硬膜外麻醉下经不同途径使用芬太尼的脑电双频指数值和血流动力学变化

李军科 杨小平 薛张纲

1.台州学院医学院附属台州市立医院麻醉科,浙江台州318000；2.复旦大学附属中山医院麻醉科，上海200032

硬膜外麻醉下经不同途径使用芬太尼的脑电双频指数值和血流动力学变化

李军科1杨小平1薛张纲2

1.台州学院医学院附属台州市立医院麻醉科,浙江台州318000；2.复旦大学附属中山医院麻醉科，上海200032

目的观察硬膜外麻醉下经硬膜外腔与静脉途径使用芬太尼的脑电双频指数值与血流动力学变化，探讨脑电双频指数能否反映芬太尼的镇静水平以及适合于辅助用药的芬太尼途径。方法63例择期行子宫全切术的患者随机分为NO组、IV组、EP组各21例，经硬膜外（T12L1）注入2%利多卡因3 mL，5 min后给予1%利多卡因+0.25%地卡因混合液15 mL，15 min后NO组经硬膜外腔注射0.9%氯化钠溶液3 mL，Ⅳ组采用经静脉注射含芬太尼20 μg的0.9%氯化钠溶液3 mL，EP组采用经硬膜外腔注射含芬太尼20 μg的0.9%氯化钠溶液3 mL，记录给药前（T0）、给药结束后15 min（T1）、30 min（T2）、45 min（T3）、60 min（T4）、术毕（T5）共6个点三组的BIS值和血流动力学变化。结果与T0相比，T1～T5时Ⅳ组和EP组的BIS值明显降低（P＜0．01）；EP组在T1～T5时BIS值明显低于NO组和Ⅳ组（P＜0．01），Ⅳ组在T1～T5时BIS值明显低于NO组（P＜0．01）。结论脑电双频指数能反映芬太尼的镇静水平，芬太尼经硬膜外腔注射比经静脉注射起到更好的镇静水平，而且血流动力学无明显改变。

芬太尼；脑电描记术；硬膜外腔；静脉

椎管内麻醉因操作方便、所需设备简单而在临床上广为应用，但同时因为患者紧张、手术牵拉引起恶心、鼓肠、疼痛等不适反应，麻醉科医生常常使用一些镇静镇痛类药物来完善麻醉效果。芬太尼是一类最常用的药物[1]，经硬膜外途径应用可以减弱围手术期应激反应[2]。脑电双频指数（bispectral index scale，BIS）是一种脑电信号分析方法，能够准备判断镇静程度、意识改变和术中知晓[3]。本文旨在研究不同途径芬太尼的脑电双频指数值及对MAP、HR、SpO2的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组纳入的63例均为择期行子宫全切术的女性，年龄40～53岁，ASAⅠ～Ⅱ级，研究方案通过医院伦理委员会审查，所有参与研究的患者在研究前均签署知情同意告知书。采用双盲、对照原则随机分成3组，每组21例。排除麻醉效果完善后麻醉平面高于T6，长期服用麻醉性镇痛药和镇静催眠药、酗酒的患者。EP组和Ⅳ组全部完成试验，NO组有2名患者因肠胀、疼痛明显退出本试验。三组的年龄、体重、手术时间差异均无统计学意义（P＞0．05）。见表1。

表1 三组的一般情况比较

1.2 麻醉方法

三组患者均未给予术前用药。用Aspcet XP脑电双频谱指数监测BIS值，用S/5AM麻醉监护仪（芬兰· Datex－ohmeda）持续监测MAP、HR、SpO2。患者仰卧位休息15 min，麻醉穿刺定位T12L1，硬膜外置管成功后，先从硬膜外导管给予2%利多卡因3 mL，5 min后确认无脊麻，再给予1%利多卡因+0.25%地卡因混合液15 mL[4，5]。15 min后第一组经硬膜外腔注射0.9%氯化钠溶液3 mL（NO组），第二组经静脉注入芬太尼（规格0.1 mg，批号：2110502，宜昌人福药业有限公司）20 μg，硬膜外腔注射0.9%氯化钠溶液3 mL（Ⅳ组），第三组经硬膜外腔注射含芬太尼20 μg的0．9%氯化钠溶液3 mL（EP组）。

1.3 监测指标

监测数据采集点为给药前（T0）、给药结束后15 min（T1）、30 min（T2）、45 min（T3）、60 min（T4）、术毕（T5）共6个点三组BIS值及MAP、HR、SpO2，同时记录恶心、呕吐、肠胀、疼痛、追加药物种类与剂量、呼吸抑制。

