子宫脱垂的腹腔镜悬吊手术治疗方案的研究进展

陈丽 周帆 仝进毅 张涛

[摘要] 子宫脱垂是一种常见的妇科疾病。引起子宫脱垂的原因很多，但所有的因素最后均导致盆底筋膜的功能缺陷和神经肌肉功能障碍。传统手术以阴式手术为主，大多同时切除子宫。近年来，随着腹腔镜技术在妇科手术中的普及，技术的成熟，补片材料的进一步研发，使得子宫脱垂并保留子宫的微创手术在腹腔镜下实施成为可能，并出现了多种手术方式，如腹腔镜下子宫/阴道骶骨固定术、子宫圆韧带缩短悬吊术、子宫骶骨韧带缩短术等。因为腹腔镜手术在盆底重建手术中具有解剖部位暴露清晰，修复部位准确，术后治愈率高，复发率低，能更好地保留阴道功能对性生活质量的影响小，创伤小、术后恢复快、住院时间短等优点，使其成为近年研究的热点。

[关键词] 腹腔镜；子宫脱垂；子宫悬吊术；手术补片

[中图分类号] R713 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2016）05-0165-04

子宫脱垂是一种常见疾病，在老年妇女人群中的发病率较高[1]，是指子宫从正常位置经由盆底裂孔或生殖裂孔，即沿着阴道下降，宫颈外口达坐骨棘水平以下，甚至子宫全部脱出于阴道口以外，称子宫脱垂。伴随子宫脱垂，阴道前壁或前后壁同时有不同程度的脱出。因阴道前壁与尿道、膀胱，后壁与直肠相邻，故子宫脱垂常可伴膀胱尿道和直肠膨出[2]。有研究报道，在国外有50%的经产妇患有不同程度子宫脱垂[3]。在中国，尤其是在农村以及未能很好实施计划生育的地区，妇女同时从事高强度的体力劳动，使得发病率较高。

子宫脱垂严重影响女性的健康与生活质量，随着年龄的增加，此疾病发生率越来越高，在临床上是个很棘手的问题。治疗该疾病的方法有多种如加强营养，避免重体力劳动，减少使用腹压，盆底肌肉锻炼和物理疗法增加盆底肌肉群的张力，子宫托的放置等，但其中疗效比较肯定的还是手术治疗[4]。根据发病原因及机制，通过手术矫正盆底肌肉、筋膜及韧带的病理状态，如缩短主韧带、改进肛提肌功能、加强筋膜的支撑功能，以加强其张力，恢复其支持功能；切除过长部分宫颈，以达到治疗效果。子宫脱垂传统的治疗方法主要为经阴道子宫切除术+阴道前后壁及会阴修补术，或曼氏手术。经阴道子宫切除术+阴道前后壁及会阴修补术一直存在很多问题，最主要的使阴道丧失支持韧带，未能改善阴道上段的缺陷，容易复发，易合并阴式子宫切除术后阴道残端脱出[5]。Persson等[6]调查发现，子宫脱垂患者行传统的手术如阴式子宫切除或曼氏手术治疗，术后复发需再次手术的比例高，且随年龄增长复发率进一步升高。研究显示，国外学者研究显示开腹手术纠正重度盆腔器官脱垂患者与经阴道手术相比治疗效果更为理想，但开腹手术亦存在问题，主要有术中肠道干扰大，手术切口大，术后恢复时间长，而腹腔镜正好能解决这些问题[7]。朱前勇等[8]对103例盆底功能障碍性疾病患者实施腹腔镜盆底修復手术，以妇科检查时阴道深度均>7 cm，弹性好，黏膜面光滑，患者无触痛，阴道前后壁无膨出为治愈标准，通过术后1～48个月（平均随访时间24个月）的随访，患者自觉脱垂症状明显好转，且无手术并发症发生，所有患者的主观满意度为100%，盆底功能影响问卷评分术后6、12个月较术前明显降低，认为腹腔镜下盆底重建手术的优点有：解剖部位暴露清晰、修复部位准确、创伤小、恢复快、术后治愈率高、复发率低、住院时间短、能更好地保留阴道功能对性生活质量的影响小等，本文就腹腔镜悬吊手术治疗方案探讨进行综述。

