高呼气末正压肺复张在机械通气脓毒症休克患者吸痰后的应用及护理

张爱娥 温晓红

浙江省湖州市第一人民医院ICU，浙江湖州313000

高呼气末正压肺复张在机械通气脓毒症休克患者吸痰后的应用及护理

张爱娥 温晓红

浙江省湖州市第一人民医院ICU，浙江湖州313000

目的探讨不同通气模式下吸痰后采用高呼气末正压肺复张对脓毒症休克患者循环和呼吸的影响及护理措施。方法选择54例脓毒症休克患者，随机分为PCV组和VCV组各27例，分别采用PVC模式和VCV模式进行机械通气，吸痰后均采用高呼气末正压吸痰肺复张，观察两种模式下患者的呼吸指标。结果PCV组和VCV组患者在吸痰后肺复张前HR、MAP均较吸痰前明显升高（P＜0.05），且肺复张后1 min HR达高峰PCV组明显低于VCV组（P＜0.05），两组MAP从肺复张后1 min均开始下降，PCV组肺复张1 min明显回落与吸痰前无显著差异，而VCV组仍显著高于吸痰前。PCV组吸痰过程均维持稳定Ppeak，VCV组Ppeak至肺复张后1 min达高峰（P＜0.05）；两组Cdyn均在肺复张前明显下降并达低谷（P＜0.05），肺复张后1 min PVC组仍明显低于吸痰前（P＜0.05）。两组并发症发生率差异无统计学意义（P＞0.05）。结论PVC模式和VCV模式机械通气吸痰后均可能出现一过性循环和肺顺应性波动，PVC模式下高呼气末正压肺复张血流动力学较VCV稳定，VCV模式下高呼气末正压肺复张更利于肺顺应性恢复，两种模式下行高呼气末正压肺复张安全性均较好。

机械通气；脓毒症休克；呼气末正压；肺复张；吸痰；重症护理

吸痰是保持机械通气患者呼吸道通畅、维持呼吸功能的重要护理手段，声门下吸痰有助于预防呼吸机相关性肺炎的发生[1]。机械通气替代维持脓毒症休克患者的呼吸功能，压力控制通气模式（PCV）和容量控制通气模式（VCV）是常用的两种通气模式。吸痰时呼

吸机与患者暂时脱离，气道正压消失，负压吸引持续降低呼吸道压力，使肺容积进一步减少或致肺泡萎陷，影响患者肺部气体交换，同时引起机体应激反应，使患者呼吸力学、血流动力学均发生明显改变[2]。吸痰后肺复张能有效恢复肺容积及改善肺泡功能，本研究探讨不同通气模式下进行高呼气末正压肺复张的应用价值及对患者的循环和呼吸的影响，为提高临床脓毒症休克患者机械通气吸痰护理提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择2013年1月～2014年5月我院ICU收治的脓毒症休克患者54例，年龄54～78岁，平均（68．93± 5．55）岁，男31例，女23例，符合2012年国际严重脓毒症及脓毒症休克诊疗指南诊断标准[3]：①脓毒症导致低血压；②乳酸明显升高超过实验室正常值上限；③液体复苏后，尿量＜0．5 mL/（kg·h）超过2 h；④急性肺损伤；⑤肌酐＞176．8 μmol/L；⑥总胆红素＞34．2 μmol/L；⑦血小板计数＜100×109/L；⑧凝血异常，感染引起以上任一条者。同时所有患者在液体复苏情况下仍持续存在组织低灌注；均采用呼吸机辅助通气。排除合并支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、呼吸衰竭、间质性肺病、肺炎等肺部疾病史；胸腔外伤、畸形、术后；合并严重心脑血管疾病导致血流动力学不稳。将患者随机分为PCV组和VCV组各27例，PCV组男16例，女11例，平均年龄（68．42±8．34）岁，感染部位：胃肠道感染11例，泌尿系感染8例，皮肤软组织感染5例，部位不明3例。VCV组男15例，女12例，平均年龄（69．21± 7．93）岁，其中胃肠道感染10例，泌尿系感染6例，皮肤软组织感染7例，部位不明4例。两组性别、年龄、感染来源等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0．05），具有可比性。

