心房颤动、肠系膜上动脉栓塞并发部分小肠、部分结肠坏死1例

倪文彬　任宏宇

[摘要] 肠系膜上动脉栓塞是肠系膜上动脉被栓子完全阻塞所致的疾病，大多数患者有风湿性心脏病、心房颤动病史。此种疾病临床少见，临床表现各有差异。其诊断困难，若诊治不及时容易导致肠管梗死，甚至死亡，死亡率高达70%～80%。现提供参考病例1例。

[关键词] 心房颤动；肠系膜上动脉栓塞；腹部增强CT；并发症

[中图分类号] R656.1 [文献标识码] C [文章编号] 1673-9701（2017）18-0131-04

1 case of atrial fibrillation， superior mesenteric artery embolization complicated with some small intestine and part of the colon necrosis

NI Wenbin REN Hongyu

Department of Radiology， Zhejiang Traditional Chinese and Western Medicine Hospital， Hangzhou 310003， China

[Abstract] Mesenteric artery embolization is a disease caused by complete obstruction of the superior mesenteric artery by embolus. Most patients have history of rheumatic heart disease and atrial fibrillation. This disease is rare in clinical and its clinical manifestations are different， which is difficult to diagnose. If the diagnosis and treatment is not timely，it is easy to lead to intestinal infarction and even death， and the mortality rate as high as 70%-80%. A case of reference case is available.

[Key words] Atrial fibrillation； Superior mesenteric artery embolization； Abdominal enhancement CT； Complications

腸系膜上动脉栓塞是肠系膜上动脉被栓子完全阻塞所致的疾病，该病临床少见，表现各异，本文对1例心房颤动、肠系膜上动脉栓塞并发部分小肠、部分结肠坏死的患者资料进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

患者，女，77岁。于2016年12月10日凌晨因“腹部持续性疼痛，伴恶心、呕吐，呕吐物为肠内容物，伴肛门停止排气排便21小时”入院。入院查体：T 37.2℃，P 126次/min，R 23次/min，BP 125/75 mmHg。神志清，精神差，痛苦貌。房颤心律，未及明显杂音。腹平，全腹肌紧张，压痛反跳痛明显，以左下腹为甚。全腹未触及包块。Murphy'征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音0～1次/min。双下肢无浮肿[1-3]，四肢活动自如，神经系统阴性。

1.2 鉴别诊断

鉴别诊断：（1）急性胃炎：疼痛多位于左上腹或中上腹，疼痛持续，为钝痛，常伴有恶心呕吐等消化道症状，腹部压痛不固定，无反跳痛，胃镜检查可以鉴别。（2）急性胰腺炎：常为突然出现的上腹部疼痛，疼痛剧烈难忍，可伴有胸背部放射痛，有恶心呕吐，查体：中上腹压痛，如果胰腺渗出较多，可出现弥漫性腹膜炎征象，血AMY升高，腹部增强CT可以鉴别。（3）泌尿系统炎症或结石：多伴有尿频、尿急、尿痛，尿常规可见白细胞增多；（4）急性胃肠炎：多与不洁饮食有关，多伴有腹泻、呕吐症状，共同进食者也有相似表现。

1.3 辅助检查

实验室检查：白细胞23.5×109/L，超敏CRP全血快速定量 32.13 mg/L；活化部分凝血活酶时间 34.4 s，比率（APTT） 1.27，D-二聚体 1010.0 μg/L。全腹部CT平扫：胆囊密度偏高（图1），未见明显占位性病灶，肠腔少量积气[4]，并有小量肠内容物。腹部立位平片示：腹部少许肠腔积气，下腹部少许液气平面（图2）。5 h后复查腹部立位平片示：肠梗阻征象[5]，肺部感染性病变（图3）。6 h后行全腹部增强CT示：肠系膜上动脉栓塞，腹腔少量积液，肠梗阻征象，阑尾少许粪石形成（图4、5、6）。后再次复查B超提示：肠间隙积液。临床医师结合临床症状及腹部增强CT，肠系膜上动脉栓塞临床诊断明确，急诊手术指征明确，遂急诊下行剖腹探查术（备肠切除术）。

2 结果

急诊在全麻下剖腹探查手术，术中见腹腔内有大量褐色血性浑浊液体约1500 mL，伴有恶臭味，小肠大部分已变黑坏疽，部分小肠有脓苔，只有近端空肠约80 cm肠管有活性，升结肠黏膜层缺血坏死，回盲部与网膜致密粘连明显，肠系膜上动脉内血栓，行“肠系膜上动脉切开取栓+大部分小肠切除术+右半结肠切除术+致密粘连松解术”，术中出血100 mL。术后送ICU监护治疗。术后诊断：（1）肠系膜上动脉栓塞；（2）急性弥漫性腹膜炎；（3）小肠大部分缺血性坏死；（4）升结肠部分缺血性坏死；（5）房颤，心脏起搏器置入术后；（6）子宫切除术术后。

