不同负荷的非器质性室性早搏昼夜节律变化对左心功能的影响

胥家永+任国成+高志广+许长存

[摘要] 目的 探讨不同负荷的非器质性室性早搏昼夜节律变化对左心功能的影响。 方法 选取103例非器质性室性早搏患者，根据不同负荷分为三组，即低负荷组（<10%）、中负荷组（10%～20%）、高负荷组（>20%）。根据动态心电图时间分为日间组和夜间组：日间组：日间早搏占全日早搏的50%以上；夜间组：夜间早搏占全日早搏的50%以上。比较左房内径、室间隔厚度、左室舒张末内径、左室后壁厚度、左室射血分数等心功能指标。 结果 不同负荷组非器质性室性早搏比较，左房内径、室间隔厚度、左室舒张末内径、左室后壁厚度差异无统计学意义（P>0.05）。低负荷组与高负荷组比较，左室射血分数差异具有统计学意义（P<0.05）。日间组的室性早搏与夜间组的室性早搏相比，各项心功能指标比较差异均无统计学意义（P>0.05）。 结论 高负荷的非器质性室性早搏更易导致左心射血分数的下降。非器质性室性早搏呈昼夜节律变化，但日间组和夜间组的室性早搏对左心功能影响不大。

[关键词] 室性早搏；昼夜节律；心功能；自主神经

[中图分类号] R541.7 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2017）07-0029-04

[Abstract] Objective To investigate the effects of circadian rhythm changes of non-organic ventricular premature beats with different loads on left ventricular function. Methods 103 patients with non-organic ventricular premature beats were selected. The patients were divided into three groups including low load group（<10%）， medium load group（10%-20%） and high load group（>20%） according to different load. The patients were divided into the day group and night group according to the dynamic ECG time. Daytime premature beats accounted for more than 50% of the full day premature beats in the day group. Nocturnal premature beats accounted for more than 50% of the full day premature beats in the night group. The cardiac function indicators including left ventricular diameter， ventricular septum， left ventricular end diastolic diameter， left ventricular posterior wall and left ventricular ejection fraction were compared. Results Different load non-organic ventricular premature beats were compared， and there was no significant difference in left atrial diameter， interventricular septum thickness， left ventricular end-diastolic diameter and left ventricular posterior wall thickness（P>0.05）. There was significant difference in left ventricular ejection fraction between low load group and high load group（P<0.05）. There was no significant difference in indexes of cardiac function between the day group and night group（P>0.05）. Conclusion High-load non-organic ventricular premature beats are more likely to lead to the decrease of left ventricular ejection fraction. The changes of non-organic ventricular premature beats show a circadian rhythm. But ventricular premature beats between the day group and the night group have little effect on left ventricular function.

[Key words] Ventricular premature beats； Circadian rhythm； Heart function； Autonomic nerve

室性早搏是臨床上常见的心律失常。既往传统观念认为非器质性室性早搏患者预后良好[1]，对左心功能影响不大，无需特殊治疗。近些年却发现频发的非器质性室性早搏可引起左室扩大，心功能下降，甚至造成心动过速性心肌病[2]。频发的非器质性室性早搏主要以白天为主，室性早搏数较多，但也有以夜间室性早搏占多数的患者。本文通过比较不同负荷的非器质性室性早搏昼夜节律对左心功能的影响，从而为非器质性室性早搏的治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2015年9月～2016年11月在朝阳市中心医院门诊及住院的非器质性室性早搏患者共103例，年龄33～90岁，平均（64.09±12.07）岁。根据室性早搏负荷分为低负荷组66例、中负荷组25例、高负荷组12例。根据昼夜节律分为日间组（06：00～18：00）和夜间组（18：00～次日06：00），日间组58例，夜间组45例。记录所有患者性别、年龄、室性早搏总数等临床基本资料。

1.2 入选标准

非器质性室性早搏患者，24 h动态心电图室性早搏总数≥720个。

1.3 排除标准

临床诊断：①恶性肿瘤或其他严重疾病；②伴有慢性阻塞性肺疾病、肺源性心脏病、内分泌相关疾病（甲状腺功能亢进或减退、甲状旁腺疾病）、脑部相关疾病（蛛网膜下腔出血、急性脑卒中、癫痫）；③既往行室性心律失常的导管消融；④心脏外科手术史；⑤可逆原因（电解质紊乱、药物、感染等）导致的室性早搏；⑥严重精神疾病患者；⑦严重肝肾功能不全（正常值3倍以上）。

1.4 检测方法及计算

受试者均行24 h动态心电图及心脏多普勒超声检查。ECGLab型同步12导联心电图机（深圳市博英医疗仪器科技有限公司）连续监测研究对象至少24 h，采用人机对话方式，识别各种心律失常和删除伪差。心脏多普勒超声检查选用PHILIPS IES3彩色多普勒显像仪，S5-1探头，内置数字超声工作站，装有包括图像分析和后处理软件。由心脏超声医师行标准二维超声心动图检查，测量左房内径、室间隔厚度、左室舒张末内径、左室后壁厚度、左室射血分数等心功能指标。

