扩大时间窗rt—PA静脉溶栓治疗椎—基底动脉系统脑梗死的疗效观察

罗玉球　邓晓清

[摘要] 目的 觀察扩大时间窗rt-PA静脉溶栓治疗椎-基底动脉系统脑梗死的临床疗效。 方法 对我院收治的85例经多模式MRI证实且行rt-PA静脉溶栓治疗的椎-基底动脉系统脑梗死患者的临床资料进行回顾性分析，根据患者溶栓治疗时间窗不同，将其分为<4.5 h组（42例）和4.5～9.0 h组（43例），比较两组改良Rankin量表（modified Rankin scale，mRS）评分、Barthel指数（Barthel index，BI）评分及神经功能缺损量表（national institutes of health stroke scale，NIHSS）评分，记录两组脑出血发生率。 结果 两组溶栓后24 h、14 d、30 d及90 d的NIHSS量表评分明显低于溶栓前（P<0.05），但两组治疗前后各时段NIHSS量表评分比较无明显差异（P>0.05）；两组溶栓后14 d、30 d及90 d的Barthel指数评分明显高于溶栓前（P<0.05），但两组治疗前后各时段Barthel指数评分比较无明显差异（P>0.05）；两组溶栓后90 d的改良Rankin量表评分及预后良好率比较无明显差异（P>0.05）；<4.5 h组和4.5～9.0 h组脑出血发生率分别为4.76%和6.78%，两组比较差异无统计学意义（P>0.05）。 结论 扩大时间窗rt-PA静脉溶栓治疗椎-基底动脉系统脑梗死的疗效与常规时间窗疗效相当，临床较为安全。

[关键词] 扩大时间窗；rt-PA静脉溶栓；椎-基底动脉系统；脑梗死

[中图分类号] R743.3 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2017）28-0021-03

[Abstract] Objective To observe the clinical efficacy of extended time window rt-PA intravenous thrombolysis in the treatment of vertebral-basilar artery cerebral infarction. Methods The clinical data of 85 patients with vertebral-basilar artery cerebral infarction who were admitted to our hospital and were treated by rt-PA intravenous thrombolysis confirmed by multi-mode MRI were retrospectively analyzed. According to the different time windows of patients receiving thrombolysis， they were divided into <4.5 h group（42 cases）and 4.5-9.0 h group（43 cases）. The modified Rankin scale（mRS）score， the Barthel index（BI）score， and the national institutes of health stroke scale（NIHSS） scores were compared between the two groups， and the incidence rate of cerebral bleeding was recorded in both groups. Results The NIHSS scores of the two groups at 24 h， 14 d， 30 d and 90 d after thrombolysis were significantly lower than those before thrombolysis（P<0.05）. However， there was no significant difference in NIHSS scores between the two groups at each time point before and after treatment（P>0.05）； the Barthel index of the two groups at 14 d， 30 d and 90 d after thrombolysis was significantly higher than that before thrombolysis（P<0.05）. However， there was no significant difference in Barthel index between the two groups at any time point before and after treatment（P>0.05）； there was no significant difference in the scores of modified Rankin scale and good prognosis rate between the two groups 90 d after thrombolysis（P>0.05）； the incidence rates of cerebral hemorrhage in <4.5 h group and 4.5-9.0 h group were 4.76% and 6.78% respectively， and there was no statistically significant difference between the two groups（P>0.05）. Conclusion The efficacy of extending time window rt-PA intravenous thrombolysis in the treatment of vertebral-basilar artery cerebral infarction is similar to that of conventional time window， and the clinical safety is good.endprint

[Key words] Extending time window； rt-PA intravenous thrombolysis； Vertebral-basilar artery； Cerebral infarction