3 讨论

为十二指肠到横结肠中部提供血液来源的是肠系膜上动脉，其解剖位置随着胃肠蠕动和腹式呼吸而发生改变。正常肠系膜上动脉通常开口于降主动脉前壁，约第1、2腰椎椎体水平，包绕脾静脉和胰头，在胰腺下缘和十二指肠水平部之间斜行向右下，与回结肠动脉的回肠支连接[6]。因肠系膜上动脉、十二指肠水平部和降主动脉解剖位置关系，有时可能引起慢性十二指肠梗阻。肠系膜上动脉的主干往右侧稍凹，从凹侧发出回结肠动脉、右结肠动脉和中结肠动脉，从凸侧发出和十余支空、回肠动脉和胰十二指肠动脉。分支有：（1）胰十二指肠下动脉：绕过下腔静脉后分出前、后两支并同时向右上，并与肝动脉分出的胰十二指肠上后、上前动脉相吻合，附着于胰头表面。（2）空、回肠动脉：约12～16支，向左下方呈树枝状分布，穿行于小肠表面，位于上部连接空肠的为空肠动脉，位于下部连接回肠的为回肠动脉，每条动脉从近到远依次分成五级弓，并由最远一级弓发出的微动脉与小肠系膜相连，营养小肠。（3）中结肠动脉：位于胰十二指肠下动脉的上方、胰头的下方，开口于肠系膜上动脉的凹侧，向右上分布，进入中结肠系膜时分出二支。一支向右上走行，连接于右结肠动脉的升支，另一支向左上走行，连接于降结肠动脉的升支，这二支往附着于中结肠走行，并发出微小动脉与中结肠系膜相连，营养中结肠[7]。（4）右结肠动脉：开口于十二指肠水平部的肠系膜上动脉，通常变异与横结肠动脉共干，向右穿行于腹膜，并发出二支。一支向上走行，在结肠右曲与横结肠右支相连，该支营养2/3的右结肠。另一支向下走行，与回结肠动脉相连。（5）回结肠动脉：右侧最后一支肠系膜上动脉分支，斜向右下穿行于腹膜，通常分二支。一支连接右结肠动脉降支，另一支连接肠系膜上动脉的末端并营养着盲肠。endprint

在临床表现上急性肠系膜上动脉栓塞与各种不全性肠梗阻所致绞窄性小肠梗阻、非闭塞性急性肠缺血类似，需进行鉴别诊断。肠系膜上动脉栓塞的诊断：缺乏明显临床表现，急腹症中不常见、很难早期确诊，通过各种辅助检查尤其腹部增强CT来分析此病。以下可确诊该病：①多普勒超声显示肠系膜上动脉主干内无血流信号；②选择性血管造影肠系膜上动脉血流中断；③尸检及手术证实肠系膜血管内栓塞或血栓形成；④腹部增强CT 或磁共振检查显示肠系膜动脉主干或其分支闭塞。该病约占肠梗阻总数的1%不到，有1/5的患者可并发其他部位动脉栓塞。病情进展情况：在发病6～12 h内肠肌缺血缺氧，引起不间断的腹痛、胀气；严重时肠管溃疡或坏死，呕吐物为暗红色液体和咖啡样肠容物。此时肠缺血引起的症状仍可恢复，只需及时溶通血管栓塞。若没能在发病12 h内疏通血管阻塞，则通常会出现肠坏死，甚至引发穿孔、休克等。也有文献记载在部分动脉分支栓塞病例中，因丰富的侧支循环，可自行恢复因急性缺血产生的临床表现[8]。由于该患者早期仅有持续性腹痛伴恶心、呕吐，其症状与急性胰腺炎、急性胆囊炎、绞窄性肠梗阻相类似。所以就诊医生在鉴别诊断时，多次复查腹部平片和腹部CT，11 h后在肠梗阻征象不是很明显时行急诊全腹部增强CT，通过动脉期图像确诊肠系膜上动脉栓塞。彩色多普勒在诊断肠系膜上动脉栓塞中不足的是因为患者肠胀气严重，从而导致了图像的不确定性，进而影响诊断医生的判断。而肠系膜动脉造影是诊断本病金标准，由于鉴别诊断该病时间较长，操作技术性强、患者自身体质弱，患者配合较差等原因，往往无法完成检查和治疗。

在血管成像中多层螺旋CT提供了很好的重建的容积图像，并通过后处理软件、直观地展现了血管三维图像[9]、显示肠系膜上动脉与邻近结构的解剖关系。多平面重建（MPR）是叠加扫描的轴位原始数据，再重组某些特定的位置，产生新的任意面断层图像而无需重复扫描。容积重建（VR）是将螺旋CT扫描的全部断层灰阶数据经傅里叶计算法，得到X、Y、Z容积灰阶数据，从而显示出立体的人体组织图。肠系膜上动脉缺血性病变病因较多，MPR、VR重建图像均能从不同角度观察肠系膜上动脉管腔内血栓与管壁钙化。国内外有关文献报道，对周围侧枝血管管壁钙化和管腔狭窄以MPR显示最佳。对于粗大的动脉侧枝以VR观察最佳，能直观、清晰显示侧枝循环动脉的连接与走形的空间结构，对临床选择治疗方案具有很大的帮助[10]。