1.5 统计学处理

使用SPSS 19.0统计学软件进行处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，多组间比较采用方差分析，两组间均数比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同负荷室性早搏临床基本资料比较

不同负荷非器质性室性早搏患者组间性别、年龄、室性早搏总数等一般资料比较，性别、年龄差异无统计学意义（P>0.05），而室性早搏总数差异有统计学意义（P<0.05），说明随着负荷增加，室性早搏的次数也增加。见表1。

2.2 日间组和夜间组室性早搏临床基本资料比较

两组患者性别、年龄、室性早搏总数等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2.3 不同负荷非器质性室性早搏左心功能各项指标比较

通过不同负荷非器质性室性早搏比较，左房内径（LAD）、室间隔厚度（IVS）、左室舒张末内径（LVEDD）、左室后壁厚度（LVPW）差异无显著性（P>0.05）；低负荷组左室射血分数（LVEF）与高负荷组比较，差异具有显著性（P<0.05）。见表3。

2.4 日间型室性早搏与夜间型室性早搏左心功能各项指标比较

日间型为主的非器质性室性早搏与夜间型为主的非器质性室性早搏相比，左房内径（LAD）、室间隔厚度（IVS）、左室舒张末内径（LVEDD）、左室后壁厚度（LVPW）、左室射血分数（LVEF）差异均无显著性差异（P>0.05）。见表4。

3 讨论

室性早搏在心律失常的发病率中居首位，一般人群高达70%～90%。健康人常规心电图检出率为5%，24 h动态心电图检出率为50%，男性多于女性。部分室性早搏存在昼夜节律的变异[3]。随着年龄的增加，室性早搏发生率也逐步增加。

非器质性室性早搏对心功能的影响机制尚不明确。有研究认为，室性早搏提前收缩，左心室尚未完全充盈，类似于心动过速，随着时间的延长，可引起心脏扩大。同样，心室收缩不同步也可能是影响心功能的因素之一[4]。持续的非同步收缩运动会使心肌细胞能量供应不足，从而引起心肌细胞减少，减少的心肌细胞可进一步增加心肌耗氧和降低心肌收缩效率[5-7]。Yarlagadda RK[8]等认为室性早搏扰乱了左室收缩由心尖向心底传导这一正常顺序，导致不能实现有效射血，进而引起心功能不全。Yokokawa M[9]等认为心动过缓可能是室性早搏与心功能关系的发病机制。Sobotka PA等[10]认为其与钙离子稳态的异常有关。室性早搏使处理钙离子通道的能力下降，耗氧增加，进而引起心室舒张功能障碍。

室性早搏负荷是指24 h室性早搏数量与24 h总心搏的比值。有研究认为，高负荷的室性早搏患者可引起左室扩大，心功能下降[11]。彭珍云等[12]发现室性早搏负荷是影响心脏结构和功能的关键因素。在不同负荷室性早搏临床资料对比中，性别、年龄差异无统计学意义，而室性早搏总数有差异，说明随着室性早搏负荷的增加，室性早搏的发生次数也在增加。本文研究结果发现，随着室性早搏负荷的增加，左室射血分數逐渐下降。高负荷的室性早搏更易引起左室射血分数的下降，可能由于高负荷的样本量较小，虽引起左室射血分数的下降，但还不会引起左心功能不全、心功能的恶化。增加高负荷的样本量，左室射血分数下降的程度可能更明显。对于室性早搏负荷多少会引起心功能损害尚无明确定义。Olgun H等[13]认为室性早搏负荷≥24%是心肌病的危险因素。大部分观点认为室性早搏负荷>15%～25%会使左室收缩功能不全。少数观点认为室性早搏负荷>10%可引起左室功能受损[14]。

非器质性室性早搏呈昼夜节律变化可能与自主神经的昼夜节律相关。白天交感神经增强，易引起室性早搏。夜间迷走神经增强，心肌耗氧量低，发生室性早搏的机会减少[15]。本研究结果认为白天为主的室性早搏和晚上为主的室性早搏对左心功能无明显影响，两者比较无差异。考虑两个方面的原因：一方面认为日间型和夜间型非器质性室性早搏样本量不充足，增大样本量可能会有差异；另一方面认为两者本身比较，对左心室功能的影响不大。有研究认为日间型为主的室性早搏与活动量较大有关，活动可使交感神经活性增强，儿茶酚胺分泌增多，心肌耗氧量增加，加重心脏负担，从而使心功能下降[16]。Peckova等[17]认为，心脏事件触发更可能与活动有关而并非由其他因素决定。

綜上所述，对于有症状但心功能正常的室性早搏患者，应以解释和安慰为主，告诉患者合理的饮食、调整生活方式，如少喝浓茶、咖啡、戒烟等。如果通过仔细合理解释病情、改善生活方式仍有室性早搏症状的患者，需排除器质性心脏病。对于高负荷的有症状的非器质性室性早搏可通过给予抗心律失常药物来控制室性早搏发作的症状，如β受体阻滞剂、美西律、普罗帕酮等，减少室性期前收缩次数，改善患者的生活质量，从而预防恶性心律失常的发生。

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（收稿日期：2017-01-06）