品管圈对提高骨科手术患者功能锻炼依从性的护理效果观察

时间：2024-05-13

朱亚玲钱宇王海平

[摘要] 目的探讨品管圈对提高骨科手术患者功能锻炼依从性的效果。方法成立品管圈小组，确定活动主题，通过问卷调查、查检等方法把握现状，分析骨科手术患者功能锻炼依从性低的原因，制定对策并实施，最后进行效果确认并标准化。结果开展品管圈活动，使骨科手术患者功能锻炼依从性从活动前的66.3%提高到活动后的92.0%，目标达标率为103.6%，进步率为38.8%。结论品管圈活动能够提高骨科手术患者功能锻炼的依从性，提高骨科护理质量，促进骨科患者康复。

[关键词] 品管圈；骨科；功能锻炼；依从性

[中图分类号] R473.6 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2016）05-0137-04

功能锻炼是骨科护理工作的一项重要内容，骨科治疗的最终目的是使患者尽可能恢复正常功能，而功能的恢复必须通过患者积极的锻炼，任何其他手段都无法取代[1]。品管圈是在自愿的原则下，由工作性质相同、相近或互补的人员组成一活动团队，通过定期的会议和活动，来提出、讨论、解决和改善工作中的重要问题[2]。品管圈（quality control circle）在20世纪90年代被引入到医院管理领域[3]。我科从2014年3～10月开展了以“提高骨科手术患者功能锻炼依从性”为主题的品管圈活动，取得了满意效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本院为三级甲等综合性医院，骨科患者较多，本病区开放床位51张，2014年3～10月平均床位利用率为99.46%，手术患者比率为81.3%，包括急诊手术和择期手术，病区共有护士14名。

1.2 方法

1.2.1 成立品管圈根据自愿原则由病区7位护士组成品管圈，年龄22～38岁，平均（32.6±5.6）岁，其中副主任护师1位，主管护师3位，护师2位，护士1位。投票选举产生1位圈长和1位秘书，护士长担任辅导员。每1～2周组织1次活动。在圈会上确定圈名为“携手圈”，寓意天使们与医院携手、与同事携手、与患者携手，共创未来。圈徽底色为白色象征纯洁、真理、光芒、快乐，中心为一双握着的心形手表示携手，外边为一圈绿色橄榄枝象征和谐。本圈活动时间为2014年3～10月。

1.2.2 主题选定全体圈员通过头脑风暴法提出病区护理工作中需要解决的7个主题，小组成员从问题的重要性、上级政策、迫切性及圈能力四方面分别用5分，3分，1分三个等级打分，总分最高者为活动主题[4]，最终确定“提高骨科手术患者功能锻炼依从性”为本次活动主题。

1.2.3 拟定活动计划书拟定活动计划绘制甘特图，活动进度由圈员共同讨论决定，活动时间从2014年3月4日～2014年10月27日共34周。

1.2.4 现状把握设计调查问卷表，在患者出院前1 d进行书面调查。调查时间为2014年3月18日～4月14日共4周，调查对象为本病区共104例住院手术患者，内容为功能锻炼依从性（分为依从、未依从但已掌握锻炼方法、未掌握锻炼方法但护士已宣教、护士未宣教等项）。统计结果显示功能锻炼依从的患者为69例，依从率为66.3%，未依从率为33.7%，分析未依从的患者，见表1。根据80/20原则，即帕累托原则，由意大利著名的帕累托·维尔雷多研究发现，认为花20%的功夫可以把事情做到80%，要做好余下的20%则需要花80%的功夫[5]，根据此原则确定已宣教未掌握及已掌握未依从为本期主题改善重点，占未依从率的88.6%。

1.2.5 目标设定主题选定时圈能力得分为29分，共7人打分，计算圈能力为29/7/5=0.829×100%=82.9%。目标值=现况值+（1-现况值）×改善重点×圈能力=66.3%+（1-66.3%）×88.6%×82.9%=91.1%。

