腹腔镜根治性膀胱切除+原位回肠膀胱术治疗老年膀胱癌患者的临床研究

郑斌+吴齐全+王钢+刘晓明+周克文+樊晓栋+朱伟智+翁国斌+姚许平

[摘要] 目的 探讨腹腔镜根治性膀胱切除+原位回肠膀胱术治疗老年膀胱癌患者的安全性及有效性。 方法 选择我院2015年1～12月共10例老年肌层浸润性膀胱癌患者，行腹腔镜根治性膀胱切除+原位回肠膀胱术，对患者的治疗效果及并发症进行回顾性分析。 结果 10例患者的手术时间为4～7.5 h，平均（5.1±2.4）h。其中1例患者出血量为1100 mL，术中进行输血，其余9例患者的出血量为100～600 mL，平均出血量为（260±314）mL，均未输血。患者的术后胃肠功能恢复时间为1～8 d，平均（3.6±4.2）d。患者术后恢复良好，未出现尿瘘、肠瘘等并发症。术后1周内将回肠膀胱内留置的双腔尿管进行拔除，收集尿液。术后4周将单J管进行拔除，随访时间为3～6个月，患者肾功能均保持正常，经肾脏B超检查后未出现肾积水，胸部平扫CT及盆腔平扫CT检查后，肿瘤未出现复发及转移。 结论 腹腔镜膀胱根治性切除+原位回肠膀胱术治疗膀胱癌患者疗效良好，创伤小、出血少、术后恢复快，是一种安全有效的手术方法，值得进一步研究应用。

[关键词] 腹腔镜；根治性膀胱切除术；膀胱癌

[中图分类号] R737.14 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）08-0047-04

[Abstract] Objective To investigate the safety and efficacy of laparoscopic radical cystectomy and reconstruction of bladder with ileum in the treatment of bladder cancer in elderly patients. Methods 10 patients with myometrial invasive bladder cancer who were admitted to our hospital from January to December 2015 were selected， and were treated with laparoscopic radical cystectomy and reconstruction of bladder with ileum. The patient's therapuetic effects and complications were retrospectively analyzed. Results The operation time was 4～7.5 h in 10 patients， with the average time of （5.1±2.4） h. The bleeding in one patient was 1100 mL， who were given intraoperative blood transfusion. The remaining 9 patients had a blood loss of 100 to 600 mL and an average blood loss of（260±314） mL， without any blood transfusion. The recovery time of gastrointestinal function was 1～8 days， with the average time of（3.6±4.2） d. Patients were recovered well after surgery， with no urinary fistula， intestinal fistula or other complications. The double lumen catheter retained in the ileal bladder was removed within 1 week after the surgery， and the urine was collected. The single J tube was removed within 4 weeks after the surgery， with the follow-up time of 3 to 6 months. The renal function remained normal in the patients. Hydronephrosis was not observed via renal B ultrasonography. According to thoracic plain CT and pelvic plain CT scan， no recurrence or metastasis of the tumor was detected. Conclusion Laparoscopic radical cystectomy and reconstruction of bladder with ileum are effective for bladder cancer patients， with less trauma， less bleeding and faster recovery. It is a safe and effective surgical method and is worthy of further study and application.

[Key words] Laparoscopy； Radical cystectomy； Bladder Cancer

肌層浸润性膀胱癌的标准治疗方案是膀胱根治性切除术同时行盆腔淋巴结清扫术[1]。该手术需要根据肿瘤的病理类型、分期、分级等情况，结合患者的全身状况进行选择。目前，随着泌尿外科腹腔镜技术的快速发展，手术方式逐渐从开放术式向腹腔镜甚至机器人手术转变，由单纯切除改变为更为复杂的修复重建。但腹腔镜下根治性膀胱切除手术由于时间长、难度较大，研究报道较少。我院2015年1～12月对10例老年肌层浸润性膀胱癌患者采取腹腔镜经腹入路膀胱根治性切除加原位回肠膀胱术，治疗效果满意，手术时间较短，创伤小、术后并发症较少，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

本研究选择我院2015年1～12月间收治的10例患者。纳入标准[2，3]：对患者常规进行CTU检查，再进行膀胱镜及肿瘤基底、膀胱颈口等活组织检查明确诊断。所有患者均为男性，年龄60～74岁，平均（67.3±5.3）岁。按照2009年第七版AJCC膀胱癌TNM分期系统，进行临床TNM分期。其中T2N0M0为6例患者，T3N0M0为4例患者；对肿瘤进行分级后，其中G2为3例患者，G3患者为7例。10例患者中，2例为复发患者，1例患者曾行1次TUR-bt，1例患者曾行2次TUR-bt。10例患者中，术前无既往腹部手术史，无全身化疗史，通过术前CT检查后，均未发现淋巴结转移、远处转移，身体状况、心肺功能良好，可耐受手术。

1.2 方法

1.2.1 术前检查 主要有CTU、胸部平扫CT、膀胱镜活检等。10例患者经检查后，其血红蛋白、血肌酐水平、血总蛋白及白蛋白均保持正常范围内，心肺功能良好，未出现全身或局部盆腔淋巴结转移。

