充血性心力衰竭引起乳糜胸1例并文献复习

何彦侠 薛兵 赵淑敏

北京市垂杨柳医院呼吸内科，北京100022

充血性心力衰竭引起乳糜胸1例并文献复习

何彦侠 薛兵 赵淑敏

北京市垂杨柳医院呼吸内科，北京100022

乳糜胸是一种主要由胸导管阻塞或破裂引起的少见疾病，淋巴瘤和创伤是引起乳糜胸的最常见病因，心力衰竭引起乳糜胸非常少见，容易为临床医师误诊。本文报道了1例心力衰竭引起乳糜胸的病例，通过此病例有利于加深临床工作者对心衰乳糜胸的深刻认识。

心力衰竭；乳糜胸

心力衰竭引起胸腔积液为内科常见疾病之一，多为双侧胸水，外观清亮，生化提示漏出液。乳糜胸为临床少见的一种胸腔积液形式，病因复杂、临床症状较重，如不能及时诊断及正确治疗，死亡率较高，临床工作者有必要进一步提高对这一疾病的认识。乳糜胸的常见病因为肿瘤和外伤，心力衰竭引起乳糜胸较为罕见，很容易为临床医师所误诊。本文结合少见的1例心力衰竭引起乳糜胸的患者进一步回顾乳糜胸的相关研究。现报道如下。

1 临床资料

1.1 病史简介

患者，女，72岁，主因“渐进性呼吸困难1月”于2011年11月20日入院。既往高血压、冠心病10余年，5年前曾行冠脉搭桥术，余无特殊病史。患者入院前1个月无明显诱因出现喘憋，快走时明显，休息好转，未予特殊重视，患者喘憋症状渐进性加重，目前夜间间断喘憋不能平卧，日常活动即有气短，无发热、盗汗、消瘦，为进一步诊治入院。入院查体T36.4℃，P92次/min，R20次/min，BP 136/72 mmHg。神志清晰，精神尚可，右下肺、左侧中下肺呼吸音消失，心率92次/min，律齐，腹软无压痛，双下肢不肿。

1.2 辅助检查及治疗经过

入院血常规、尿常规、便常规、肝肾功能、血脂、血蛋白未见异常，心肌酶阴性，肿瘤标记物及风湿免疫指标阴性，胸CT提示双侧胸腔积液、左侧为主。心脏彩超提示全心大，心脏射血分数40%，腹部彩超示少量腹腔积液。入院初步诊断：胸腔积液、腹腔积液、高血压、冠状动脉性心脏病、冠状动脉搭桥术后、心力衰竭，胸腔积液初步考虑为心源性胸水，每天给予速尿20 mg，硝酸异山梨酯泵入治疗2 d，患者自觉喘憋改善欠佳，复查胸腔B超胸水量较前无明显减少。考虑患者以左侧胸腔积液为主，与常见心力衰竭所致胸腔积液不符，故给予胸腔穿刺1次明确胸水性质，左侧胸腔进针，抽出乳白色液体600 mL，胸水化验如下：pH 7．45；细胞数88×106/L；蛋白12 g/L；胸水ADA18 U/L；胆固醇1.5 mmol/L；甘油三酯8.9 mmol/L。胸水CA125、CEA、CA199阴性，胸水细胞学未见肿瘤细胞。依据Light标准，此患者胸腔积液考虑为漏出液。胸水甘油三酯>110 mg/dL，乳糜胸可以诊断。为进一步明确乳糜胸病因，此患者寄生虫检查阴性，结核相关检查阴性，甲状腺彩超未见甲状腺肿大，胸CT未见纵隔淋巴结肿大，同时患者外院行全身淋巴管核素扫描检查未见淋巴管破裂。结合病史，考虑乳糜胸的病

因为心力衰竭，给予强心利尿治疗，次日再度于左侧抽取乳白色胸腔积液400 mL，1周后复查胸腔B超，双侧胸水消失，复查胸CT示双肺未见实质病变，胸膜无增厚，胸水吸收。出院后规律服用呋塞米，心内科定期复查，随访2年未再出现胸腔积液。

2 讨论

心力衰竭是临床一种常见疾病，多见于老年患者，常有高血压、冠心病、糖尿病等基础疾病，临床主要表现为与体位相关的咳嗽、喘憋、进行性的劳力性呼吸困难，体格检查常可及双肺对称的湿啰音或干啰音，并可及舒张期奔马律，发生右心功能不全者可见颈静脉充盈、肺动脉第二心音亢进、双下肢浮肿等体征，胸片多有心影增大的提示，胸腔积液为心衰常见并发症，常表现为双侧，以右侧为主，胸水外观常比较清亮，胸水实验室检测为漏出液，超声心动图检查有助于进一步了解心脏功能，利尿剂治疗对利尿效果反应良好，短时间内多数患者胸水可以明显减少或吸收，但心衰引起乳糜胸临床相对罕见，容易因临床医师认识不足而导致误诊。

乳糜胸是一种少见的临床疾病，如果不能及时诊断及治疗可能会危及患者生命。多数临床医师认为乳糜胸外观应为乳白色，尽管乳糜胸外观常呈乳白色，但对于乳糜胸的诊断决不能仅靠外观判断，因为在乳糜胸中，乳白色外观在所有乳糜胸中所占比例不足1/ 2，在某些禁食、节食患者中乳白色外观并不明显，并且，在对乳糜患者的回顾性研究中发现，在所观察的61例乳糜胸患者中，乳白色外观所占比例为44%，浆液样占26%，血性浆液样外观占16%，完全血性外观占3%[1]，所以仅凭胸水外观不能判断是否可能为乳糜胸，并且除了血性乳糜胸外，胸水外观和引起乳糜胸的病因之间并无明确相关。乳糜胸实验室检测主要特点为甘油三酯升高而胆固醇含量较低，可见乳糜颗粒为其重要特点，其他乳糜胸的生化特点还有pH值常在7．4～7．8之间，比重多大于1．012，细胞计数多以淋巴细胞为主等[2,3]。

