人工髋关节置换术治疗股骨近端骨肿瘤的疗效及安全性分析

刘剑帆+罗毅+徐学政+李林勍+李先安+黄钢

[摘要] 目的 探讨人工髋关节置换术治疗股骨近端骨肿瘤的安全性及疗效。 方法 随机选取我院2013年6月～2015年1月就诊的股骨近端骨肿瘤患者72例，分为两组。其中对照组36例，行肿瘤刮除、大段异体骨植入、自体骨灭活回植等常规手术治疗，观察组36例，行人工髋关节置换术治疗。将两组手术出血量及手术持续时间等风险因素及术后髋关节功能恢复、生活质量等预后情况进行比较。 结果 两组手术风险因素比较差异无统计学意义（P>0.05）；观察组住院时间短于对照组（P<0.05）；观察组髋关节功能优良率高于对照组（P<0.05）；观察组躯体活动、疼痛、情感、睡眠、社会活动、精力评分均优于对照组（P<0.05）；两组肿瘤复发转移率及死亡率无明显差异。 结论 对股骨近端骨肿瘤患者采取人工全髋关节置换术能促进髋关节功能恢复，提高患者生活质量，且预后较好。

[关键词] 股骨近端；骨肿瘤；人工髋关节置换术

[中图分类号] R738.1 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）08-0077-03

[Abstract] Objective To explore the safety and efficacy of artificial hip replacement in the treatment of proximal femoral bone tumor. Methods A total of 72 patients with proximal femoral bone tumor who were diagnosed in our hospital from June 2013 to January 2015 were selected and divided into two groups. 36 cases in the control group were given tumor curettage， large segment of allogeneic bone implantation， autologous bone inactivation and replantation and other conventional surgical treatment. 36 cases in the observation group were given artificial hip replacement surgery. The risk factors such as the amount of bleeding during operation and the duration of operation， as well as the prognosis of postoperative hip function recovery and quality of life were compared. Results There was no statistically significant difference in the risk factors of surgery between the two groups（P>0.05）； the length of hospital stay in the observation group was shorter than that in the control group（P<0.05）； the excellent and good rate of hip function in the observation group was higher than that in the control group（P<0.05）； the physical activity， pain， emotion， sleep， social activity and energy score in the observation group were better than those in the control group（P<0.05）； there was no significant difference in tumor recurrence， metastasis rate and mortality between the two groups. Conclusion Artificial total hip replacement can improve the recovery of hip function and improve the quality of life of patients with proximal femoral bone tumor， and the prognosis is better.

[Key words] Proximal femoral bone； Bone tumor； Artificial hip replacement

股骨近端是骨腫瘤的好发部位，早期症状常为关节疼痛不适，活动受限，严重时出现局部肿块，甚至发生病理性骨折，需要手术治疗。目前，临床手术治疗方法较多，如单纯刮除植骨、刮除植骨内固定、扩大切除瘤骨灭活回植、扩大切除人工假体重建等。临床需根据骨肿瘤病变良恶性及严重程度选择合适的治疗方案，目的在于彻底清除肿瘤，保持股骨负重能力，恢复髋关节功能。但如果肿瘤清除不彻底，易导致肿瘤复发。近年来，随着医疗技术的快速发展，人工假体广泛应用于疾病治疗中。定制型髋关节通过根据肿瘤切除长度设计合理的假体柄，较符合人体生理学特点，且操作方便，治疗费用低，常用于股骨近端骨肿瘤的治疗[1，2]。我院对就诊的股骨近端骨肿瘤患者选择性采取人工髋关节置换术，效果较好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

随机选取我院2013年6月～2015年1月就诊的股骨近端骨肿瘤患者72例，术前均已行CT、MRI及病理组织学等检查确诊。共分为两组，对照组36例中男19例，女17例，年龄18～68岁，平均（43.2±1.4）岁；病程5个月～2年，平均（1.2±0.4）年；病灶直径（4.1±0.8）cm；骨囊肿3例、骨纤维结构不良3例、内生软骨瘤2例、骨母细胞瘤2例、软骨母细胞瘤2例、骨样骨瘤3例、骨巨细胞瘤7例，骨转移性瘤5例，软骨肉瘤2例，骨肉瘤2例，其他5例。观察组36例中男20例，女16例，年龄19～68岁，平均（43.8±1.5）岁；病程6个月～2年，平均（1.4±0.5）年；病灶直径（4.5±0.9）cm；动脉瘤样骨囊肿2例、软骨母细胞瘤2例、骨巨细胞瘤6例，骨转移性瘤8例，软骨肉瘤5例，恶性淋巴瘤2例、骨肉瘤7例，其他4例。

1.2 方法

对照组予常规手术治疗，术前经CT、MRI或病理组织学检查，对良性肿瘤患者，接受病灶刮除、骨腔内壁打磨及95%无水酒精处理，经自体骨或异体骨植入后，必要时行植入物内固定治疗，如加压螺旋钉内固定、股骨近端髓内钉内固定、动力髋、股骨近端锁定钢板固定术；对恶性肿瘤及转移性病灶患者，术前接受化疗治疗，随后采取瘤段扩大切除术，经高温、冷冻灭活或大段异体骨移植内固定治疗。