1.2.2 术前准备 术前3 d口服左氧氟沙星片、甲硝唑，术前2 d改半流质饮食，术前1 d改为流质饮食，口服聚乙二醇电解质散并予清洁灌肠、其中9例患者术前常规留置胃管，1例未予留置。

1.2.3 手术步骤 气管内插管全麻，取仰卧位，将患者的臀部垫高10 cm，头部再次降低约15°。于脐上作一约1 cm切口， 10 mm Trocar穿刺进入腹腔，置入腹腔镜，直视下分别于脐与左、右髂前上嵴连线的内、外中点作10 mm、5 mm的切口并置入相应Trocar。①游离双侧输尿管：在髂血管表面将腹膜切开，寻找到双输尿管，并逐渐向下游离至膀胱壁；②双侧盆腔淋巴结清扫：以右髂外动脉为解剖标志，超声刀切开腹膜，清扫右髂外动、静脉周围、右输尿管周围、闭孔动脉、闭孔神经周围的淋巴结；同法清扫左侧的盆腔淋巴结。③游离输精管、精囊、分离前列腺：沿膀胱腹膜返折处打开腹膜，游离膀胱后壁至精囊水平，离断双侧输精管，提起精囊，在狄氏筋膜间进一步向下游离膀胱及前列腺。切断脐韧带，游离膀胱前间隙、耻骨后间隙，游离耻骨前列腺韧带，用2-0可倒刺线8字缝合阴茎背深静脉。④游离前列腺尖部、离断尿道：游离显露盆底筋膜，进一步游离前列腺，用超声刀离断前列腺韧带及前列腺尖部尿道，拔除导尿管，钛夹夹闭尿道后离断。将膀胱及前列腺完全切除，检查直肠有无损伤，盆腔仔细止血，撤除腹腔镜器械。取下腹部正中切口长约7 cm，逐层打开皮下组织、腹膜，取出标本。⑤构建新膀胱：距回盲部回肠约20 cm处取一段回肠长约35 cm成“W”型，横行剖开肠段，碘伏消毒，缝合形成回肠新膀胱。端端吻合回肠并关闭系膜以防内疝形成。离断双侧输尿管并分别置入F6单J管。将双侧输尿管种植于新膀胱最低点切开，重建膀胱颈口。关闭切口，重新置入腹腔镜器械，于腹腔镜下将新膀胱于尿道2-0可吸收线单针连续缝合，留置F22两腔导尿管。结束后，对新膀胱内进行充水，观察有无漏尿，留盆腔引流后将切口再关闭。

1.2.4 手术改进 ①新膀胱形成时，以W形进行折叠；②双输尿管与新膀胱出现吻合时，采取split-cuff乳头抗返流；③端端吻合回肠并关闭系膜以防内疝形成；④腹腔镜下单针连续缝合法进行吻合。

1.3统计学方法

采用SPSS 14.0软件对数据进行分析，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

10例患者的手术时间为4～7.5 h，平均时间为（5.1±2.4）h。其中1例患者出血量为1100 mL，术中进行输血；9例患者的出血量为100～600 mL，平均出血量为（260±314） mL，均未输血。患者的术后胃肠功能恢复时间为1～8 d，平均时间为（3.6±4.2）d。

回肠膀胱背侧引流管在术后第12、8和11 d进行拔除，盆腔引流管在术后第15、11和14 d进行拔除。为防止患者出现黏液堵塞，术后第2 天以5%的碳酸氢钠对回肠膀胱进行冲洗，每次间隔4～6 h。患者术后恢复良好，未出现尿瘘、肠瘺等并发症。术后1周内将回肠膀胱内留置的双腔尿管进行拔除，收集尿液。术后4周将单J管进行拔除，随访时间为3～6个月，患者肾功能均保持正常，经肾脏B超检查后并未出现肾积水，胸部平扫CT及盆腔平扫CT检查后，肿瘤并未出现复发以及转移。

3讨论

膀胱癌是我国泌尿外科临床上最常见的肿瘤，占全部恶性肿瘤的3.2%。我国男性膀胱癌发病率位居全身肿瘤的第八位，女性排在第12位以后。而在世界范围内，膀胱癌发病率位居恶性肿瘤的第9位，在男性排名第6位，女性排在第10位之后[4]。我国的发病率远低于西方国家。2002年我国膀胱癌年龄标准化男性为3.8/10万，女性为1.4/10万。近年来，我国部分城市肿瘤发病率报告显示膀胱癌发病率有增高趋势。临床上，根据肿瘤浸润深度及转移情况，把膀胱癌分为非肌层浸润性膀胱癌（Tis、Ta、T1）和肌层浸润性膀胱癌（T2以上）。根据文献报告，在确诊为膀胱癌的患者中，约30%的患者为肌层浸润性膀胱癌[5]。两者由于在肿瘤的分化程度、生物学特性等差别较大，其治疗方案及预后也截然不同。肌层浸润性膀胱癌通常恶性程度较高，容易出现复发及转移，文献报道其总体5年生存率为57.9%～68%，10 年生存率约为45%[6]。目前，肌层浸润性膀胱癌患者的首选治疗方案是根治性膀胱切除+盆腔淋巴结清扫术，但该手术对术者的解剖认知及操作技巧要求较高。由于膀胱在人体的盆腔深部，根治性膀胱切除术具有操作空间小、出血多、并发症多等缺点[7，8]。且需行尿流改道，手术步骤繁琐，手术时间较长，且围手术期并发症可达28～64%[6]，包括肠梗阻、肠瘘、淋巴瘘、尿失禁、尿瘘、吻合口狭窄、肾积水、性功能障碍等，是泌尿外科最复杂的手术之一。