1.2 机械通气及护理方法

患者取仰卧位行气管插管连接呼吸机行机械通气，PCV组采用压力控制通气模式（PCV），预设吸入压力为（15～37）cmH2O，VCV组采用容量控制通气模式（VCV），预设潮气量8 mL/kg，均维持潮气量为（6～8）mL/kg，呼吸频率15～26次/min，PEEP为（2～10）cm H2O，吸氧浓度40%～60%，维持血氧饱和度≥90%，维持稳定通气，持续监护仪监测循环、呼吸等生命体征指标。

吸痰前均进行标化肺容积，无需过度通气，根据临床需要吸痰，吸痰管连接吸痰机充分吸引口腔、上呼吸道（鼻腔、咽、会厌、喉）分泌物，阻断负压后将吸痰管头端经过声门下探至遇阻力时上提1～2 cm采用-150 mmHg负压进行深部吸痰，旋转吸引并逐渐退出，吸尽呼吸道分泌物。吸痰后立刻进行肺复张，肺复张方法均采用高呼气末正压，增加PEEP至20 cm H2O维持40 s，肺复张后调节呼吸机参数维持机械通气。机械通气过程监测呼吸机参数，严格无菌操作，定期消毒呼吸机，3～5 d更换一次管道，更换湿化液、消毒湿化器，避免通气不足，防止过度通气，每4～6小时排除气囊内气体和液体，每日进行口腔护理，根据患者病情进行体位护理，预防呼吸机相关并发症。

1.3 观察指标

监测两组患者吸痰前、肺复张前、肺复张后1 min、肺复张后5 min、肺复张后10 min心率（HR），平均动脉压（MAP），气道峰压（Ppeak），并计算呼吸系统总动态顺应性（Cdyn）。观察治疗期间呼吸机相关并发症发生率。

1.4 统计学处理

采用SPSS 19．0进行统计学处理，计数资料采用χ2检验，计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验，组内比较采用方差分析及q检验，P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组血流动力学指标比较

PCV组和VCV组患者在吸痰后肺复张前HR、MAP均较吸痰前明显升高（P＜0．05），且两组HR肺复张后1 min达到高峰（P＜0．05），且PCV组明显低于VCV组（P＜0．05），至肺复张后10 min均回落至与吸痰前无显著差异，两组MAP从肺复张后1 min均开始下降，PCV组肺复张1 min明显回落且与吸痰前无显著差异，而VCV组仍显著高于吸痰前，至肺复张5 min后方回落至与吸痰前无显著差异。在PVC和VCV模式下吸痰后采用高呼气末正压肺复张都会出现一过性HR、MAP升高，PVC模式下HR、MAP波动较VCV模式小，恢复较VCV快，见表1。

2.2 两组呼吸力学指标比较

PCV组吸痰过程均维持稳定Ppeak，VCV组Ppeak存在明显升高和波动，至肺复张后1min达高峰（P＜0．05），肺复张后5 min回落与吸痰前无明显差异；两组Cdyn均在肺复张前明显下降并达低谷，两组无明显差异，肺复张后1 min VCV组已回升与吸痰前无明显差异，而PVC组仍明显低于吸痰前（P＜0．05），至肺复张后5 min回升至与吸痰前无明显差异。在PVC和VCV模式下吸痰后均会出现一过性肺顺应性下降，采用高呼气末正压肺复张，PVC模式预设压力控制稳定，但VCV预设潮气量则更有利于肺顺应性恢复，见表2。

