关节镜辅助下闭合复位内固定选择性治疗髌骨骨折的临床疗效研究

牟遐平+戢勇+孔建中+郭晓山

[摘要] 目的 探讨关节镜辅助下闭合复位内固定治疗部分髌骨骨折的临床疗效。 方法 2012年1月～2015年12月在膝关节镜辅助及借助C臂监视下闭合复位，经皮克氏针张力带钢丝固定术选择性治疗髌骨骨折31例。记录患者术后恢复情况、并发症、术后疗效情况，并进行分析。 结果 本组随访12～28个月，平均15个月，术后14周左右均完全恢复日常生活和工作，无1例发生内固定松动及断裂等。术后根据美国特种外科医院（HSS）评分标准系统评定，优25例，良4例，可2例，优良率为93.5%。 结论 关节镜辅助下闭合复位内固定治疗髌骨骨折手术创伤小，生理干扰小，促进早期功能锻炼，具有并发症少及术后功能恢复快等优点，是一种值得推荐的微创内固定方式，但应把握其适应证，主要适于治疗髌骨横形、纵形骨折，不适合严重粉碎骨折，且术中仍需C臂透视监测。

[关键词] 关节镜；闭合复位；内固定；髌骨骨折

[中图分类号] R687.3 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）08-0080-03

[Abstract] Objective To investigate the clinical efficacy of closed reduction and internal fixation under arthroscope in the treatment of partial patellar fracture. Methods 31 cases of patellar fracture selectively treated by closed reduction under arthroscopy with C arm monitoring and transcutaneous Kirschner wire tension band wire fixation. The postoperative recovery， complications and postoperative curative effect were recorded and analyzed. Results The patients were followed up for 12 to 28 months with an average of 15 months.The daily life and work were completely restored about 14 weeks after surgery. Looseness and breakage of internal fixation in none case. According to the American Department of Special Surgery Hospital（HSS） scoring system， 25 cases were excellent， 4 cases were good， and 2 cases were tolerable，with the excellent and good rate of 93.5%. Conclusion Arthroscopy-assisted closed reduction and internal fixation for the treatment of patellar fractures has the advantages of small trauma， small physiological disturbance， the promotion of early functional exercise， fewer complications and quick recovery of postoperative function， which is a recommended minimally invasive internal fixation method. But its indications should be grasped and it is mainly suitable for the treatment of patellar transverse， longitudinal fractures，but it is not suitable for serious crushing fractures. And C-arm fluoroscopy monitoring still be needed during surgery.

[Key words] Arthroscopy； Closed reduction； Internal fixation； Patellar fracture

髌骨骨折系临床较为常见的关节内骨折，目前多采用切开复位内固定术治疗，手术创伤大、康复慢，术后关节僵硬也时有发生。近年来较多文献报道，在膝关节镜辅助下微创内固定治疗髌骨骨折疗效佳，并发症少[1-3]。我院自2012年1月～2015年12月，应用关节镜辅助下闭合复位内固定治疗部分髌骨骨折患者31例，取得了良好的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者31例，其中男19例，女12例；左侧14例，右侧17例；年龄20～58岁，平均41岁，均为单侧新鲜闭合骨折。受伤原因：摔伤17例，交通伤10例，扭伤4例。本组患者均在外伤后3～7 d内手术。

病例入选标准：（1）不伴同侧肢体其他部位骨折及脱位；（2）意识清晰，无精神及神经等方面因素而影响日常活动及功能锻炼；（3）随访资料完整，随访时间12个月以上；（4）闭合复位成功，且髌骨骨折类型为横形、纵形骨折，无严重粉碎骨折。

1.2 手术方法

麻醉满意后取仰卧位，患肢大腿用气囊止血带。前外侧入路置入关节镜，观察关节内情况，先清除关节内淤血、血肿或碎骨屑等，再用刨刀和射频消融头刨削、消融清理损伤的滑膜，去除损伤剥离的软骨，并将损伤的软骨面打磨光整，一期处理半月板损伤及股骨髁软骨面损伤，对于严重损伤者予以二期处理。手法挤压髌骨，使用点氏钳夹持复位骨折断端，成功后维持骨折断端位置。对于复位困难者，可在膝关节镜辅助下使用2.0 mm克氏针植入髌骨一侧行撬拨复位，并用膝关节镜观察髌骨软骨关节面复位情况，并做适当调整。垂直骨折线平行用电钻钻入2枚直径2.0 mm克氏针，C型臂透视见克氏针位置满意后，張力带钢丝在18 G连硬套针引导下行“8”字结扎固定。若术中关节镜下发现股四头肌扩张部撕裂者，使用1-0可吸收线在髌旁两侧分别经皮间断缝合2～3针，以修复撕裂的股四头肌扩张部。

1.3 术后处理

术后患肢无需外固定，功能锻炼应分期进行，术后1周内以被动锻炼为主，术后1周后以主动锻炼为主，并根据患者具体情况逐渐增加主动锻炼的程度。术后1 d即可进行股四头肌功能锻炼，术后2 d使用CPM机进行被动康复训练。1周后30°范围内患膝主动屈曲锻炼，之后每周增加30°，术后3～4周开始扶拐部分负重，拍摄X线片复查确定骨折愈合良好后即可完全负重行走。