当临床很难鉴别诊断时，需要行急诊全腹部增强CT，尤其动脉期。关于动脉期的扫描参数和腹主动脉CTA扫描参数相同，必要时可以做最大密度投影、多平面重组和容积成像的血管分析。本例患者使用了全腹部增强CT动脉期的血管成像技术。因此，全腹部增强CT在急性肠系膜上动脉栓塞診断中具有重要意义。肠管的不同程度积气、积液、扩张和渗出等在腹部平扫CT上的影像表现多为肠坏死。其病理基础为肠系膜动脉的阻塞导致血运受阻，小肠缺血缺氧引起的一系列症状，肠蠕动力消失，肠黏膜缺血超过15 min，黏膜绒毛便破坏脱落，继而肠壁充血、渗出液增加，肠管不同程度扩张和肠管内少许积液，病情进一步变化后，大量渗出液至腹腔和肠腔内，扩张积气使肠管失去张力，细菌繁殖过快，产气菌侵犯黏膜下层，肠壁被气体侵入[11]。CT上影像表现为肠间和肠壁积气及血管积气，这正是肠坏死的标志。本病例剖腹手术证实屈氏韧带以下小肠大部分及升结肠已完全性坏死，肠管发黑，并伴有恶臭味。

不管选择什么手术方式，都应该先尝试肠系膜上动脉重建术，挽救坏死肠管，如果发现肠管发黑并伴有恶臭时，则切除坏死肠管为最佳治疗方案[12]。当前第一选择外科手术方案是切开肠系膜上动脉取栓术，当患者出现腹膜炎体征时，行剖腹探查手术，如果肠管没有坏死，应立即切开肠系膜上动脉去栓，术后可行肠系膜动脉CTA评估术后。当发病12 h之内确诊没有腹膜炎的肠系膜上动脉栓塞患者时，应进行选择性血管造影（DSA）[13]血管内取栓术，一般采用抽吸导管，经股动脉穿刺，进入肠系膜上动脉栓塞处，通过抽吸去栓。当血管内还有残留血栓，行肠系膜上动脉溶栓效果会比较好，而且创伤小，恢复快，并且认为治疗有效标志是在溶栓后1 h内腹痛得到缓解。溶栓剂有链激酶、尿激酶和纤溶酶原激活物。当发病后12 h以上才确诊该病时，部分肠管坏死只能行外科切除手术，创伤大、患者术后较差。据美国一项回顾分析（1988～2007年）23 000例肠系膜动脉栓塞患者，开腹手术治疗的患者死亡率明显高于DSA下肠系膜动脉内溶栓治疗。不同治疗组患者的病情严重性可能有差异，但也足以说明血管内治疗在针对血栓形成的老年患者，特别是不接受剖腹手术治疗的患者，预后优先于开放性手术。本病究其原因肠系膜上动脉解剖位置关系，开口较大，且与腹主动脉呈倾斜夹角，故而引起栓塞，一半左右的急性肠系膜血管缺血是由该病引起的。栓子一般来自心脏的附壁血栓故多见于心房颤动、风心病，冠心病及近期心梗患者。本病例应考虑心房颤动使心脏附壁血栓脱落堵塞肠系膜上动脉导致部分小肠、部分结肠坏死。早期临床表现为Bergan 等提出的三联征[14]：有房颤及动脉硬化病史；突发剧烈上腹部疼痛，服用一般止痛药未见明显好转；伴有腹泻、恶心或呕吐的消化道排空障碍。随着人们生活水平的日益提高及老龄化的日益严重，使得血管栓塞导致的发病率越来越多，这就需要临床医生对该病临床表现有充分的预判和警惕，做到尽早检查，尽早诊断，在发病12 h的“黄金时间”内行DSA溶栓，提高患者术后的生活品质。

总结本例抢救成功的经验：本例患者病情发展迅速、病情重，且患有心房颤动高危血栓因素，因此选用立位腹部平片、全腹部平扫CT和全腹部增强CT等辅助检查。由于心房颤动使得血管壁上的血栓脱落，最后掉入肠系膜上动脉，病情初期，腹部平扫CT无法提供影像影像诊断，因此早期行腹部平扫CT无法为临床诊断提供帮助，而为临床确诊病因的是后续的腹部增强CT。提示当无法判断急腹症病因时，行全腹部增强CT能快速的查清病因。外科专家点评：降低急性肠系膜上动脉闭塞引起的死亡率关键是及时确诊该病因，并且有效的治疗[15]。逐步提高急诊外科医生对肠系膜动脉血栓的重视，应多方位思考对突然出现急腹症的老年患者，尤其是不明原因腹痛，伴有房颤病史的高龄患者，应考虑本病可能，灵活应用放射检查技术，减少误诊误治。endprint

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（收稿日期：2017-01-30）endprint