表1两组血流动力学指标比较n=27）

表1两组血流动力学指标比较n=27）

注：PCV组各时间点HR和MAP比较，F=4.232、4.124，P均＜0.05；VCV组各时间点HR和MAP比较，F=4.734、4.683，P均＜0.05；PCV组HR肺复张前、肺复张后1 min、肺复张后5 min、肺复张后10 min与吸痰前比较，q=2.983、3.823、3.231、1.202，前三者与吸痰前比较P均＜0.05；PCV组MAP肺复张前、肺复张后1 min、肺复张后5 min、肺复张后10 min与吸痰前比较，q=6.625、2.052、1.021、1.205，肺复张前与吸痰前比较P＜0.05；VCV组HR肺复张前、肺复张后1 min、肺复张后5 min、肺复张后10 min与吸痰前比较，q=2.893、4.534、3.783、1.893，前三者与吸痰前比较P均＜0.05；VCV组MAP肺复张前、肺复张后1 min、肺复张后5 min、肺复张后10 min与吸痰前比较，q=8.254、6.528、2.105、1.158，前两者与吸痰前比较P＜0.05

组别HR（次/min）吸痰前肺复张前肺复张后1 min肺复张后5 min肺复张后10 min MAP（mmHg）吸痰前肺复张前肺复张后1 min肺复张后5 min肺复张后10 min PCV组VCV组t值P 97.21±12.25 96.25±11.56 0.856＞0.05 109.52±22.05 108.95±21.52 1.021＞0.05 129.65±28.52 137.34±29.26 2.985＜0.05 103.25±15.02 110.26±14.28 2.754＜0.05 99.52±13.52 101.65±13.85 1.654＞0.05 82.36±12.05 82.95±11.56 0.698＞0.05 91.52±12.52 95.69±13.58 2.689＜0.05 85.65±12.52 90.25±13.25 2.714＜0.05 83.25±12.05 85.24±12.52 1.125＞0.05 80.59±10.54 83.25±11.52 1.201＞0.05

表2两组呼吸力学指标比较

表2两组呼吸力学指标比较

注：PCV组各时间点Ppeak和Cdyn比较，F=0.215、P＞0.05，F=4.052、P＜0.05；VCV组各时间点Ppeak和Cdyn比较，F=4.452、4.102，P均＜0.05；VCV组Ppeak肺复张前、肺复张后1 min、肺复张后5 min、肺复张后10 min与吸痰前比较，q=1.105、4.224、2.056、0.892，肺复张后1 min与吸痰前比较P＜0.05；PCV组Cdyn肺复张前、肺复张后1 min、肺复张后5 min、肺复张后10 min与吸痰前比较，q=3.608、3.015、1.025、0.812，前两者与吸痰前比较P＜0.05；VCV组Cdyn肺复张前、肺复张后1 min、肺复张后5 min、肺复张后10 min与吸痰前比较，q=3.592、1.041、0.852、0.862，肺复张前与吸痰前比较，P＜0.05

组别n PCV组27 VCV组27 t值P Ppeak（cmH2O）吸痰前肺复张前肺复张后1 min肺复张后5 min肺复张后10 min Cdyn（mL/cmH2O）吸痰前肺复张前肺复张后1 min肺复张后5 min 29.62±0.36 29.71±2.34 0.852＞0.05 29.56±0.35 30.52±5.12 1.102＞0.05 29.72±0.26 38.15±5.68 4.589＜0.05 29.52±0.33 31.05±4.95 1.365＞0.05 29.61±0.35 29.21±6.24 0.952＞0.05 22.52±6.25 23.89±5.98 0.789＞0.05 16.28±5.26 16.71±5.36 0.856＞0.05 19.68±5.95 22.78±6.41 3.625＜0.05 21.54±6.02 23.45±5.95 1.652＞0.05肺复张后10 min 22.36±5.68 23.56±5.69 0.982＞0.05

2.3 并发症情况

PCV组和VCV组均无过度通气、呼吸性碱中毒、呼吸机相关性肺炎、肺复张失败，分别有1例（3.70%）和2例（7.41%）发生上呼吸道感染，早期发现处置后感染得到控制，但两组差异无统计学意义（χ2=0.123，P＞0.05），预防并发症护理均获得良好效果。

