超声引导下腹横肌平面阻滞对小儿舒芬太尼静脉镇痛半数有效剂量的影响

张郃　董文理　杨丽　张森兵

[摘要] 目的 观察超声引导下腹横肌平面（TAP）阻滞对舒芬太尼术后静脉镇痛用于小儿腹部手术的半数有效剂量（EC50）的影响。 方法 选择ASAⅠ～Ⅱ级小儿下腹部手术患者42例随机分为罗哌卡因组（R组）和对照组（C组），每组21例。R组静脉全麻诱导后行超声引导下TAP阻滞，每侧注射0.25%罗哌卡因0.5 mL/kg，C组注射等量0.9%生理盐水，术后连接舒芬太尼患者自控静脉镇痛泵。用序贯法测定术后舒芬太尼静脉镇痛的半数有效剂量（EC50）。 结果 R组舒芬太尼EC50为0.0263 μg/（kg·h），其95%CI为（0.0246～0.0281）；C组舒芬太尼EC50为0.0385 μg/（kg·h），其95%CI为（0.0354～0.0418），R组舒芬太尼EC50 较C组下降31.7%。 结论 0.25%罗哌卡因超声引导下TAP阻滞可减少小儿腹部手术患者术后舒芬太尼静脉镇痛的半数有效剂量。

[关键词] 超声引导；腹横肌平面阻滞；舒芬太尼；剂量效应关系；药物

[中图分类号] R735.3；R614.2 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2016）30-0114-04

舒芬太尼作为广泛应用于术后镇痛的静脉用药，也常用于小儿术后镇痛，但随着剂量增加不良反应也较多[1，2]。超声引导下腹横肌平面（TAP）阻滞能有效缓解小儿术后疼痛[3-5]，但多数患儿家属还是急切地为患儿寻求更佳的术后镇痛方案，为此我们采用TAP阻滞复合舒芬太尼静脉镇痛，取得较满意效果。本研究拟探讨0.25%罗哌卡因行超声引导下TAP阻滞对行小儿下腹部手术患者舒芬太尼术后静脉镇痛半数有效剂量（EC50）的影响，为临床应用提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究经医院医学伦理委员会同意，患者监护人签署知情同意书。连续纳入我院2016年5～7月择期行下腹部手术患儿42例，ASAⅠ～Ⅱ级，年龄5～11岁，体重17～38 kg，身高105～145 cm，BMI≤30 kg/m2。所有患儿术前均无恶病质，无呼吸道感染症状，无严重肝肾功能障碍，无免疫性疾病，无血液病及其他代谢性疾病，无严重感染性疾病，血常规检查中性粒细胞计数及分类数值均在正常范围。随机分为罗哌卡因组（R组）和对照组（C组），每组21例。两组患儿年龄、身高、体重等方面比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

1.2 麻醉和镇痛方法

所有患者均未术前用药。入室后面罩吸氧，开放静脉通路后静脉注射咪达唑仑0.1 mg/kg、芬太尼3 μg/kg、丙泊酚2 mg/kg和维库溴铵0.1 mg/kg诱导行气管内插管，术中以2%～3%七氟醚吸入并间断静脉注射芬太尼和维库溴铵维持。静脉诱导后行超声引导下双侧TAP阻滞采用二维超声仪（深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司），探头频率为8～10 MHz，使探头于患儿侧腹壁肋弓下与髂嵴之间定位扫描，经平面内进针至腹内斜肌和腹横肌之间的腹横筋膜，回抽无血，R组注入0.25%盐酸罗哌卡因（产品批号：AstraZeneca AB.Sweden，阿斯利康公司）0.5 mg/kg，C组注射等量0.9%生理盐水，超声影像观察到腹内斜肌与腹横肌之间成一低回声的梭形影像，即为阻滞成功，同样方法阻滞对侧。单侧斜疝及阑尾手术行单侧TAP阻滞，双侧斜疝行双侧TAP阻滞，阻滞失败即剔除研究），术后连接患者自控静脉镇痛泵（PCIA）。参照文献[3]两组患儿首例镇痛配方均为舒芬太尼（产品批号：1160509，湖北宜昌人福药业有限责任公司）2 μg/kg复合阿扎司0.1 mg/kg，生理盐水稀释至100 mL，背景流量：2 mL/h；PCA量：1 mL；锁定时间：15 min。

1.3 观察指标

采用改良疼痛行[6]（评分标准见表2）评价清醒拔管后即刻、术后1、2、4、6 h疼痛程度。若术后6 h内改良疼痛行为评分均数≤3分且无追加其他辅助镇痛，为镇痛满意（有效），则下一例所用舒芬太尼浓度降低一个浓度梯度；若术后6 h内改良疼痛行为评分均数>3分且无或有追加其他辅助镇痛，为镇痛不满意（无效），则下一例所用舒芬太尼浓度提高一个浓度梯度；若术后6 h内改良疼痛行为评分均数≤3分且有追加其他辅助镇痛（可疑），则下一例所用舒芬太尼浓度不变，相邻浓度比值为1∶1.1，直至观察到从无效到有效的7个交叉点为止。并记录术后恶心、呕吐、皮肤瘙痒、呼吸抑制等情况。

1.4统计学处理

采用SPSS 19.0统计学软件进行分析。计量资料以均数±标准差（x±s）表示，重复测量设计的计量资料采用重复测量方差分析，两两比较采用LSD-t检验；计数资料以[n（%）]表示，比较采用χ2检验；P<0.05为差异有统计学意义，P<0.01为差异有高度统計学意义。采用序贯法公式[2] lgEC50=∑（nlgX）/∑n，标准误（SM）=d*[∑p（1-p）/（n-1）]1/2，95%CI=lg-1（lgEC50±1.96*SM）计算舒芬太尼静脉镇痛的EC50及95%CI。