有资料显示，约20%的脑梗死发生在椎-基底动脉系统，该疾病主要是由于脑动脉闭塞而导致的脑组织梗死，是现代社会中致死率和致残率较高的中枢神经系统血管事件，严重威胁居民的身体健康[1]。目前，临床一般采用静脉溶栓治疗椎-基底动脉系统脑梗死，该方法可降低脑组织因缺血而引发不可逆损伤的机率，利于维持患者血管畅通[2]。既往研究报道显示，rt-PA静脉溶栓对椎-基底动脉系统脑梗死的治疗效果确切，利于患者神经功能的有效改善，但其治疗时间窗一直是临床关注的重点问题[3]。目前，医学界广泛认可的急性脑卒中rt-PA溶栓治疗的有效时间窗为4.5 h，但对于患者发病后4.5～9.0 h的溶栓治疗仍存在争议[4]。为此，本研究对近年收治的85例椎-基底动脉系统脑梗死患者的临床资料进行回顾分析，旨在探讨扩大时间窗rt-PA静脉溶栓对该类疾病的临床治疗效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

对我院2015年3月～2017年3月收治的85例行rt-PA静脉溶栓治疗的椎-基底动脉系统脑梗死患者的临床资料进行回顾性分析，根据患者溶栓治疗时间窗不同，将其分为<4.5 h组（42例）和4.5～9.0 h组（43例）。<4.5 h组：男23例，女19例；年龄46～81岁，平均（61.24±3.72）岁；脑干梗死23例，小脑梗死11例，丘脑梗死5例，枕叶梗死3例；NIHSS评分为（10.03±2.85）分，Barthel指数评分为（28.94±7.32）分。4.5～9.0 h组：男22例，女21例；年龄44～79岁，平均（60.53±3.36）岁；脑干梗死24例，小脑梗死10例，丘脑梗死5例，枕叶梗死4例；NIHSS评分为（9.98±2.54）分，Barthel指数评分为（29.11±8.13）分。两组患者在性别、年龄、梗死部位、溶栓前NIHSS评分、溶栓前Barthel指数评分等一般资料比较无明显差异（P>0.05），具有可比性。本研究经本院伦理委员会批准。

1.2 纳入与排除标准[5]

1.2.1 纳入标准 所有患者均为首次发病或既往脑梗死未留后遗症，发病时间≤9.0 h，且均经多模式MRI证实，符合全国第四届脑血管病会议制定的诊断标准，均能配合完成随访。

1.2.2 排除标准 合并严重心脏、肝脏及肾脏功能障碍者及出血性疾病者、精神疾病者、NIHSS评分>25分者、伴发癫痫者和严重白质疏松者等。

1.3方法

两组均给予rt-PA（广东铭康生物工程有限公司，规格：50 mg/支）静脉溶栓治疗，参照《临床应用重组组织型纤溶酶原激活剂静脉溶栓治疗缺血性卒中专家共识》[6]中相关方案治疗，rt-PA的一次使用剂量为0.9 mg/kg，最大剂量不超过90 mg。总剂量的10%利用注射器缓慢静脉推注，总剂量的90%静脉滴注1～5 h。两组患者均于溶栓后24 h接受凝血4项检查和头部MRI检查，排除颅内出血后接受低分子肝素皮下注射，5000 U/次，2次/d，加口服阿司匹林，100 mg/次，1次/d，连续治疗7 d，随访3个月。

1.4 观察指标及评价标准[7]

溶栓前及溶栓后24 h、14 d、30 d及90 d采用 NIHSS量表评价患者的神经功能，累计得分越低，患者神经功能越好；溶栓前及溶栓后14 d、30 d及90 d采用Barthel指数评价患者的日常生活能力，得分越高的患者日常生活能力越好；溶栓后90 d采用改良Rankin量表评价患者预后，0～2分为预后良好，3～5分为预后差，6分为患者死亡。观察两组随访期间脑出血发生率。

1.5 统计学方法

采用SPSS 19.0软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料以（x±s）表示，采用t检验；计数资料以（%）表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组 NIHSS量表评分比较

与溶栓前比较，两组溶栓后24 h、14 d、30 d及90 d的NIHSS量表评分明显降低，且差异均有统计学意义（P<0.05）；治疗前后，两组各时段NIHSS量表评分比较无明显差异（P>0.05），见表1。

2.2两组Barthel指数评分比较

与溶栓前比较，两组溶栓后14 d、30 d及90 d的Barthel指数评分明显升高（P<0.05）；治疗前后，两组各时段Barthel指数评分比较差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