3 讨论

机械通气是维持ICU重症患者呼吸功能的主要措施，监测生命体征，调节呼吸机参数，有效吸痰，预防并发症等机械通气患者护理是治疗过程十分重要的内容。机械通气患者气道自洁功能和防御功能下降，分泌物无法自行排出，积于气道则易形成阻塞、影响肺通气或增加呼吸系统感染风险，吸痰是人工清除气道分泌物的护理手段，操作过程中会对机体产生较大的刺激，而声门下深部吸痰可以有效预防呼吸机相关肺炎发生，对处于全身严重感染状态的脓毒症患者，预防感染加剧尤为重要。但其引起的应激反应更大，患者可能出现明显血压、心率波动，而持续机械通气则需要较频繁吸痰，对机体反复刺激，这些波动对呼吸衰竭或休克患者都可能造成不利影响[4,5]。声门下吸痰可分为浅部吸痰，部位一般在气管插管或气切导管内最前端，深部吸痰部位则可能插入距离超过气管插管或气切导管至遇到阻力后提高约2 cm，深部吸痰对患者血流动力学、呼吸力学、神经内分泌系统的影响略大于浅部吸痰，但无显著差异，而深部吸引可以延长吸痰间隔，减少吸痰次数，有利于减少对患者吸痰过程应激反应的不利影响[6-8]。因此，本研究中所有患者均采用深部吸痰，对于脓毒症休克患者的系统操作必须强调严格遵守无菌原则，避免外源性细菌感染，操作按规范进行，首先预判吸痰管插入深度，吸引口腔及上呼吸道分泌物，关闭负压通过声门后谨慎下探开始负压吸引后边旋转边缓慢退出，操作仔细轻柔，避免损失患者气道。

吸痰结束则应立刻连接呼吸机进行肺复张，给予较高的压力并为此一段时间促使吸痰过程由于脱机和负压吸引导致萎陷肺泡复张，恢复肺容积和顺应性，肺复张后继续机械通气。PVC模式特点是预设压力是吸气相压力水平稳定，有利于限制肺泡压，减速气流有利于吸气早期肺泡充盈，安全性较高，但潮气量不稳定[9]。VCV模式特点能保证潮气量及每分钟通气量，但气道压力变化较大，对血流动力学影响大[9]。本研究在两种模式下采用高呼气末正压PEEP=20 cm H2O维持40 s进行肺复张[10]，结果显示，两个通气模式均顺

利复张，但血流动力学和呼吸力学均出现一过性改变。肺复张前患者已处于高度应激状态，HR和MAP均明显升高，而肺复张1 min后HR达高峰后均逐渐回落，但PVP组峰值明显低于VCV组，且MAP回落更快，均表明吸痰后高呼气末正压肺复张在PVC模式下对患者血流动力学影响较小，更有利于稳定患者心血管功能。比较两组吸痰前后Ppeak可见VCV组气道压力明显的波动，存在一定的气压伤害风险[11]，但本组均维持在正常范围，风险可控，Cdyn反映的肺顺应性表明VCV模式维持潮气量恒定，更有利于在高呼气末正压肺复张后使肺泡复张，恢复肺顺应性。由此可见，吸痰后高呼气末正压肺复张均适用于两种通气模式，本研究结果有助于临床考虑对血流动力学和呼吸力学影响，从而根据患者不同身体状态选择吸痰后通气模式。通过对两组患者实施优质呼吸机护理，两组均未发生严重并发症，早期诊断和治疗上呼吸道感染后未进一步影响脓毒症病情。

综上所述，PVC模式和VCV模式机械通气吸痰后均可能出现一过性循环和肺顺应性波动，PVC模式下高呼气末正压肺复张血流动力学较VCV稳定，VCV模式下高呼气末正压肺复张更利于肺顺应性恢复，两种模式下行高呼气末正压肺复张安全性均较好。

