药物循环使用对细菌耐药监测管理的效果分析

时间：2024-05-13

于立江　陈敬阳

[摘要] 目的分析阿莫西林/克拉维酸钾、哌拉西林/他唑巴坦、头孢噻肟三种抗菌药物循环使用对目标细菌肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌及对以上三种耐药率监测的效果。方法在抗菌药物合理使用前提下，通过行政干预人为模拟抗菌药物循环使用环境，以6个月为1个周期，交替循环使用阿莫西林/克拉维酸钾、哌拉西林/他唑巴坦、头孢噻肟三种抗菌药物；并以肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌为监测目标，对比分析每周期细菌耐药监测数据。结果阿莫西林/克拉维酸钾单独使用6个月后，肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌对其耐药率略有增加，而对于哌拉西林/他唑巴坦和头孢噻肟的耐药率明显下降，差异有统计学意义（P<0.05）；在使用哌拉西林/他唑巴坦周期内，肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌對其耐药率有所增加，而对于阿莫西林/克拉维酸钾和头孢噻肟的耐药率明显下降，差异有统计学意义（P<0.05）；在使用头孢噻肟周期内，肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌对其耐药率有增加，但对于阿莫西林/克拉维酸钾和哌拉西林/他唑巴坦的耐药率明显下降，差异有统计学意义（P<0.05）。结论抗菌药物循环使用在一定范围内可减低病原微生物的耐药率，在医院细菌耐药监测管理中有实际应用价值。

[关键词] 合理用药；病院微生物；抗菌药物循环；细菌耐药监测

[中图分类号] R95 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2016）31-0091-03

抗菌药物合理使用与细菌耐药监测是控制医院感染的重要措施，两者相辅相成，缺一不可。随着临床抗菌药物的广泛使用，也给耐药菌的产生提供了外部环境。避免产生耐药菌也是抗菌药物合理使用的目标之一，虽然有诸多手段，如严格控制抗菌药物适应证、积极进行菌培养和药敏试验、尽量应用窄谱抗菌药物等，但是在临床实践中仍会不可避免的出现耐药菌感染[1-3]。对此，2015年初临床药师与医师合作，根据患者实际情况采用抗菌药物循环使用方案，全院目标细菌耐药率显著降低，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

1.1.1 病原微生物监测目标根据微生物室2014年院内细菌耐药监测数据确定：以院内常见菌例数居前两位的肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌为监测对象，并分离出两种菌株：产超广谱β-内酰胺酶（Extended spectrum beta-lactamases，ESBLs）和非产ESBLs，管理其耐药率。

1.1.2 抗菌药物品种选择针对以上两种病原微生物，根据我院2014年抗菌药品数量排名，并结合抗菌谱确定抗菌药物品种为阿莫西林/克拉维酸钾、哌拉西林/他唑巴坦和头孢噻肟。

1.2 方法

（1）首先对医院全体医生进行抗菌药物合理使用培训。（2）2015年上半年，医师根据患者病情经验用药优先使用阿莫西林/克拉维酸钾，如菌培养阳性患者，根据药敏试验优先使用阿莫西林/克拉维酸钾。（3）2015年下半年，医师根据患者病情经验用药优先使用哌拉西林/他唑巴坦，如菌培养阳性患者，根据药敏试验优先使用哌拉西林/他唑巴坦。（4）2016上半年，医师根据患者病情经验用药优先使用头孢噻肟，如菌培养阳性患者，根据药敏试验优先使用头孢噻肟。（5）2016年第三季度取消上述规定，抗菌药物选择不做具体要求。

1.3 统计学处理

统计分析2015年、2016年每半年及2016第三季度微生物室细菌监测结果。以Excel建立数据表格，采用SPSS 13.0统计学软件对比分析2014全年和2015年、2016年每半年及2016年第三季度院内细菌耐药监测数据；计数资料以率（%）表示，比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

本研究结果显示在抗菌药物循环使用周期内，肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌对周期内使用的抗菌药物耐药率有所增加，而对于停止使用的抗菌药物耐药率均有所下降。

2.1肺炎克雷伯菌耐药监测数据

由表1可知，在一种抗菌药物使用周期内，肺炎克雷伯菌对其他两种抗菌药物耐药率有明显下降。在阿莫西林/克拉维酸钾使用阶段，非产ESBLs肺炎克雷伯菌，对于其耐药率有所增加，而对于哌拉西林/他唑巴坦和头孢噻肟耐药率均有所下降；在哌拉西林/他唑巴坦使用阶段，由于阿莫西林/克拉维酸钾停止使用，非产ESBLs肺炎克雷伯菌对其耐药率有所下降，而对于头孢噻肟，因为已经停止使用2个周期，时间较长，非产ESBLs肺炎克雷伯菌对其耐药率较前一周期有明显下降。在头孢噻肟使用阶段，情况同前，见表1。由于产ESBLs肺炎克雷伯菌耐药机制与本实验耐药机制无关，所以其结果不影响实验目的。