1 子宫脱垂的病因

发生子宫脱垂主要是由于神经肌肉功能障碍和盆底筋膜的缺陷。其发病原因主要有六点：①分娩损伤[9]。分娩过程中软产道及盆底组织极度扩张，肌纤维被拉长撕裂，影响盆底组织回恢复张力，使未复旧子宫下移；②卵巢功能减退。从围绝经期开始，体内雌激素减低，盆底组织萎缩退化而薄弱；③先天发育异常。先天发育较差，导致盆底组织薄弱并缺乏紧张力。④腹内压增加。尤其发生在有分娩损伤及骨盆组织张力下降者，妇女如果产后过早参加体力劳动或长期从事体力劳动，长期站立或负重，长期慢性咳嗽、便秘或排便用力，或蹲位劳动及家务，均会使之处于高复压状态。⑤超重（BMI 25～29.9 kg/m2）、肥胖（BMI≥30 kg/cm2）被认为同盆底器官脱垂相关。正常体重时，人体正常的生理弯曲使腹腔压力和盆腔脏器的重力轴指向骶骨，而肥胖，特别是腹型肥胖，腹部向前鼓起，向下突出使重力逐渐向前移，而使腹腔压力和盆腔脏器的重力指向盆底肌肉，使盆底肌肉处在持续受压中而逐渐松弛。一项通过对16 608例50～79岁绝经后妇女5年随访（自1993～1998年），与体重指数正常的妇女相比，肥胖和超重妇女子宫脱垂进展的风险分别为69%和43%[10]，这提示不仅力学机制，可能代谢因素也参与了脱垂的发生。⑥医源性原因，包括既往的手术没有充分纠正手术造成的盆腔支持结构的损伤。子宫脱垂一旦发生并不会危及患者生命，但可对女性生活质量带来严重影响[11，12]。因此，有效治疗子宫脱垂具有重要意义。

2 子宫脱垂的腹腔镜悬吊手术

目前常见的腹腔镜手术方式有腹腔镜下子宫圆韧带缩短悬吊术、子宫骶骨韧带缩短术、子宫/阴道骶骨固定术。

2.1 腹腔镜下子宫圆韧带悬吊术

O'Brien等[13]1994年首次报道了腹腔镜下子宫圆韧带悬吊术，该研究的病例组包括了9例46～73岁具有明显子宫脱垂症状的绝经后妇女。通过利用不可吸收缝线将双侧子宫圆韧带悬吊缝合于腹直肌鞘。其中在术的随访里发现在3个月内有7例出现复发，仅有1例随访18个月无明显症状，1例患者术中因双侧圆韧带撕裂出血而放弃预定手术方案。此后，O'Brien 等没有继续研究，因此O'Brien 的研究是不完善的。但就其早期随访结果来看，此种手术方式效果差，成功率仅有11%。Halperin等[14]在长达5～20年的随访结果后得出结论：子宫圆韧带悬吊术成功率仅为一半。同时，Holm等[15]从组织化学和形态测定方面研究得出结论显示：子宫悬吊或固定术最合适的选择是宫骶韧带。

2.2 腹腔镜下子宫骶韧带缩短术

1997年，Wu[16]最先报道了缩短宫骶韧带的手术。在腹腔镜下Wu用3根缝线从靠近骶岬侧开始，沿左侧宫骶韧带连续缝合，穿过宫颈后壁，沿右侧宫骶韧带连续缝合，再沿着乙状结肠的后腹膜，最后回到左侧宫骶韧带，行荷包缝合后打结。病例组中共7例手术，术后随访7～19个月，无一例复发。Wheeler等[17]的结果显示，手术后2年无复发及尿失禁，患者满意率为88.9%，Silva等[18]报道，因术中阴道前壁未切除术后患者的性生活满意，性质量指标无显著变化。谢海容等[19]腹腔镜下子宫骶骨韧带悬吊术治疗子宫脱垂患者40例，术后跟踪随访12～24个月，其中治愈33例，好转4例，有效率为92.5%。但其极高的治愈率和有效率可能与手术医生的经验与技术相关。且子宫骶韧带缩短术只适合无骶骨韧带缺陷或薄弱的患者，由于其主要依靠患者自身的骶韧带加固提升子宫，否则，手术效果较差，治疗疗效不明显。而且，该术式中要特别注意辨明输尿管的位置及走形，为避免缝合宫骶韧带时损伤带入或损伤输尿管，在缝合前须游离并推开输尿管。其次，分离暴露宫骶韧带是技术难点，对手术医生要求较高。还需注意避免损伤血管和神经。

