血镁与重症血液透析患者死亡的相关性研究

章佳颖++杨政++马纪林++方堃

[摘要] 目的 观察重症病房血液透析患者的血镁水平与其生存时间之间的关系。 方法 统计我院重症病房近5年（2011年1月～2016年5月）行床边血液透析治疗患者92例，记录患者入住我科时行床边血液透析治疗前血镁浓度及其他参数，并记录患者在我中心生存时间，分析患者血镁水平及其他参数与死亡的相关性。 结果 92例入选患者中低镁血症（<0.7 mmol/L）28例，正常血镁（0.7～1.2 mmol/L）64例，未见明显高镁血症（>1.2 mmol/L），低镁血症患者占30.43%。死亡组（患者生存时间<28 d）62例，其中低镁血症患者24例，占38.71%；存活组（患者生存时间≥28 d）30例，低镁血症患者4例，占13.33%；与死亡组比较，存活组血镁水平明显偏高（P<0.01），而C-反应蛋白、乳酸及急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ（APACHEⅡ）评分明显偏低（P<0.05）。通过多因素Logistic回归分析发现血液透析治疗患APACHEⅡ评分[优势比（OR）=1.137，95%可信区间（95%CI）=1.033～1.251，P=0.008]和血CRP（OR=1.010，95%CI=1.001～1.019，P=0.024）为影响ICU重症患者死亡的独立危险因素，血镁（OR=0.025，95%CI=0.001～0.528，P=0.018）为影响ICU重症患者死亡的独立保护因素。 结论 低血镁水平与重症病房床边血液透析治疗的患者高死亡率有关，适当纠正血镁水平可能会延长其生存时间，值得临床关注。

[关键词] 血液透析；血清镁；重症患者；低镁血症；生存时间

[中图分类号] R692.5 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2017）02-0008-04

镁是维持人体生命活动的必需元素，是细胞内仅次于钾离子的第二丰富的阳离子。镁在维持脑、心脏、骨骼肌等器官组织功能中有着重要生理作用。镁参与机体蛋白质的合成，影响骨骼的生长，参与能量代谢，参与人体多种酶促反应[1]。镁能影响钾、钠、钙离子的细胞内外转移，维持细胞膜的电势，调节神经肌肉和心肌的兴奋性，因此，低血镁会导致人体多个器官功能紊乱。Wolf F等[2]研究报道低血镁与内科住院患者高死亡率及住院时间延长密切相关；荟萃分析同样发现重症病房（ICU）患者低血镁浓度与高死亡率、机械通气时间以及住院时间具有相关性[3]。国内曾有报道重症患者低镁血症发生率高达27.27%[4]。正常人血镁浓度主要是通过肾脏滤过和重吸收维持，而ICU行床边透析治疗的患者血镁浓度很大程度上取决于镁摄入和透析液中镁含量。Joao MP等[5]研究也表明低镁血症与维持性血透析治疗的终末期肾病患者心血管事件发生率及全因死亡率有关。本研究通过观察我院ICU行床边血液透析治疗患者透析前血镁浓度和ICU生存时间，研究两者之间的关系。现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

病例选择2011年1月～2016年5月在本中心行床边血液透析患者的临床资料。本院ICU为综合性ICU，收治范围包括成人内科及外科患者。92例患者均有床边透析指征并预计在ICU停留时间超过48 h，包括急慢性肾功能衰竭和顽固性心功能衰竭患者以及重症脓毒症患者。纳入标准：①必须呼吸机支持治疗的患者；②需要去甲肾上腺素或多巴胺维持升压的患者；③临床资料齐全。排除标准：①血液透析前已经接受镁补充治疗者；②血液透析治疗前无法获得血清标本者。本研究遵循伦理学标准，所有入选患者均签署知情同意书。

1.2 透析方案

所有患者均接受碳酸氢盐透析，每日1次或隔日1次，每次10～12 h，血流量200～300 mL/min，透析液流量500 mL/min，透析液镁离子浓度0.5 mmol/L，透析器面积1.4～1.6 m2。

1.3 指标收集和记录

利用自行設计的表格收集入选患者的一般资料（性别、年龄等），开始床边血液透析治疗时间、ICU生存时间，同时记录患者入住ICU 24 h内开始血液透析治疗前的血清样本检验指标（肝肾功能及其他电解质水平等）并收集白蛋白浓度、血乳酸浓度、血C反应蛋白（CRP）浓度、血钠浓度、血钾浓度、血钙浓度及血镁浓度，其中血清镁浓度采用二甲苯胺蓝法检测，血乳酸浓度由我科血气分析仪测得，计算血液透析治疗前脓毒症序贯器官衰竭评估快速评分[6]（qSOFA评分）和急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ[7]（APACHE-Ⅱ评分）。

1.4分组

严格统计患者ICU生存时间，将生存时间≥28 d的患者设为存活组，生存时间<28 d的患者设为死亡组。

1.5统计学方法

采用SPSS 20.0软件进行统计分析。正态分布计量资料用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，非正态分布计量资料以中位数表示，组间比较采用非参数检验；计数资料间采用χ2检验，多因素分析采用二元Logistic回归分析，P<0.05为差异有统计学意义，P<0.01为差异有高度统计学意义。