1.4 统计学分析

采用SPSS22.0软件包进行处理。所有数据以（x±s）表示，组间、组内比较采用方差分析及LSD多重比较，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1三组各时点BIS值的情况比较

三组BIS值数据采集点每隔15 min一次，由于手术时间分别为（73．16±8．37）min（NO组）、（72．86± 10.19）min（Ⅳ组）、（72.16±10.13）min（EP组），所以75 min的点（简称T5）时有69．8%的手术已结束，所以T5点取为手术结束。三组各时点BIS值见表2。结果显示：三组T0（给药前）时BIS值差异无统计学意义（多重比较PNO-Ⅳ组＝0.350，PNO-EP组＝0.981，PIV-EP组＝0.350）；三组T1～T5时BIS值差异均有统计学意义，EP组在T1～T5时BIS值明显低于NO组和Ⅳ组（P＜0．01），Ⅳ组在T2～T5时BIS值明显低于NO组（P＜0．01）；与T0（给药前）相比，T1～T5时三组的BIS值差异均有统计学意义，然而NO组T2～T5时BIS值差异无统计学意义（P＝0．075＞0．05）。

2.2 三组各时点的MAP、HR、SpO2比较

三组各时点的MAP、HR、SpO2的数值见表3，均在临床正常范围。①与EP组相比，NO组和Ⅳ组在T0～T5时MAP值、HR值差异均无统计学意义（P＞0．05）；NO组和Ⅳ组在T0时SpO2值差异无统计学意义（P＞0．05）；NO组和Ⅳ组在T1～T5时SpO2值差异均有统计学意义（P＜0．01）；②与T0（给药前）相比，T1～T5时三组的MAP值、HR值差异均无统计学意义（P＞0．05），T1～T5时Ⅳ组和EP组SpO2值差异无统计学意义。T1～T5时NO组SpO2值差异有统计学意义（P＜0．01）。

3 讨论

表2 三组各时点BIS值的情况比较（x±s)

椎管内麻醉由于其操作简便容易掌握、所需设备简单便于推广等显著优点，到目前为止，仍然是临床麻醉中最为常用的方法之一。在椎管内麻醉下可进行除头部以外的任何手术。然而椎管内麻醉过程中患者是清醒的，容易产生紧张、对手术恐惧，并且不能完全消除内脏牵拉反应。手术过程中辅加镇静镇痛药，是麻醉管理中必不可少的一环，它可以稳定心态，强化麻醉效果，增加手术的安全性。芬太尼是一种最广泛使用的阿片类镇痛药物，它起效迅速、镇痛效果强、心血管稳定性好，能有效地强化椎管内麻醉效果，但该药的副作用为呼吸抑制[6，7]。Varrassi等[8]椎管内注入50 μg以上芬太尼产生了呼吸抑制，但25 μg是安全的。D'Angelo[9]椎管内注射20 μg芬太尼可以达到分娩镇痛。本文采用D'Angelo的研究剂量20 μg，小于Varrassi研究的安全剂量。从表2可以看出Ⅳ组和EP组无一例发生呼吸抑制（所有SpO2＞95%），所有的平均动脉压、心率数值均在临床正常范围之内，而且术中全部安静平稳，无恶心、肠胀、疼痛，说明20 μg芬太尼无论是经硬膜外途径还是经静脉途径用药都是安全的，而且效果确切。

清醒镇静评分（Observer's assessment of alertness/ sedation scale，OAA/S）是最经典的判断镇静深度的指标[10-12]。缺点是需要人为给予刺激和进行判断，容易出现偏差，同时对声音、摇肩及挤捏的刺激本身是可能改变镇静深度的，从而引起判断误差。因此本研究未采用OAA/S评分，而是测定患者的BIS值为定量指标用于观察，避免偏差和误差。BIS是一种脑电信号分析方法，采用非线性算法（Aspect Medical Systems）计算脑电图，最终量化为数值输出，范围0~100，数值越小反映镇静越深，可以提供更多的术中安全以及导致更好的结局[13]。Lubke[14]等研究96例创伤患者，发现BIS＜90，外显记忆消失。Iselin-Chaves等[15]研究40例志愿者发现外显记忆的BIS50为89（95%CI，85~93），BIS95为79（95%CI，70~88），意识消失的BIS50为64（95%CI，61~66），BIS95为49（95%CI，45~54）。从表1上看，尽管Ⅳ组在T2～T5时BIS值低于NO组（P＜0．05），有统计学意义，但Ⅳ组所有的T值均大于93，外显记忆仍然存在，没有临床意义。而EP组T2～T4均小于93，患者外显记忆消失，满足镇静要求，同时所有的T值均＞66（EP组最小值为84），没有下降到使意识消失的程度。20 μg芬太尼辅助用药途径应选择经硬膜外腔注射。依Kaur[16]观点：椎管内注射芬太尼后通过硬膜外的椎旁静脉等及附近静脉吸收入血到达中枢，起到镇静镇痛作用；还通过渗透作用于脊髓的阿片受体，增强中枢作用。同时芬太尼无论是在硬膜外腔还是脊髓层面均能增强局麻药的作用效能，二者的离子通道结合可以有效地抑制神经元兴奋的多个领域[7，17]。