2.3 腹腔镜下子宫/阴道骶骨岬固定术

2004年，Seracchioli等[20]首先报道了腹腔镜下子宫骶岬固定术。研究对象为15名育龄期女性，年龄在30～43岁之间，平均年龄37岁。具体方法：暴露骶前韧带，在骶前间隙纵向切开，一直向下延伸至子宫直肠间隙，打开膀胱子宫间隙直到膀胱颈水平，然后在右侧阔韧带打开一个洞，这样的V形补片的一端可以缝在之前打开的两个间隙内，即手术解剖环的前部和后部，网片的另一端缝在骶岬前韧带无血管区，是第一骶椎椎体面的骶前纵韧带上（其相对安全区域[21]：上界位于骶岬下10 mm，下界位于骶岬下方40 mm，水平宽度为15 mm，即为一30 mm×15 mm的矩形；以骶正中血管为参照点，当骶正中血管偏右时，矩形位于骶正中血管的左侧；当骶正中血管居中或偏左时，矩形位于骶正中血管的右侧），再用腹膜包埋补片，腹腔内的网片须要完全腹膜化，另外缝合时还应避免张力过大。其他辅助措施，包括腹腔镜Burch阴道悬吊术，腹腔镜阴道前后壁修补。平均手术时间为118 min，平均出血量为115 mL，平均住院4.7 d。平均随访时间为30个月，范围为24～41个月。无严重膀胱，肠道，输尿管等并发症，没有显著出血。目前还没有转换为开腹或需要输血的情况。Seracchioli等的报道15例病例无客观复发子宫脱垂，也无任何补片侵蚀的反馈。

另外还有Hsiao等[22]、Klauschie 等[23]报道的阴道骶岬固定术，其手术方式与子宫骶岬固定术类似，需充分暴露阴道顶端，利于阴道网片的缝合。具体手术步骤是：①腹腔镜下沿乙状结肠右侧，打开侧后腹膜直至骶岬处，暴露骶前韧带；②经阴道向上推高阴道顶端，在腹腔镜下分别将阴道顶部前方和后方的腹膜反折切开，暴露直肠阴道筋膜和耻骨宫颈筋膜的顶部；③然后将补片修剪缝合为“Y”或“T”型，置入补片，下端分别缝合在膀胱阴道筋膜和直肠阴道筋膜上（避免穿透阴道黏膜层），上端缝合至骶2～3的骶前韧带上，上提阴道顶端；④缝合侧后腹膜，包埋补片，须注意网片要完全腹膜化。他们的研究通过经腹手术与腹腔镜手术的对比，发现两者治疗效果相似，但腹腔镜手术时间要明显长于经腹手术。腹腔镜下阴道骶骨固定术具有微创、安全的优点，能够有效治疗阴道顶端脱垂并伴有不同程度的膀胱、直肠膨出。关于手术疗效，许学先等[24]对阴道穹窿脱垂伴膀胱和直肠膨出症状使用了Mesh补片和阴道骶骨固定术，在6～10个月的随访调查中，患者排尿与排便功能改善，性功能恢复正常。国外学者随访后也得出：骶骨固定术是穹窿脱垂的金标准术式。因为其较骶韧带阴道穹窿悬吊术、骶棘韧带固定术、经腹骶骨固定术而言，骶骨固定术的复发率最低，性功能及膀胱、直肠功能恢复最佳[25]。这类手术的效果值得肯定，但是也具有骶前区暴露困难，骶前缝合技术难度大，手术时间长等弊端。