[1]杨鸥，郭晓慧，王振元．人工气道内吸痰的临床护理进展[J]．医学临床研究，2013，24（11）：2228-2230．

[2]邓宁，赵睿，俞丽，等．机械通气治疗急性呼吸窘迫综合征的肺复张策略研究[J]．现代生物医学进展，2014，14（10）：1949-1952．

[3]高戈，冯喆，常志刚，等．2012国际严重脓毒症及脓毒性休克诊疗指南[J]．中华危重病急救医学，2013，25（8）：501-505．

[4]丁琦，黄建安．肺复张对肺内外源性急性呼吸窘迫综合征患者血流动力学的影响[J]．实用医学杂志，2014，43（16）：2688-2689．

[5]周萍，葛文贤，刘芬莲．两种吸痰方法在机械通气患者中的应用比较[J]．中华现代护理杂志，2012，18（25）：3096-3098．

[6]刘琪，高昕，张丽芳．不同吸痰深度对重型颅脑损伤合并肺挫伤患者颅内压及血氧饱和度影响的研究[J]．中国实用护理杂志，2014，30（14）：32-35．

[7]刘晓伟，靳妍，马涛，等．吸痰对患者呼吸力学和气体交换的影响[J]．中国医科大学学报，2013，42（9）：825-829，833.

[8]顾维立．肺复张对急性呼吸窘迫综合征患者血管外肺水影响的研究进展[J]．医学综述，2014，20（4）：682-684．

[9]黎毅敏．容量与压力控制通气模式的特点比较及其临床应用[J]．中华结核和呼吸杂志，2013，36（1）：69-71．

[10]崔勇，崔吉文，黄霞．不同压力控制性肺膨胀对急性呼吸窘迫综合征患者吸痰后肺复张的影响[J]．中国医药导报，2014，11（21）：31-34．

[11]吴健华，陈志远，王玉珍，等．不同机械通气模式用于慢性阻塞性肺疾病患者非开胸手术时通气效果的比较[J]．中华麻醉学杂志，2011，31（12）：1498-1499．

Effect and nursing measures of high PEEP lung recruitment in treatment of patients with mechanical ventilation after suction sepsis

ZHANG Ai’eWEN Xiaohong
ICU,the First People's Hospital of Huzhou City in Zhejiang Province,Huzhou313000,China

Objective To investigate the effect and care measures of lung recruitment after suction of circulatory and respiratory effects of sepsis and shock patient with high end expiratory pressure under different ventilation modes. Methods A total of 54 cases of septic shock patients were randomly divided into PCV group and VCV group,each group 27 cases,respectively used PVC mode and VCV mode of mechanical ventilation,they all received high PEEP aspiration lung recruitment after suctioning.The breathing indexs of patients were observed.Results HR,MAP levels of PCV and VCV groups of patients before lung recruitment after suction were significantly higher than those before suction(P<0.05),and the HR one minute after lung reexpansion of the PCV group were significantly lower than VCV group(P<0.05),the MAP of two groups started to decline one minute after lung reexpansion,lung reexpansion of PCV group one minute previously dropped significantly and there were no significant differences compared with before suction,but VCV group was still significantly higher than before suction.The suction process of PCV group remained stable Ppeak,and that of VCV group turned to the highest after one minute after lung reexpansion(P<0.05);Cdyn of two groups were significantly decreased before lung recruitment(P<0.05),lung recruitment of PVC group after 1 minute were still significantly lower than before suction(P<0.05).The complication rates were no significant difference（P＞0.05）. Conclusion PVC mode and VCV mode are likely to occur after mechanical ventilation and hemodynamic suctioning under transient fluctuations in circulation and lung compliance,PVC mode high PEEP is relatively more stable lung recruitment than VCV mode,shouting down end gas positive lung reexpansion pulmonary compliance is more conducive to recovery under VCV mode,the two modes downstream end expiratory pressure pulmonary reexpansion high security are good.

Mechanical ventilation;Septic shock;PEEP;Lung recruitment;Suctioning;Intensive care

R472

B

1673-9701（2015）06-0138-04

2014-10-27）

浙江省医药卫生科技计划（2011KYB115）