对于使用脑电双频指数监测芬太尼的镇静深度，其临床研究的结果不一致。Barr等[18]在一项针对心脏外科患者使用芬太尼麻醉诱导的研究中，有一例患者在BIS值为43时仍然保持清醒，患者失去意识时BIS值范围在78～98，说明BIS值不能反映芬太尼的镇静深度。Zhang H等[19]也得出BIS值不能反映芬太尼的镇静深度的结论。但是Nakamoto[20]发现芬太尼无论复合等比重的还是重比重的布比卡因，BIS值均明显降低。Winterhalter等[21]也发现患者给予芬太尼后，BIS值从（93±6）下降至（87±10），P值为0.036（P<0.05），说明BIS可以有效监测芬太尼的镇静深度。从表1可以看出，与T0相比，T1～T5时Ⅳ组和EP组的BIS值明显降低（P＜0．05），说明经硬膜外途径或经静脉途径使用芬太尼均抑制大脑皮层的活动，使BIS值降低，脑电双频指数能反映芬太尼的镇静水平。

综上所述，经硬膜外腔途径使用20 μg芬太尼比经静脉途径给药能达到更好的镇静效果，而且血流动力学无明显改变。脑电双频指数亦能反映芬太尼的镇静水平。

表3 三组各时点的MAP、HR、SpO2的情况比较（xs）

表3 三组各时点的MAP、HR、SpO2的情况比较（xs）

注：FMAP交互＝0.956，P＝0.509；FHR交互＝0.818，P＝0.673；FSpO2交互＝21.235，P＝0.000

n T0T1T2T3T4T5F时点值P值M A P（m m H g）N O组Ⅳ组E P组1 9 2 1 2 1 1 . 0 3 7 0 . 2 6 9 0 . 2 1 9 0 . 4 0 0 0 . 9 2 9 0 . 9 5 4 F组间值P值H R（b p m）N O组Ⅳ组E P组1 9 2 1 2 1 1 . 4 7 1 0 . 4 4 9 0 . 2 5 5 0 . 2 0 5 0 . 8 1 3 0 . 9 3 7 F组间值P值S p O2（%）N O组Ⅳ组E P组1 9 2 1 2 1 7 . 7 1 1 0 . 9 4 5 0 . 5 6 4 0 . 0 0 0 0 . 4 5 5 0 . 7 2 8 F组间值P值8 5 . 8 9 ± 3 . 8 9 8 4 . 2 9 ± 6 . 4 7 8 6 . 4 3 ± 7 . 0 8 0 . 7 1 4 0 . 4 9 4 7 5 . 3 7 ± 5 . 6 5 7 6 . 7 1 ± 7 . 3 0 7 5 . 8 6 ± 5 . 2 4 0 . 2 4 8 0 . 7 8 1 9 7 . 8 4 ± 0 . 6 9 9 7 . 4 3 ± 0 . 7 5 9 7 . 4 8 ± 0 . 6 0 2 . 1 6 7 0 . 1 2 4 8 3 . 5 8 ± 4 . 7 2 8 2 . 9 0 ± 5 . 6 5 8 5 . 3 3 ± 5 . 4 3 1 . 1 7 0 0 . 3 1 7 7 6 . 6 8 ± 6 . 5 1 7 6 . 0 0 ± 6 . 2 8 7 7 . 0 5 ± 4 . 6 4 0 . 1 7 4 0 . 8 4 1 9 8 . 7 9 ± 0 . 4 2 9 7 . 3 3 ± 0 . 6 6 9 7 . 3 8 ± 0 . 6 7 3 7 . 4 9 4 0 . 0 0 0 8 2 . 7 4 ± 5 . 3 0 8 3 . 2 4 ± 5 . 5 1 8 4 . 8 6 ± 5 . 9 0 0 . 8 0 1 0 . 4 5 4 7 8 . 8 9 ± 5 . 2 4 7 5 . 5 7 ± 5 . 4 6 7 7 . 0 5 ± 5 . 0 2 2 . 0 0 5 0 . 1 4 4 9 8 . 5 8 ± 0 . 6 9 9 7 . 1 9 ± 0 . 6 8 9 7 . 3 3 ± 0 . 6 6 2 5 . 0 3 3 0 . 0 0 0 8 2 . 2 6 ± 7 . 1 9 8 2 . 3 3 ± 7 . 4 1 8 4 . 8 1 ± 5 . 4 3 0 . 9 6 1 0 . 3 8 9 7 6 . 0 0 ± 5 . 2 7 7 5 . 0 0 ± 4 . 6 7 7 6 . 2 9 ± 4 . 9 4 0 . 3 8 7 0 . 6 8 1 9 8 . 6 8 ± 0 . 4 8 9 7 . 0 5 ± 0 . 7 4 9 7 . 1 9 ± 0 . 6 8 3 8 . 5 0 8 0 . 0 0 0 8 2 . 