随着腹腔镜技术的快速发展，腹腔镜膀胱全切术具有可行、安全的特点，可以更加清晰观察盆底深部的重要结构，具有失血量少、疼痛少等特点[9，10]，且腹腔镜下手术更可以保护身体免疫机制，明显减少术后感染等并发症。 1992 年，Parra等[11]首次在腹腔镜下完成全膀胱切除术治疗膀胱积脓，S？仳nchez BE等[12]随后首次用LRC治疗肌层浸润性膀胱癌。随着器械不断更新及LRC技术的不断改进，采用LRC治疗肌层浸润性膀胱癌逐渐得到推广，目前已可在机器人辅助腹腔镜、单孔腹腔镜、3D 腹腔镜下完成根治性膀胱切除术加尿流改道术[13-15]。Angulo JC 等总结了腹腔镜根治性膀胱癌手术的优点：（1）手术创伤小，术中出血量少，肠道功能的恢复快；（2）腹腔镜下进行盆腔淋巴结清扫，可清楚见到血管周围淋巴脂肪组织，且有助于辨认髂血管分叉、生殖股神经、闭孔神经等重要的解剖标志，避免其损伤；（3）腹腔镜下可以清晰的观察盆底的淋巴、神经、血管及尿道括约肌，可以做到精细操作，减少神经血管束及尿道括约肌的损伤，有助于术后勃起功能的恢复及早期尿控[16]。腹腔镜下根治性全膀胱切除术已被广泛接受，尿流改道术也更趋合理，围手术期的病死率已降为 1%～3%，患者术后的生活质量得到了提高，因此，在腹腔镜下根治性膀胱切除术具有良好的应用价值。

腹腔镜下根治性膀胱切除术的一大难点是尿流改道，尿流改道术有多种方法可选，如不可控尿流改道、可控尿流改道、膀胱重建等，均有优缺点，目前尚无标准的治疗方案。1881年Agnew进行了第1例输尿管皮肤造口术，但直到1906年Rowsing进行改良后才逐渐推广[17]。Bricker于1950年报道回肠流出道术，示一种简单、安全、有效的术式，也是目前应用最广的术式[18]。主要缺点是需腹壁造口、终身佩戴集尿袋。Camey和Le Duc于1979年报道了回肠与尿道直接吻合的原位新膀胱术，Kock于1982年对该术式进行了突破性改进，使该术式得以成熟并逐渐推广[19]。原位新膀胱术式的主要优点是不需要腹壁造口，患者可以通过腹压或间歇清洁导尿排空尿液，保持了生活质量和自身形象，术后生活质量较高[20]，原位新膀胱术近10年内已被很多的治疗中心作为尿流改道的首选术式。回肠原位新膀胱术的并发症主要包括尿失禁、排尿困难及输尿管肠道吻合口狭窄等，部分患者需要长期导尿或者间接性自我导尿，但其远期疗效满意。另一缺点是尿道肿瘤复发，复发率为4～5%[21]。

有研究[22]发现，肠梗阻为根治性膀胱切除加回肠原位膀胱术后最常见的并发症，其发生率为1.58%～23.50%，平均9.86%。有研究[22]发现，肠梗阻为根治性膀胱切除术后最常见的并发症，其发生率为1.58%～23.50%，平均9.86%。Stvatek Rs等[22]研究发现年龄和BMI 是发生术后肠梗阻的独立危险因素，因此对于肥胖及高龄患者行根治性膀胱切除术后尤其要注意预防肠梗阻。Bertrand等[23]研究发现，对根治性膀胱切除术患者术前加强营养，可以降低术后感染、肠梗阻等并发症的发生率。在本次研究中，对10例患者手术均采取腹腔外法形成新膀胱，平均手术时间为（5.1±2.4）h，术中平均出血量为（260±314）mL。患者的术后胃肠功能恢复时间1～8 d，平均时间为（3.6±4.2）d。患者术后恢复良好，未出现肠梗阻、尿瘘、肠瘘等并发症。随访时间为3～6个月，患者肾功能均保持正常，经肾脏B超检查后并未出现肾积水，胸部平扫CT及盆腔CT检查后，肿瘤并未出现复发以及转移，表明腹腔镜下根治性膀胱切除加回肠膀胱术对于患者的效果良好、并发症较少。

综上所述，腹腔镜膀胱根治性切除加回肠原位膀胱术对于膀胱癌患者的疗效良好，创伤小、出血少、术后恢复快，是一种有效的手术方法，值得进一步研究应用。

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