni VG，Hampannavar A，Gopinathan NR，et al. Comparison of the oswestry disability Index and magnetic resonance imaging findings in lumbar canal stenosis：an observational study[J].Asian Spine Journal，2014，8（1）：44-50.

[6] Navabringas TI，Hernándezlópez M，Ramírezmora I，et al. Effects of a stabilization exercise program in functionality and pain in patients with degenerative spondylolisthesis[J].Journal of Back & Musculoskeletal Rehabilitation，2014， 27（1）：41-46.endprint

[7] Kepler CK，Hilibrand AS，Sayadipour A，et al. Clinical and radiographic degenerative spondylolisthesis（CARDS） classification[J].Spine Journal，2015，15（8）：1804-1811.

[8] Hosseinifar M，Akbari M，Behtash H，et al.The effects of stabilization and mckenzie exercises on transverse abdominis and multifidus muscle thickness，pain，and disability：A randomized controlled trial in nonspecific chronic low back pain[J]. Journal of Physical Therapy Science，2013，25（12）：1541-1545.

[9] Guyatt G，Walter S，Norman G. Measuring change over time：assessing the usefulness of evaluative instruments[J].Journal of Chronic Diseases，1987，40（2）：171-178.

[10] Hjermstad MJ.Studies comparing numerical rating scales，verbal rating scales，and visual analogue scales for assessment of pain intensity in adults：A systematic literature review[J]. J Pain Symptom Manage，2011，41（25）：1073-1093.

[11] 吳大江，徐锡明，魏显招，等.简体中文版功能评分指数在下腰痛患者中的应用及信度效度测量[J].中国骨科临床与基础研究杂志，2014，6（1）：13-20.

[12] 蒋天裕，王兴林，张立宁，等. 偏瘫后肩手综合征的临床分析及康复治疗[J].四川医学，2010，31（4）：415-417.

[13] Guyatt G，Walter S，Norman G. Measuring change over time：Assessing the usefulness of evaluative instruments[J].Journal of Chronic Diseases，1987，40（2）：171-178.

[14] Monticone M，Baiardi P，Vanti C，et al. Responsiveness of the Oswestry Disability Index and the Roland Morris Disability Questionnaire in Italian subjects with subacute and chronic low back pain[J].European Spine Journal，2012，21（1）：122-129.

[15] Ostelo RW，Deyo RA，Stratford P，et al. Interpreting change scores for pain and functional status in low back pain：Towards international consensus regarding minimal important change[J].Spine，2008，33（1）：90-94.

[16] Devine J，Norvell DC，Ecker E，et al. Evaluating the correlation and responsiveness of patient-reported pain with function and quality-of-life outcomes after spine surgery[J].Spine，2011，36（21 Suppl）：69-74.

[17] Oh BH，Kim HH，Kim CY，et al. Comparison of physical function according to the lumbar movement method of stabilizing a patient with chronic low back pain[J]. Journal of Physical Therapy Science，2015，27（12）：3655-3658.

[18] Davies CC，Nitz AJ.Psychometric properties of the Roland-Morris Disability Questionnaire compared to the Oswestry Disability Index：A systematic review[J]. Physical Therapy Reviews，2013，14（14）：399-408.

[19] Lauridsen HH，Hartvigsen J，Manniche C，et al. Responsiveness and minimal clinically important difference for pain and disability instruments in low back pain patients[J].Bmc Musculoskeletal Disorders，2006，7（1）：82-87.

[20] Chiarotto A，Maxwell LJ，Terwee CB，et al. Roland-morris disability questionnaire and oswestry disability index：which has better measurement properties for measuring physical functioning in nonspecific low back pain？ A systematic review and meta-Analysis[J]. Physical Therapy，2016，96（10）：1620-1637.

（收稿日期：2017-08-08）endprint