2 结果

2.1 两患者一般资料比较

92例ICU行床边血透治疗的患者年龄范围41～91岁，男女比例为53：39；ICU生存时间2～43 d。入选患者中低镁血症（<0.7 mmol/L）患者28例，占30.43%，正常血镁（0.7～1.2 mmol/L）患者64例，未见明显高镁血症（>1.2 mmol/L）患者。死亡组（患者生存时间<28 d）62例，其中低镁血症患者24例，占38.71%；存活组（患者生存时间≥28 d）30例，低镁血症患者4例，占13.33%；两组患者性别、年龄、血白蛋白、钠、钾、钙及qSOFA评分之间比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.2血镁水平与28 d生存的关系

表1中可发现，与死亡组相比，存活组血镁水平明显偏高（P<0.01），而血CRP、血乳酸及APACHEⅡ评分明显偏低（P<0.01）。进一步通过Logistic多因素回归分析，将患者死亡与否作为因变量，将血CRP、乳酸、血镁及APACHEⅡ评分作为自变量，发现行床边血液透析治疗的患者APACHEⅡ评分[优势比（OR）=1.137，95%可信区间（95%CI）=1.033～1.251，P=0.008]和血CRP（OR=1.010，95%CI=1.001～1.019，P=0.024）为影响ICU重症患者死亡的独立危险因素，血镁（OR=0.025，95%CI=0.001～0.528，P=0.018）为影响ICU重症患者死亡的独立保护因素。见表2。

3 讨论

本研究发现本中心近5年行床边血液透析治疗的重症患者APACHEⅡ评分、血CRP与死亡呈明显正相关，是反映ICU患者预后的独立危险因素，肯定了APACHEⅡ评分、血CRP在ICU中的应用价值，与既往研究相符[8，9]。既往研究发现患者乳酸水平与重症患者死亡率呈明显正相关[10]，本研究未能证实，可能因为本研究血样本采集为入住我科24 h内，患者入住我科前已对乳酸水平进行纠正。本研究还发现血镁与生存时间呈负相关，是影响ICU患者预后的独立保护因素。

本研究中低镁血症患者占30.43%，较Chen M等[4]报道的ICU患者低镁血症发生率27.27%偏高，未见明显高镁血症（>1.2 mmol/L）的患者。本研究观察人群是接受床边血液透析治疗的重症患者，该类患者的特点是多存在多脏器功能衰竭、呼吸衰竭并行机械通气治疗；同时有床边血液透析指征，急慢性心功能衰竭、急慢性肾功能衰竭或严重脓毒症；营养支持为肠内营养和或静脉营养支持。此类患者在入住我科前可能已经存在镁缺乏，具体原因多为长期摄入不足、吸收障碍或过度丢失。有研究报道利尿剂、抗菌药物、质子泵抑制剂、钙调磷酸酶抑制剂、表皮生长因子受体阻断剂等药物长期应用均会影响血镁水平不同程度的降低[1]，严重者导致低镁血症。本研究观察的患者出现低血镁多是由于使用利尿剂、抗菌药物及质子泵抑制剂；其次，此类患者多有肾功能不全、肾脏调节镁的能力不同程度受损，治疗期间血镁水平的调节很大程度上依赖于血液透析[11]。

镁是维持细胞正常生理功能的一种重要的阳离子，血镁水平的改变可以引起人体循环系统、呼吸系统以及肌肉等多个脏器组织功能紊乱。低血镁会增加内科住院患者全因死亡率，研究发现高心血管事件发生率与低血镁呈明显相关[2，12]。镁可以影响人体肌肉收缩与舒张，通过影响细胞内Ca2+流动性来调节心肌细胞阳离子通道活性和心肌收缩力，同样涉及到心脏的兴奋收缩偶联。因此，低血镁会增加异常的心脏传导和心律失常的风险，也与缺血性心脏病和充血性心力衰竭有关，容易诱发心功能紊乱从而增加心血管事件发生率，严重低镁会导致恶性室性心律失常并且增加心源性猝死的风险。Kolte D等[13]研究证实低血镁与高血压、动脉粥样硬化、冠状动脉疾病、充血性心力衰竭和心律失常等多种临床心血管疾病发生关系密切。Guasch-Ferre M等[14]研究结果也提示成人高心血管事件风险人群低镁摄入会增加心血管死亡风险。本研究中低血镁患者在入住ICU前可能已经长期存在镁缺乏，这种低血镁水平对其多个脏器功能已经造成不同程度上的损害。Fairley J等[15]通过荟萃分析证实低镁血症与ICU患者高死亡率关系密切，同时发现低血镁会延长患者机械通气时间以及住院时间。低镁血症与哮喘、肺囊肿性纤维化、慢性阻塞性肺气肿等诸多呼吸系统疾病关系密切[16-18]，重症呼吸衰竭患者脱机困难主要原因是呼吸肌无力， 而低镁血症可引起呼吸肌无力，严重低镁血症则会延长重症患者机械通气脱机时间，增加脱机风险。Li L等[19]推测镁可以作为一个营养观察指标，研究中发现在低蛋白血症的血液透析患者中，低镁血症者的死亡风险高于高镁血症者。此外，Nielsen FH等[20]也报道机体血镁与炎症反应关系密切，提出亚临床镁缺乏与慢性炎症反应性疾病发生相关。