2.3两组改良Rankin量表评分及预后比较

两组溶栓后90 d的改良Rankin量表评分及预后良好率比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表3。

2.4两组脑出血发生率比较

3个月随访期内，<4.5 h组有2例（4.76%）患者出现脑出血，4.5～9.0 h组有3例（6.78%）患者出现脑出血，两组脑出血发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）。

3讨论

椎-基底动脉系统主要负责人脑的枕叶、脑干、小脑及丘脑等部位的血液供应，由于该系统解剖学特征的独特性，导致椎-基底动脉系统脑梗死患者大多预后不良，临床病死率较高[8]。目前，临床认为治疗该类疾病的关键在于减少或避免脑组织的不可逆损伤，故應尽早恢复患者脑部血液供应和血管再通[9]。既往研究报道，rt-PA静脉溶栓有利于椎-基底动脉系统脑梗死患者的血管供血恢复及神经功能恢复[10，11]。随着临床研究的不断深入，“时间就是大脑”的卒中急救理念被推崇，尽管临床已经证实脑卒中发病3 h内静脉溶栓治疗安全有效，但由于医疗资源的限制，加之患者对疾病认识不足，因此在发病3 h内得到溶栓救治的患者数较少[12-14]。ECASSⅢ临床试验证实，将rt-PA静脉溶栓时间窗扩大至4.5 h，是安全有效的，利于脑梗死患者的临床治疗[15]。江天丽等[16]研究报道，扩大时间窗与常规时间窗静脉溶栓治疗急性脑梗死的疗效相当，利于患者神经功能的改善及日常生活能力的提高，且扩大时间窗静脉溶栓治疗未增加脑出血的发生风险。但临床尚未明确扩大时间窗静脉溶栓治疗椎-基底动脉系统脑梗死的安全性和有效性。endprint

本研究发现，两组溶栓后24 h、14 d、30 d及90 d的NIHSS量表评分均明显低于溶栓前，而两组治疗前后各时段NIHSS量表评分比较无明显差异。说明不同时间窗rt-PA静脉溶栓治疗，均可有效降低椎-基底动脉系统脑梗死患者的NIHSS量表评分，改善患者的神经功能。两组溶栓后14 d、30 d及90 d的Barthel指数评分明显高于溶栓前，但两组治疗前后各时段Barthel指数评分比较无明显差异；说明溶栓治疗后，患者日常生活能力有所改善，尤其是溶栓90 d后的远期日常生活能力改善较为明显。两组溶栓后90 d的改良Rankin量表评分及预后良好率比较无明显差异。提示扩大时间窗（发病4.5～9.0 h）与常规时间窗（发病<4.5 h）行rt-PA静脉溶栓治疗椎-基底动脉系统脑梗死的疗效相当，顾亮亮等[17]对50例行rt-PA静脉溶栓治疗的椎-基底动脉系统脑梗死患者进行研究，发现溶栓治疗时间窗为4.5～9.0 h组患者与标准时间窗溶栓治疗的疗效相当，预后一致，这与本研究结果一致。

本研究表明，<4.5 h组和4.5～9.0 h组脑出血发生率分别为4.76%和6.78%，两组比较无明显差异。提示扩大时间窗（发病4.5～9.0 h）与常规时间窗（发病<4.5 h）行rt-PA静脉溶栓治疗椎-基底动脉系统脑梗死具有同样的安全性。与沈健等[18]研究报道结果一致。颅内出血是静脉溶栓治疗的主要并发症之一，其临床诱发因素复杂，主要包括高NIHSS 评分、高血糖水平、高红细胞比容、血管再通程度低及再通时间延迟等，本研究表明将溶栓治疗的时间窗4.5 h延长至8.0 h不会增加患者脑出血发生风险，推测可能是由于脑干和小脑耐受缺血的能力较强。

综上所述，扩大时间窗rt-PA静脉溶栓治疗椎-基底动脉系统脑梗死的疗效与常规时间窗疗效相当，临床较为安全。

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（收稿日期：2017-08-11）endprint