3 总结

目前，国外首选腹腔镜下宫骶韧带缩短术来治疗子宫脱垂，而使用子宫骶岬悬吊术的前提条件是当宫骶韧带不易暴露或者不够粗壮，以人工合成的补片对盆底结缔的组织功能进行弥补和加强，不失为极好的一种手术方式。而国内在这方面的探索非常局限，大多以传统的阴式手术为第一选择。相对而言，腹腔镜下子宫圆韧带悬吊术的应用较少，由于子宫圆韧带本身在子宫支持结构中作用不大，手術本身成功率也较低。腹腔镜下子宫骶韧带缩短术发展较为成熟，国内外的报道较多，其优点在于手术时间短，手术效果理想，特别适合有保留子宫愿望的患者。但是，由于该术式只适合无骶骨韧带缺陷或薄弱的患者，其治疗原理为依靠患者自身的骶韧带加固提升子宫，然手术效果较差，治疗结果不理想。也不适合盆底结构已破坏如子宫全切术后造成的盆腔脏器脱垂（包括同时行子宫全切术的患者），所以，该手术的适用人群范围较小。而且，该术式极易损伤输尿管，分离暴露宫骶韧带是技术难点，在分别连续缝合两侧子宫骶韧带的同时也容易损伤盆底血管和神经。腹腔镜下骶岬悬吊术优点在于手术成功率较高，不易损伤盆底血管及神经，由于使用人工合成材料，对于患者本身盆底组织功能及结构如何没有要求，可适应大多数人群；其缺点在于骶前区暴露困难，易损伤骶前区血管止血困难，手术时间长，需要有腹腔镜的高超技术等问题，对手术医生缝合及分离间隙的技术要求较高，手术技巧较难掌握。如果能在一定程度上缩短手术时间，降低手术难度，该手术的应用可能会变得更加广泛。

4 展望

在子宫悬吊术发展的70余年里，开拓了包括开腹、经阴道和腹腔镜等多种手术途径，已发展出大约30多种手术方式及其变式，最佳手术方法却尚未有定论，临床发展前景广阔，更有待长期的随访来验证其疗效。针对患者自身的疾病严重程度及治疗要求和手术者的专业技能，操作手段等因素，个体化、精准化的选择手术途径及方案。目前国内外关于腹腔镜下骶岬悬吊术（包括子宫骶岬固定术与阴道骶岬固定术）的研究较少，主要因为其手术难度大，手术时间长，随着腹腔镜技术在妇科手术中越来越广泛的应用及补片材料的研发与应用，腹腔镜下骶岬悬吊术将会是比较有发展前景的一种手术方式。

[参考文献]

[1] Begum N，Ara I，Islam F，et al. Primary vaginal carcinoma in prolapsed uterus[J]. Journal of Bangladesh College of Phy-sicians and Surgeons，2012，30（3）：181-182.

[2] 谢辛，苟文丽. 妇产科学[M]. 北京：人民卫生出版社，2013：286.

[3] Glazener C，Elders A，Macarthur C，et al. Childbirth and prolapse long-term associations with the symptoms and objective measurement of pelvic organ prolapse[J]. BJOG，2013，120：162-168.

[4] 杜颖，赵纯全，张玉林，等. 阴式手术治疗子宫脱垂301例临床分析[J]. 中华内分泌外科杂志，2014，8（6）：500-501.

[5] Solomon ER，Muffly TM，Hull T，et al. Lapar-oscopic repair of recurrent lateral enterocele and rectocele[J]. International Urogynecology Journal，2015，26（1）：145-146.

[6] Persson P，Brynhildsen J，Kjolhede P. Pelvic organ prolap-se after subtotal and total hysterectomy：A long-term follow-up of an open randomized controlled multicentre study[J]. BJOG，2013，120：1556-1565.