4 2 ± 5 . 9 5 8 3 . 4 3 ± 5 . 4 2 8 5 . 0 0 ± 6 . 1 1 1 . 0 0 1 0 . 3 7 4 7 6 . 7 9 ± 6 . 5 1 7 5 . 6 2 ± 5 . 3 1 7 6 . 7 6 ± 5 . 5 3 0 . 2 7 5 0 . 7 6 0 9 8 . 6 8 ± 0 . 4 8 9 7 . 1 0 ± 0 . 6 2 9 7 . 2 4 ± 0 . 7 0 4 0 . 5 0 3 0 . 0 0 0 8 3 . 3 7 ± 6 . 6 4 8 3 . 5 7 ± 3 . 6 3 8 5 . 0 0 ± 5 . 8 6 0 . 5 4 0 0 . 5 8 6 7 9 . 3 2 ± 4 . 8 0 7 7 . 3 3 ± 5 . 4 4 7 7 . 3 8 ± 5 . 2 7 0 . 9 3 2 0 . 3 9 9 9 8 . 6 8 ± 0 . 4 8 9 7 . 1 9 ± 0 . 6 0 9 7 . 2 4 ± 0 . 6 2 4 2 . 8 3 4 0 . 0 0 0

[1]Bajwa SJ，Arora V，Kaur J，et al.Comparative evaluationof dexmedetomidine and fentanyl for epidural analgesia in lower limb orthopedic surgeries[J].Saudi J Anaesth，2011，5（4）：365－370．

[2]程平瑞，董静毅，黄政通，等.芬太尼复合罗哌卡因硬膜外超前镇痛对患者围术期应激反应的影响[J].临床麻醉学杂志，2009，25(8)：664-666.

[3]Tempe DK，Satyanarayana L.Is there any alternative to the bispectral index monitor?[J].British Journal of Anaesthesia，2004，92（1）：1-3.

[4]梁汉生，卢兰生，杨占民，等.用0.75%罗哌卡因硬膜外麻醉方法进行骨髓采集术的临床观察[J].中国现代医药杂志，2004，6（4）：27－29．

[5]李轶聪，林长赋，李文志，等.罗哌卡因－利多卡因合剂在高胸段硬膜外麻醉的临床研究[J].中华麻醉学杂志，2002，22（1）：58－59.

[6]Smith H.A comprehensive review of rapid-onset opioids for breakthrough pain[J].CNS Drugs，2012，26：509-535.

[7]Gupta S，Sampley S，Kathuria S.et al.Intrathecal sufentanil or fentanyl as adjuvants to low dose bupivacaine in endoscopic urological procedures[J].J Anaesthesiol Clin Pharmacol，2013，29（5）：509-515．

[8]Varrassi G，Celleno D，Capogna G，et al.Ventilatory effects of Subarachnoid fentanyl in the elderly[J].Anaesthesia，1992，47（7）：558－562．

[9]D'Angelo，Robert MD，Gerancher JC，et al.Epidural fentanyl produces labor analgesia by a spinal mechanism[J]. Anesthesiology，1998，88（6）：1519－1523．

[10]Ekin A，Donmez F，Taspinar V，et al.Patient-controlled sedation in orthopedic surgery under regional anesthesia：A new approach in procedural sedation[J].Braz J Anesthesiol，2013，63（5）：410－414．

[11]陈章玲，曹德权，徐军美，等.右美托咪定镇静时BIS与OAA/S评分的相关性研究[J].临床麻醉学杂志，2014，30（5）：434-436.