2.2 大肠埃希菌耐药监测数据

从表2可知，在一种抗菌药物使用周期内，大肠埃希菌对其他两种抗菌药物耐药率有明显下降。第一阶段使用阿莫西林/克拉维酸钾，非产ESBLs大肠埃希菌对其耐药率略有增加，而对于哌拉西林/他唑巴坦和头孢噻肟耐药率均有所下降；在哌拉西林/他唑巴坦使用阶段，非产ESBLs大肠埃希菌对其耐药率有所增加，而对于阿莫西林/克拉维酸钾和头孢噻肟耐药率均有所下降。在头孢噻肟使用阶段，结果同前，见表2。

3 讨论

耐药性（drug resistance）是指细菌对抗菌药物所具有的相对抵抗性，是细菌的一种抗生现象。细菌耐药性的程度以最小抑菌浓度（MIC）表示。随着抗菌药物的广泛应用，糖皮质激素、免疫抑制剂应用的增加，细菌耐药问题日益突出。耐药菌株的出现，使临床上一些原本容易处理的感染变得难以治疗[4，5]。

细菌耐药可分为固有耐药性（intrinsic resistance）和获得性耐药性（acquired resistance）。固有耐药是细菌自身菌属特性所决定的，是始终如一的。而获得性耐药是细菌与抗菌药物反复接触后对药物的敏感性降低或消失，其中由染色体介导的耐药性即突变耐药[6]。每个基因的突变有一个极地的突变率，一般来说，生长繁殖中的细菌在细胞分裂105～109代后才有一次突变出现，因而产生对某种抗菌药物的耐药现象，一般只对一种或两种相似的抗菌药物耐药。由突变产生的耐药可随染色体分裂传递给下一代[7，8]。

回复突变即一种抗菌药物在某一区域内应用一段时间后，一些细菌针对这类抗菌药物发生了以突变为机制的耐药，使其活性降低甚至完全失效，这时如换另一种结构不同的抗菌药物，则细菌的突变对这种抗菌药物无耐药，不能传递下去，以至于逐渐消失[9-11]。抗菌药物循环使用基于以上细菌耐药理论，不同结构抗菌药物在一定范围内、不同时期交替使用，减缓由单一抗菌药物筛选耐药菌株的外部压力从而降低细菌的耐药率[12-14]。

本方案由三种结构不同抗菌药物，每6个月交替使用。虽然医院常见菌种和耐药菌株比例无变化，因为在一定范围内抗菌药物循环使用不会对细菌流行病学有所影响[15]，但在每一时期内目标监测病原菌的耐药率有明显下降，差异有统计学意义（P<0.05）。由表1可知：2015年上半年由于仅使用阿莫西林/克拉维酸钾，非产ESBLs肺炎克雷伯菌对阿莫西林/克拉维酸钾菌耐药率有所增加，对其他两种抗菌药物耐药率有一定程度降低；2015年下半年，由于仅使用了哌拉西林/他唑巴坦，非产ESBLs肺炎克雷伯菌对其耐药率有所上升，但因循环使用伊始，其耐药率仍在2014年以下；而此时头孢噻肟几乎停用一年，目标监测菌对其耐药率大大降低；2016年上半年目标监测菌对阿莫西林/克拉维酸钾耐药率有大幅下降，原因同前。2016年第三季度循环方案结束，目标监测菌对三种抗菌药物的耐药率均有所上升。

对于两种产ESBLs菌株，细菌耐药监测数据比较差异无统计学意义（P>0.05）。这与产ESBLs菌株病原学特点及三种抗菌药物对产ESBLs抗菌作用效果不同有关，不影响本方案结论。因此对产ESBLs菌株因不属于突变产生耐药[16]，所以抗菌药物循环使用方案是否有效以及选药品种和循环时间有待进一步研究。

总之，在一定范围内抗菌药物循环使用可以减少特定细菌对一种或几种抗菌药物耐药性的产生，对指导抗菌药物合理应用及细菌耐药监测有实际参考价值。

[参考文献]

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[2] 殷黎，王赛君，赵志军. 细菌耐药三级防控体系应用的效果评价[J]. 白求恩医学杂志，2016，14（4）：505-507.

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