[7] Gang Chen，Dabao Wu，Weidong Zhao，et al. Modifi-ed laparoscopic extraperitoneal uterine suspension to anterior a-bdominal wall：The easier way to treat uterine prolapse[J].International Urogynecology Journal，2012，23（7）：887-891.

[8] 朱前勇，郭伟平，申沛，等. 腹腔镜手术治疗女性盆底功能障碍性疾病临床分析[J]. 实用医药杂志，2011，28（7）：602-603.

[9] Gyhagen M，Bullarbo M，Nielsen TF，et al. Prevalence and risk factors for pelvic organ prolapse 20 years after childbirth：A national cohort study in singleton primiparae after vaginal or caesarean delivery[J]. BJOG，2013，120：152-160.

[10] Kudish BI，Iglesia CB，Sokol RJ，et al. Effect of weight change on natural history of pelvic organ prolapse[J]. Am J Obstet Gynecol，2009，113（1）：81-88.

[11] 周嚴娟，凌斌. 子宫脱垂的腹腔镜手术治疗进展[J]. 国际妇产科学杂志，2010，37（2）：101-103.

[12] Tsikouras P，Dafopoulos A，Vrachnis N，et al. Uterine prolapse in pregnancy：Risk factors，complications and management[J]. J Matern Fetal Neonatal Med，2014，27（3）：297-302.

[13] O'Brien PM，Ibrahim J. Failure of laparoscopic uterine suspension to provide a lasting cure for utero-vaginal prolapse[J]. Br J Obstet Gynaecol，1994，101（8）：707-708.

[14] Halperin R，Padoa A，Schneider D，et al. Long-term follow-up（5-20 years） after uterine ventrosuspension for chronic pelvic pain and deep dyspareunia[J]. Gynecol Obstet Invest，2003，55（4）：216-219.

[15] Holm R，Kraus I，Skomedal H，et al. Human papillomavirus DNA and e6/e7 mRNA status in relation to survival of patients treated for cervical squamous cell carcinoma[J]. Open Virol J，2008，2：74-81.

[16] Wu MP. Laparoscopic uterine suspension for the treatment of uterovaginal prolapse[J]. Int J Gynecol Obstet，1997，59：259-260.

[17] Wheeler TL，Gerten KA，Richter HE，et al. Outcomes of vaginal vault prolapse repair with a high uterosacral suspension procedure utilizing bilateral single sutures[J]. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfuct，2007，18（10）：1207-1213.

[18] Silva WA，Pauls RN，Segal JL，et al. Uterosacral ligament vault suspension：Five-year outcomes[J]. Obstet Gynecol，2006，108（2）：255-263.

[19] 谢海容，罗春明，等. 腹腔镜下子宫骶骨韧带悬吊术在女性盆底重建术中的应用[J]. 医学理论与实践，2014，20（27）：2745-2746

[20] Seraccholi R，Hourcabie JA，Vianello F，et al. Laparoscopic treatment of pelvic floor defects in women of reproductive age[J]. J Am Assoc Gynecol Laparosc，2004， 11：332-335.

[21] 张晓薇，陈礼全. 阴道-骶骨固定术手术区域应用解剖研究[J]. 中国实用妇科与产科杂志，2009，25（8）：590-593.

[22] Hsiao KC，Latchamsetty K，Govier FE，et al. Comparison of laparoscopic and abdominal sacrocolpopexy for the treatment of vaginal vault prolapse[J]. J Endourol，2007， 21（8）：926-930.

[23] Klauschie JL，Suozzi BA，OBrien MM，et al. A comparison of laparoscopic and abdominal sacral colpopexy：Objective outcome and perioperative differences[J]. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct，2009，20（3）：273-279.

[24] 許学先，李彦博，洪莉，等. 腹腔镜下Mesh盆内筋膜修复骶骨固定术20例临床分析[J]. 武汉大学学报（医学版），2008，29（4）：542-544.

[25] Beer M，Kuhn A. Surgical techniques for vault prolapse：A review of the literature[J]. European Journal of Obstetrics&Gyneeology and Reproductive Biology，2005，119（2）：14-15.

（收稿日期：2015-07-21）