2 结果

2.1两组患儿一般资料及手术、麻醉时间等比较

两组患儿年龄、体重、身高、手术时间、麻醉时间等比较，差异无统计学意义（P>0.05）；R组患儿术后6 h PCA按压次数及术后6 h舒芬太尼用量均较C组少，差异有高度统计学意义（P<0.01），见表1。

2.2两组术后不同时间点改良疼痛行为评分比较

R组患儿清醒拔管后即刻、术后1、2、4、6 h改良疼痛行为评分均低于同时间点C组（P<0.05）；两组各时间点改良疼痛行为评分行重复测量方差分析差异具有统计学意义（P<0.05），见表3。

2.3 不良反应

两组连续纳入患儿共42例，R组有1例（4.76%）TAP阻滞失败，余41例TAP阻滞成功。其中R组1例（4.76%）和C组2例（9.52%）因患儿术后哭闹意外拔出静脉留置针，术后镇痛未取得完整数据，故剔除研究。两组均未见恶心、呕吐、呼吸抑制等，C组2例（9.52%）患儿出现皮肤瘙痒，对症处理后好转，因未对术后疼痛提出辅助需求，故纳入研究。以上排除例数及不良反应例数两组间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。余38例纳入统计，R组和C组均为19例。

2.4 两组序贯剂量结果

两组序贯剂量结果见图1。R组 0.0400、0.0364、0.0331 μg/（kg·h）剂量组和C组0.0484 μg/（kg·h）剂量组均只有1例，两组各有1例可疑，序贯法计算p（1-p）/（n-1）计算为无限大，均排除分析，其余行序贯法公式计算，R组舒芬太尼EC50为0.0263 μg/（kg·h），其95%CI为（0.0246～0.0281）；C组舒芬太尼EC50为0.0385 μg/（kg·h），其95%CI为（0.0354～0.0418），R组舒芬太尼EC50较C组下降31.7%。

3 讨论

舒芬太尼脂溶性高，极易通过血脑屏障可引起呼吸抑制、恶心呕吐、皮肤瘙痒等不良反应[7]，且小儿中枢神经系统发育不完善，对呼吸中枢抑制的程度较重[8]，所以小儿采用舒芬太尼静脉镇痛宜选小剂量，但小剂量镇痛有可能导致镇痛不全，因此需选择合适的镇痛方案[9]。阿扎司琼是外周神经原及中枢神经系统5-HT3受体竞争拮抗剂，可减少术中及术后恶心呕吐、皮肤瘙痒等发生率[10]。本研究所有术后镇痛用药均加用阿扎司琼，且未出现严重不良发应，以避免上述不适对测定舒芬太尼EC50的影响[11]。EC50的测定与患者自身因素等具有相关性[12，13]，本研究结果中两组患儿年龄、性别、体重、身高、手术时间及麻醉时间等差异无统计学意义，进而排除对舒芬太尼EC50测定的影响。

罗国占等[14]报道舒芬太尼0.04 μg/（kg·h）静脉自控镇痛用于小儿术后镇痛是安全有效的，故本研究设定第一例术后镇痛剂量为0.04 μg/（kg·h）。本研究结果中两组第一例均得到满意镇痛效果，视为有效，说明该术后镇痛剂量作为起始剂量是可行的，两组序贯结果具有一致性。R组前3例因在序贯结果中非处于序贯常态S型分布序列，两组可疑镇痛结果患儿均为1例，因序贯法公式计算的需要被排除分析，也是为了序贯分析更为精确。

罗哌卡因脂溶性較低，对髓鞘的穿透力较差，吸收较慢，区域阻滞时较低浓度也可产生明显的差异性阻滞[15]。TAP阻滞可有效阻断穿行于腹内斜肌和腹横肌之间的支配腹壁前侧的感觉神经传导，超声直视下可清楚的将穿刺针送达目标平面，并能了解局部麻醉药注射后药液的扩散及分布情况，以提高阻滞成功率[16，17]。本研究中实施TAP阻滞的患儿均由同一麻醉医生操作实施，其中41例阻滞成功，未阻滞成功的患儿排除研究。同时为确保序贯计算的有效性，也需排除各组剂量使用单一的病例。通过序贯公式计算得出，0.25%罗哌卡因超声引导下TAP阻滞复合舒芬太尼术后静脉镇痛的患儿舒芬太尼EC50为0.0263 μg/（kg·h），较用生理盐水TAP阻滞的患儿舒芬太尼EC50 0.0385 μg/（kg·h）下降31.7%；本研究同时对患儿术后PICA按压次数和术后6 h舒芬太尼用量统计发现，R组均较C组减少（P<0.05），C组2例患儿出现皮肤瘙痒，其他不良反应均未见，说明0.25%罗哌卡因超声引导下TAP阻滞可减少舒芬太尼术后静脉镇痛的EC50，并可减少舒芬太尼剂量过大导致的皮肤瘙痒等不良反应的发生。有研究证实小儿苏醒期的烦躁和不适感多是疼痛引起的[18，19]。本研究中两组改良疼痛行为评分行重复测量方差分析，差异有统计学意义（P<0.05），说明两组患儿舒芬太尼自控静脉镇痛效果确切，同时本研究也发现R组患儿术后6 h内各个时间点的评分均低于C组，说明良好的TAP阻滞复合小剂量的舒芬太尼自控静脉镇痛可提供更完善的术后镇痛质量，可维持患儿苏醒期更为安静舒适，烦躁较少，提高了满意度。

综上所述，0.25%罗哌卡因超声引导下TAP阻滞复合患者自控静脉镇痛，可有效减少舒芬太尼的半数有效剂量，可推荐作为此类患者术后镇痛方案。

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（收稿日期：2016-08-08）