导致乳糜胸最主要的病因为各种创伤导致的胸导管破裂，如外伤、各种胸部及颈部手术创伤[1]。非创伤性病因常见有肿瘤、结核、结节病、肺淋巴管肌瘤病、纵隔淋巴结肿大、甲状腺肿，少见病因有淀粉样变、风湿免疫性疾病、肝硬化、充血性心力衰竭、肾病综合征、黄甲综合征等，其中恶性肿瘤是非创伤乳糜胸的最主要的病因[4，5]。其他少见乳糜胸病因有先天性乳糜胸、药物导致乳糜胸，1/3的乳糜胸病因不明，成为特发性乳糜胸。乳糜胸多数为渗出液，但在15%～30%乳糜胸患者中亦可为漏出液，引起漏出液性质的乳糜胸病因中，充血性心力衰竭、肝硬化、肾病综合征为三个最常见病因[6-9]。

乳糜胸形成最重要的原因为各种原因导致的淋巴管破裂或阻塞，但此病例通过全身淋巴管核素扫描未见淋巴管破裂，这种情况临床相对少见。对于充血性心力衰竭引起乳糜胸目前报道很少，目前心力衰竭引起乳糜胸的机制可能有[10，11]：①心力衰竭引起毛细血管静脉压增高，从而导致毛细血管滤过增加，组织间液增多导致淋巴生成增多，超过胸导管引流能力，淋巴液溢出引起乳糜胸；②心力衰竭导致锁骨下静脉压力增高，淋巴管回流受限，进一步导致胸导管内压力增高，淋巴外漏。

需要强调的是，心力衰竭引起乳糜胸生化检查仍应为漏出液，目前鉴别漏出液及渗出液的标准仍主要依赖于Light标准，其具体内容主要有：①胸腔积液/血清蛋白比值＞0．5；②胸腔积液/血清LDH比值＞0．6；③胸腔积液LDH值＞血清LDH数值的2/3。值得注意的是，Light标准的主要局限在于可能会将部分漏出液误诊为渗出液，主要在于约15%的患者因为胸水化验前应用了利尿剂，生化检查可能误诊为渗出液[12]，此时，同时检测血清及胸水NT-proBNP有利于鉴别诊断，在心力衰竭患者，血清、胸水NT-proBNP均大于1500 pg/mL有利于心衰的诊断，并且检测NT-proBNP诊断心力衰竭的准确性要高于BNP[13]。

对于乳糜胸的诊断，胸水甘油三酯水平＞110 mg/dL仍为主要的诊断依据，然而值得一提的是，依据此标准，约15%的乳糜胸患者可能漏诊，这些最终诊断乳糜胸明确的患者中胸水甘油三酯含量＜110 g/L，部分患者胸水甘油三酯含量甚至低于50 mg/dL[14]。所以，临床工作者不能仅凭低的甘油三酯含量完全除外乳糜胸的可能，对于这些患者，需要更详细的胸水脂蛋白检验，乳糜颗粒阳性并结合脂蛋白电泳有助于更准确地做出诊断，避免误诊漏诊。

明确乳糜胸后，为进一步明确乳糜胸病主要应完善以下2项检查：①淋巴管造影术可显示引起乳糜胸的胸导管破裂的确切位置。②99TC淋巴管或淋巴核素显像对于非创伤性乳糜胸的定性及定位均具有重要价值。此外，纤维支气管镜检查、胸水病理学及免疫

学检查等有助于病因鉴别诊断。胸部高分辨CT及MRI检查可以初步排除纵隔、肺部器质性病变。PET/CT检查有益于发现隐匿的原发灶、转移灶，并能显示病灶代谢活性状态，有助于临床及早获取病理诊断依据。

对于心力衰竭所致乳糜胸的治疗，根本治疗仍为抗心衰治疗，维持机体内环境稳定，补充水、电解质、维生素和多种微量元素，可予输血白蛋白、血浆等支持治疗；可经口进食者给予低脂高蛋白、高热量饮食，不能进食者给予高静脉营养；但部分患者胸水量较大，单纯抗心衰治疗胸水吸收效果不佳，可穿刺抽取胸腔积液帮助吸收；经保守治疗3～5 d，乳糜胸量仍较大（>1.5 L/d），为了防止过长时间的乳糜引流可能导致身体营养及免疫低下等内环境紊乱，及早的外科干预如胸膜固定、胸膜剥脱术等是必要的。

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A case of chylothorax induced by congestive heart failure and literature review

HE YanxiaXUE BingZHAO Shumin
Respiratory Deparment,Peking Chuiyangliu Hospital,Beijing100022,China

Chylothorax is a very rare clinical disease generally caused by obstruction and disruption of the thoracic duct.Lymphoma and trauma are the main causes of chylothorax.Heart failure is a very rare cause of chylothorax,and is easily misdiagnosed by the clinicians.We herein report a case of chylothorax induced by congestive heart failure.After reviewing this case report,the clinicians can widen their perception to chylothorax associated with heart failure.

Heart failure;Chylothorax

R541.61

C

1673-9701（2015）06-0112-03

2014-12-15）