1.2.6 解析

1.2.6.1 原因分析圈员采用鱼骨图从护士、患者、管理、医疗环境四大层面对骨科手术患者功能锻炼依从性不高原因进行分析，共计23条原因。

1.2.6.2 要因选定根据80/20原则，23×20%=4.6，可选4～5条要因。圈员以评价法按5分、3分、1分对各原因进行打分，取分数最高之前五为要因，按得分高低选定要因分别为护士宣教缺乏标准化及个性化、患者惧怕疼痛、患者对功能锻炼认识不足、护士宣教能力欠缺、护士对患者功能锻炼缺乏动态评估。

1.2.6.3 真因验证调查统计2014年4月22日～5月12日共3周骨科手术患者功能锻炼依从性不高的要因进行真因验证，见表2。根据80/20原则，确定护士宣教缺乏标准化及个性化、患者惧怕疼痛、患者对功能锻炼认识不足、护士宣教能力欠缺为骨科手术患者功能锻炼依从性不高的真因，占要因的80.7%。

1.2.7 对策拟定针对真因，全体圈员通过头脑风暴法拟定改善对策，以评价法对每一项对策从可行性、时效性、经济性三方面进行评分，共确定4个对策并分阶段实施。

1.2.8 对策实施与检讨

1.2.8.1 制定骨科常见疾病功能锻炼流程单、个性化健康教育单（1）制定骨科腰突症、髋关节置换、颈椎病、膝关节置换、胸腰椎骨折、骨盆骨折等十余種常见疾病的功能锻炼标准流程，使所有护士指导患者功能锻炼的内容更为统一，行为更为规范，增加了患者对功能锻炼的认可度[6]；（2）手术日根据患者手术方式、年龄、耐受力等因素在与手术医生沟通后，制定个性化健康教育单，在术后1 d发放给患者；（3）在功能锻炼过程中护士基本上做到一对一，每天上午到床边指导、协助、督促患者进行锻炼，鼓励患者克服各种障碍[7]，下午评估患者锻炼情况，护士长不定期进行抽查；（4）重视术前功能锻炼的重要性，术前介入功能锻炼教育及指导，使患者在术前即掌握功能锻炼方法，有利于术后早期开展功能锻炼。对策实施时间：2014 年5月20日～6月16日。对策效果确认：患者的功能锻炼依从性从改善前的66.3% 提高到74.4%。

1.2.8.2 减轻患者术后伤口疼痛（1）成立骨科无痛病房，积极对患者实施超前镇痛、联合镇痛和个体化镇痛[8]，将镇痛给药方法由按需给药改为按时给药，降低患者疼痛感增加舒适感；（2）每天下午14时常规评估患者疼痛部位、性质、程度。疼痛评分采用视觉模拟评分尺（VAS）[9]，即一个长度为10 cm 的水平直尺，两端分别标明0和10，0 表示无痛，10表示所能想象的最严重疼痛，请患者选择0～10中的数字描述其疼痛强度，将疼痛分值作为第五生命体征[10]记录于体温单上。对疼痛分值超过3分者汇报医生给予临时加用止痛药物并评估药物效果，将用药后疼痛分值用虚线形式记录于体温单上止痛前疼痛分值的下方；（3）指导患者功能锻炼过程中不可操之过急，要注意幅度、强度和整体协调性，防止强硬牵拉，每次练习到肌肉适度疲劳，避免引起疼痛。对策实施时间：2014年6月17日～7月14日。对策效果确认：患者的功能锻炼依从性从改善前的74.4% 提高到82.1%。

1.2.8.3 提高患者对功能锻炼的认识。（1）向每位患者介绍功能锻炼对骨科患者康复的重要性，可举典型案例说明；（2）通过各种形式，如口头讲解、书面资料、具体演示等方式，反复讲解功能锻炼知识、锻炼方法，使患者懂得如何将功能锻炼参与到自己的康复中；（3）请医生在晨间查房时向患者宣教功能锻炼的重要性，以达到医护一致，增加患者对护士的信任。对策实施时间：2014年7月15日～8月4日。对策效果确认：患者的功能锻炼依从性从改善前的82.1%提高到87.2%。