1.4 统计学方法

术后第1、3、6个月及以后每隔半年随访，对患者进行临床和放射学检查，记录患者术后恢复情况、并发症发生情况，并根据美国特种外科医院（HSS）[4]标准对膝关节功能进行疗效评估。该评分标准满分为100分，其中疼痛30分、功能22分、活动范围18分、肌力10分、屈曲畸形10分、关节稳定性10分。评分优：大于85分，良：70～85分，中：60～69分，差：小于60分。

2 结果

31例病例均获得随访，随访12～28个月，平均15个月。术后14周左右均完全恢復日常生活和工作，无1例发生内固定松动及断裂等现象，1例诉膝部稍有不适，1例诉患侧下肢力量较术前减弱。术后根据美国特种外科医院（HSS）评分标准系统评定，优25例，良4例，可2例，优良率为93.5%。

3 讨论

3.1 关节镜辅助下闭合复位内固定治疗髌骨骨折的背景

髌骨骨折治疗方法众多，疗效不一。对于移位的髌骨骨折，手术治疗已成共识。手术治疗旨在达到骨折断端解剖复位，完全恢复关节面的生理结构，并恢复伸膝关节装置的连续性，允许膝关节早期活动锻炼[5，6]。克氏针钢丝张力带固定目前仍是AO推荐的固定方法。目前大多学者仍采用切开复位内固定，判断关节面平整与否主要凭借术中手指通过关节囊一侧裂口触摸关节面感知，无法直视髌骨软骨面复位情况，有时还需扩大关节囊裂口置入手指，手术创伤大，且在固定后易出现关节面不平整现象，从而形成创伤性关节炎。孔建中等[7]使用闭合复位经皮克氏针钢丝张力带内固定术治疗髌骨骨折，具有创伤小及术后关节功能恢复快等优点。但需在C型臂透视下操作，X线透视次数多，无法了解关节软骨损伤详细情况，对于术前合并半月板、交叉韧带损伤且无法完善MRI患者极易漏诊。如何在维持骨折复位的同时，减少手术治疗所致的损伤、保护医务人员健康、减少不必要的医疗纠纷是当今骨科医生努力的方向，关节镜辅助下闭合复位内固定治疗髌骨骨折正指引了这种方向。

3.2 关节镜辅助下闭合复位内固定治疗髌骨骨折的优势及适应证

闭合复位内固定治疗髌骨骨折完全经皮操作，手术创伤小，术中出血少，对局部软组织血供影响极小，有利于局部组织修复。同时关节镜辅助技术是近年来发展的微创手术技术[8]，具有以下优势：①无需显露关节腔，可通过反复的关节腔灌洗，清除关节内游离的各类碎屑及血凝块，减少术后游离体和反应性滑膜炎的发生，从而降低关节腔感染的风险[9]，不需行关节囊切开即可修整关节软骨破损[10，11]；②通过关节镜直视关节软骨复位情况，合并使用经皮撬拨技术，便于术中复位且可以大幅减少术中透视次数及剂量；③镜下观察复位关节面的同时对半月板和韧带结构进行诊断及处理[11]，无需常规术前行膝关节MRI检查。但关节镜辅助下闭合复位内固定治疗髌骨骨折也存在不足之处，如①骨折仅限横形、纵形等简单骨折，对于严重粉碎骨折闭合整复困难[12]，不宜使用此法；②手术时间相对切开复位较长；③需要丰富的手术经验和娴熟的整复技巧。

3.3 运用关节镜辅助下闭合复位内固定治疗髌骨骨折手术体会及注意事项

（1）术前仔细分析影像学资料，术前应常规行膝关节螺旋CT检查以了解骨折损伤详细情况。（2）术中复位时动作要轻柔，特别是老年骨质疏松患者，避免复位器粗暴复位继发再骨折。（3）对于术中复位困难者可借助膝关节镜辅助及克氏针撬拨进行复位，确实无法达到良好复位时，应在尽快处理好关节内并发损伤后，果断改变手术方式行切开复位。（4）对于关节镜探查股四头肌扩张部撕裂者，应常规行经皮修复术，若撕裂严重，则需开放手术修补[13，14]，以利于术后膝关节的动力装置恢复。（5）把握骨折复位的整体效果，手术复位一般较注重关节面平整与否，容易忽视髌骨力线。同时由于关节镜局部的放大作用，容易忽视整体复位情况。因此对于判断髌骨整体效果及内固定位置情况仍需配合C型臂辅助透视监测。（6）严格掌握适应证，对于髌骨严重粉碎骨折及闭合复位失败者不宜采用。

综上所述，我们认为关节镜辅助下闭合复位内固定治疗髌骨骨折是一种值得推荐的微创内固定方式，由于其创伤小，生理干扰小，在镜下可直视关节面的复位情况及处理副损伤，有效地减少各种并发症，促进疾病早期康复。但在临床应用中应把握其适应证，主要适合于治疗髌骨横形、纵形骨折，不适合严重粉碎骨折，不能盲目滥用。

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