[12]曾令全，刘艳，叶伦辉，等.脑功能状态指数对椎管内麻醉中两种药物镇静效果的评价比较[J].国际麻醉学与复苏杂志，2014，35（1）：9-11.

[13]Nunes RR，Chaves IM，de Alencar JC，et al.Bispectral index and other processed parameters of electroencephalogram：An update[J].Rev Bras Anestesiol，2012，62（1）：105－117．

[14]Lubke GH，Kerssens C，Phaf RH，et al.Dependence of explicit and implicit memory on hypnotic state in trauma patients[J].Anesthesiology，1999，90（3）：670-680.

[15]Iselin-Chaves IA，Flaishon R，Sebel PS，et al.The effect of the interaction of propofol and alfentanil on recall，loss of consciousness and the bispectral index[J].Anesth Analg，1998，87（4）：949－955．

[16]Kaur J，Bajwa SJ.Comparison of epidural butorphanol andfentanylasadjuvantsinthelowerabdominal surgery：A randomized clinical study[J].Saudi J Anaesth，2014，8（2）：167－171．

[17]Ngan Kee WD，Khaw KS，Ng FF，et al.Synergistic interaction between fentanyl and bupivacaine given intrathe cally for Labor analgesia[J].Anesthesiology，2014，120（5）：1126－1136．

[18]Barr G，Anderson RE，Owall A，et al.Effects on the bispectral index during medium-high dose fentanyl induction with or without propofol supplement[J].Acta Anaesthesiol Scand，2000，44（7）：807-811.

[19]Zhang GH，Sun L.Peri-intubation hemodynamic changes during low dose fentanyl，remifentanil and sufentanil combined with etomidate for anesthetic induction[J]. Chin Med J（Engl），2009，122（19）：2330－2334．

[20]Nakamoto M，Murao K，Kimoto M，et al.Specific gravity of bupivacaine with fentanyl influences bispectral index value during spinal anesthesia combined with fentanyl in patients undergoing cesarean section[J].Masui，2009，58（4）：460－462．

[21]Winterhalter M，Münte S，Gerhard M，et al.Prospective study comparing skin impedance with EEG parameters during the induction of anaesthesia with fentanyl and etomidate[J].Eur J Med Res，2010，15（2）：47－53．

Effects of fentanyl administered by different routes on bispectral index and hemodynamic changes under epidural anesthesia

LI Junke1YANG Xiaoping1XUE Zhanggang2
1.Department of Anesthesiology,Taizhou Hospital Affiliated to Medical College of Taizhou University,Taizhou318000, China;2.Department of Anesthesiology,Zhongshan Hospital Affiliated to Fudan University,Shanghai200032,China

Objective To evaluate the effects of fentanyl administered by epidural and intravenous on bispectral index (BIS)and hemodynamic changes under epidural anesthesia.In this study,whether BIS value can reflect the sedation level of fentanyl,and the appropriate route of fentanyl administration as an adjuvant for epidural anesthesia are also discussed.Methods Sixty-three patients scheduled for elective abdominal hysterectomy were randomized to one of three groups(n=21 in each group).Fifteen minutes after epidural anesthesia,patients of NO group received epidural administration of 3 mL normal saline,patients of groupⅣreceived intravenous administration of 20 μg fentanyl(dissolved in 3 mL normal saline)and patients of EP group received epidural administration of 20 μg fentanyl(dissolved in 3 mL normal saline).BIS values and hemodynamic changes from individual patients were measured at six points in time: 0 minutes(T0),15 minutes(T1),30 minutes(T2),45 minutes(T3),60 minutes(T4)after normal saline or fentanyl administration,and at the end of surgery(T5).Results Compared with T0,in groupⅣand group EP,there were significant differences in the values of BIS at T1-5(P<0.01).The BIS values at T1-5 were significantly lower in EP group than in NO group andⅣgroup(P<0.01).The BIS values at T1-5 were significantly lower inⅣgroup than in NO group(P<0.01). Conclusion BIS value can reflect the sedation level of fentanyl.Epidural administration of fentanyl offer a better level of sedation and fewer hemodynamic changes than intravenous administration of fentanyl.

Fentanyl;Electroencephalogram;Epidural;Intravenous

R614.4

B

1673-9701（2015）24-0125-04

2014-07-28）

浙江省医学会临床科研基金项目（2011ZYC-A112）