观察组行人工髋关节置换术治疗，根据患者年龄、身体一般状况、肿瘤良恶性、髋关节情况、肿瘤周边条件、经济费用等因素，选择半髋关节置换或全髋关节置换及生物型或骨水泥型假体。指导患者取侧卧位，采取连续硬膜外麻醉或全身麻醉，选取外侧切口，根据术前影像学资料确定的切除范围，分离瘤段骨。切开关节囊，脱位髋关节。对良性肿瘤患者，于肿瘤远端2.0 cm左右离断股骨；对恶性肿瘤患者，于肿瘤远端5.0 cm左右离断股骨，同时切除病变区反应带外3 cm左右的软组织。创面需要反复冲洗，减少肿瘤种植几率。半髋关节置换扩大髓腔，安置双动头假体；全髋关节置换需扩髓、磨臼，选择合適髋臼假体。安装结束后，重建关节囊，并将各肌肉止点缝合包裹于假体上，逐层缝合切口，常规留置引流管。两组术后均给予5～7 d抗生素治疗，预防感染。对照组术后4～5 d开始关节功能锻炼，观察组术后下肢外展中立位4～6周，期间进行股四头肌锻炼，之后可下地负重锻炼。

1.3 观察指标

详细记录两组手术出血量、手术时间及住院时间，按Harris评分标准[3]对患者髋关节功能恢复情况进行评定，总分100分，优：>90分；良：80～89分；可：70～79分；差：<70分，优良率=（优+良）/总例数×100%。

采用诺丁汗健康调查问卷（NHP）[4]对患者生活质量进行评定，内容包括躯体活动、疼痛、情感、睡眠、社会活动、精力等，总分100分，分值越低越好。术后随访6个月～1年，观察两组并发症发生情况。

1.4 统计学处理

采用SPSS19.0统计学软件进行分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术指标比较

两组手术出血量、手术操作时间比较差异无统计学意义（P>0.05）；观察组住院时间短于对照组（P<0.05），见表1。

2.2 两组关节功能恢复情况比较

观察组关节功能恢复优良率明显高于对照组（P<0.05），见表2。

2.3两组生活质量评分比较

观察组躯体活动、疼痛、情感、睡眠、社会活动、精力评分均优于对照组（P<0.05），见表3。

2.4 预后情况

术后随访6个月～1年，两组均无感染、内固定松动等情况发生。对照组复发转移3例（8%），死亡2例（6%），观察组复发转移4例（11%），死亡3例（8%），差异无统计学意义（P>0.05）。

3 讨论

股骨近端是人体承重的重要关节部位，由于髋关节的各种活动，使股骨近端成为应力最集中、应力变化最大的骨结构，易发生骨肿瘤，常会引起酸胀不适、疼痛、肢体功能障碍、病理性骨折等，甚至导致患者死亡[5-7]。

手术是治疗股骨近端骨肿瘤的重要手段[8]，主要目的在于重建肢体功能，恢复骨的稳定，缓解患者疼痛。临床上对于股骨近端骨肿瘤通常的外科治疗方法包括单纯刮除植骨或骨水泥填充、刮除植骨内固定、原位肿瘤灭活、扩大切除瘤骨灭活回植、扩大切除人工假体重建等，应根据肿瘤的诊断、肿瘤位置、骨质破坏程度、软组织情况和是否有病理性骨折，结合影像学资料，选择适合的方案。股骨近端肿瘤很大时，局部刮除植骨后爬行替代时间很长，骨灭活回植时，存在骨坏死吸收的风险，以上情况均可能造成术后骨折。而如果肿瘤清除不彻底，遗留下微小病灶，肿瘤有易复发的隐患。随着医疗水平的提高，肢体恶性肿瘤保肢手术的价值日益提高，人工髋关节置换术是近年发展起来的一种新兴术式。人工髋关节置换术可促进患者下肢及髋关节功能恢复，使患者早期负重行走，同时能彻底清除肿瘤组织，保留关节功能，降低复发率[9-11]，而传统治疗方法愈合时间较长。有研究显示，假体应用与同种异体、肿瘤灭活植入等术式比较，复发率和并发症明显降低，人工髋关节重建可有效缓解疼痛，保留肢体功能，提高生活质量[12-13]。

本研究显示，经人工髋关节置换术治疗后，股骨近端骨肿瘤患者的髋关节功能恢复较好，优良率达86.11%，远高于常规手术治疗的优良率63.89%。人工髋关节置换术组的住院时间（16.23±2.86） d，短于常规手术治疗，同时能显著缓解患者的疼痛症状，躯体活动、情感、睡眠、社会活动、精力等方面评分明显提高，从而改善了患者的生活质量，且经术后随访，发现无感染、假体松动等现象，与周政等[14]报道的结果相似，而肿瘤是否复发和转移与肿瘤的良恶性、恶性程度、发展时间、是否进行放化疗及手术切除范围等有关。对于恶性及潜在恶性肿瘤，局部彻底刮除困难，术后复发几率大，但只要行肿瘤扩大切除，不管是灭活回植还是人工假体置换，其复发转移几率均一致。本研究显示，观察组复发转移几率较对照组稍高，但无显著差异，可能与恶性肿瘤较多选择髋关节置换手术，且研究样本量较少有关所致。