1.2.8.4 对护士进行多种形式培训，以提高护士理论知识和宣教能力护士不仅要掌握如何指导患者进行功能锻炼，还应了解每个锻炼动作的理论基础才能让患者信服并依从功能锻炼。（1）每周晨间提问2～3次进行培训，对于回答情况不良者，作为重点提问对象；（2）将日班责任护士分为三大组六小组，每大组安排一位高年制护士和一位低年制护士，以一带一形式高低年资护士共同巡视病房指导患者，通过实例让高年资护士传授经验与方法给低年制护士，从而达到培训与提升的目的；（3）增加护士主动学习的机会，让每位护士都成为主讲者每周一次举行业务讲座，让护士在主讲和听讲过程中巩固、更新知识；（4）每月进行专业理论知识考试，考试成绩与绩效挂钩。对策实施时间：2014年8月5日～8月25日。对策效果确认：患者的功能锻炼依从性从改善前的87.2% 提高到91.8%。

1.2.9 标准化

1.2.9.1 将骨科髋关节置换、腰椎间盘突出症、胸腰椎骨折等十余种常见疾病的功能锻炼流程单标准化。

1.2.9.2 将骨科手术患者功能锻炼流程标准化，确保各项措施落实规范化持续化，使本期品管活动效果持久保持。流程图见图1。

2 结果

2.1 有形成果

通过4个对策实施后，调查统计2014年8月26日～9月22日4周本病区共100例住院手术患者功能锻炼的依从性，统计结果显示功能锻炼依从病例为92例，依从率为92.0%。目标达标率=[（改善后-改善前）/（目标值-改善前）]×100%=（92-66.3）/（91.1-66.3）×100%=103.6%，达到并超出了预期目标。进步率=[（改善后-改善前）/改善前]×100%=（92-66.3）/66.3×100%=38.8%。

2.2 无形成果

无形成果是指间接的、衍生的、无形的效果，实施品管圈活动前后每位圈员针对品管手法、解决问题能力、责任心、自信心、沟通协调能力、团队凝聚力、积极性及和谐度8个项目进行自评，每项最高5分，最低1分[11]，绘制雷达图，见封三图11。结果显示，通过品管圈活动，圈员在上述8个方面的能力均有不同程度的提高。

3 讨论

3.1 检讨与改进

本期品管活动主题符合实际需要，但范围偏大，今后品管活动可精选某个点进行；活动计划表时间安排科学合理，但项目负责人责任不够强化；现况调查表设计合理，调查方法全面，提供了本圈改善重点；目标设定科学，圈员量力而为；运用鱼骨图、柏拉图等QCC管理工具分析原因，找出了问题症结所在，但圈员运用品管工具的水平参差不齐，有待于进一步培训；对策拟定具有针对性和可操作性，但有些对策复杂，拟定耗时较长，如制定骨科10多种疾病功能锻炼标准化流程，今后应将品管活动做细；效果确定阶段资料收集全面，流程已标准化需进一步制度化。总之，本次品管圈活动已完成目标，结束后每月统计资料进行效果维持。

3.2 品管圈活动有利于提高骨科手术患者功能锻炼依从性

依从性是指患者的行为与治疗和健康指导保持一致的程度[12]。骨科患者正确有效的早期功能锻炼，可以促进患者早期康复，避免各种并发症的发生，尽早恢复患者独立的日常生活活动能力，提高生活质量[13]。本期品管圈活动合理运用多种品管工具，找出问题的真因，制定有效对策并一一落实。通过改进，骨科手术患者功能锻炼依从率从66.3%提高到了92.00%，有效促进了患者早日康复，提高了患者及医生对护理工作的认可度。功能锻炼指导方法的改进和依從性的提高，势必会影响到整个护理工作的质量和效率[14]，通过改进，有效提升了骨科专科护理质量内涵，深化了优质护理服务。

3.3 品管圈活动有利于提升护士综合素质

因品管圈活动是一种自下而上的全员参与的质量改进工具，全员均享有更高的自主权、参与权和管理权，护士积极参与对存在的工作缺陷进行原因分析，制定改进措施并落实这些措施，使她们有被尊重、被认可、自我实现的成就感，从而激发了工作热情[15]，提升了护士对科室管理的主动意识，建立人人参与护理管理的良好氛围[16-19]。在品管圈活动中，全体圈员积极主动，集思广益，充分发挥了护士的辩证思维能力、组织协调能力、科学分析能力和解决问题能力等，提升了护士综合素质[20]。

[参考文献]

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[14] 張幸国. 医院品管圈活动实战与技巧[M]. 杭州：浙江大学出版社，2010：175.