综上所述，ICU患者病情復杂且危重，在临床治疗过程中极易出现电解质紊乱，临床诊治中我们对低钾血症、低钠血症以及低钙血症均较为关注，但忽视了低镁血症对此类患者疾病预后的作用。本研究也发现低血镁水平与ICU床边血液透析患者的高死亡率有关，适当纠正患者血镁水平可能会延长患者生存时间，使患者获益。但本研究样本数量有限，也并未对患者进行补充镁剂干预，未来还需要做更进一步的研究。

[参考文献]

[1] De Baaij JH，Hoenderop JG，Bindels RJ. Magnesium in man：Implications for health and disease[J]. Physiol Rev，2015，95（1）：1-46.

[2] Wolf F，Hilewitz A. Hypomagnesaemia in patients hospitalised in internal medicine is associated with increased mortality[J]. Int J Clin Pract，2014，68（1）：111-116.

[3] Upala S，Jaruvongvanich V，Wijarnpreecha K，et al. Hypomagnesemia and mortality in patients admitted to intensive care unit：A systematic review and meta-analysis[J]. QJM，2016，109（7）：453-459.

[4] Chen M，Sun R，Hu B. The influence of serum magnesium level on the prognosis of critically ill patients[J]. Zhonghua Wei Zhong Bing Ji Jiu Yi Xue，2015，27（3）：213-217.

[5] Joao MP，Azevedo A，Laranjinha I，et al. Lower serum magnesium is associated with cardiovascular risk factors and mortality in haemodialysis patients[J]. Blood Purif，2014， 38（3-4）：244-252.

[6] Singer M，Deutschman CS，Seymour CW，et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock （Sepsis-3）[J]. JAMA，2016，315（8）：801-810.

[7] Paternina-Caicedo AJ，Rojas-Suarez JA，Duenas-Castel C，et al. Mortality risk prediction with an updated Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Ⅱ score in critically ill obstetric patients：A cohort study[J]. J Intensive Care Med，2015，30（2）：97-102.

[8] Argyriou G，Vrettou CS，Filippatos G，et al. Comparative evaluation of Acute Physiology and Chronic Health EvaluationⅡ and Sequential Organ Failure Assessment scoring systems in patients admitted to the cardiac intensive care unit[J]. J Crit Care，2015，30（4）：752-757.

[9] Ranzani OT，Zampieri FG，Forte DN，et al. C-reactive protein/albumin ratio predicts 90-day mortality of septic patients[J]. PLoS One，2013，8（3）：e59321.

[10] Rhee C，Murphy MV，Li L，et al. Lactate Testing in Suspected Sepsis：Trends and Predictors of Failure to Measure Levels[J]. Crit Care Med，2015，43（8）：1669-1676.

[11] Lacson EJ，Wang W，Ma L，et al. Serum Magnesium and Mortality in Hemodialysis Patients in the United States：A Cohort Study[J]. Am J Kidney Dis，2015，66（6）：1056-1066.

[12] Kieboom BC，Niemeijer MN，Leening MJ，et al. Serum Magnesium and the Risk of Death From Coronary Heart Disease and Sudden Cardiac Death[J]. J Am Heart Assoc，2016，5（1）：e002707.

[13] Kolte D，Vijayaraghavan K，Khera S，et al. Role of magnesium in cardiovascular diseases[J]. Cardiol Rev，2014， 22（4）：182-192.

[14] Guasch-Ferre M，Bullo M，Estruch R，et al. Dietary magnesium intake is inversely associated with mortality in adults at high cardiovascular disease risk[J]. J Nutr，2014， 144（1）：55-60.

[15] Fairley J，Glassford NJ，Zhang L，et al. Magnesium status and magnesium therapy in critically ill patients：A systematic review[J]. J Crit Care，2015，30（6）：1349-1358.

[16] Hirashima J，Yamana H，Matsui H，et al. Effect of intravenous magnesium sulfate on mortality in patients with severe acute asthma[J]. Respirology，2016，21（4）：668-673.

[17] Gupta A，Eastham KM，Wrightson N，et al. Hypomagnesaemia in cystic fibrosis patients referred for lung transplant assessment[J]. J Cyst Fibros，2007，6（5）：360-362.

[18] Rutten EP. Comment on "Serum magnesium and not vitamin D is associated with better QoL in COPD：A cross-sectional study"[J]. Respir Med，2016，112：130.

[19] Li L，Streja E，Rhee CM，et al. Hypomagnesemia and Mortality in Incident Hemodialysis Patients[J]. Am J Kidney Dis，2015，66（6）：1047-1055.

[20] Nielsen FH. Effects of magnesium depletion on inflammation in chronic disease[J]. Curr Opin Clin Nutr Metab Care，2014，17（6）：525-530.

（收稿日期：2016-09-08）