早期护理干预对动脉瘤性蛛网膜下腔出血后认知功能障碍的影响

陈秋云

福建医科大学附属宁德市医院神经外科，福建宁德352100

早期护理干预对动脉瘤性蛛网膜下腔出血后认知功能障碍的影响

陈秋云

福建医科大学附属宁德市医院神经外科，福建宁德352100

目的分析早期护理干预对动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aSAH）后认知功能障碍的影响。方法选择我院2011年10月～2014年4月诊治的aSAH患者72例，按照完全随机法1∶1分成两组，对照组予常规护理，研究组予早期护理干预，比较两组患者的认知功能改善情况。结果入院后2个月，研究组的短程记忆、注意力与计算力损害比率均低于对照组和入院时，差异有统计学意义（P＜0.05）；入院后1、3、6个月，研究组MMSE与MoCA评分与对照组比较明显上升，DRS评分显著下降，组间及组内比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者予早期护理干预，能够降低记忆力、注意力与计算力损害的发生率，促进患者的认知功能障碍显著改善。

护理干预；动脉瘤性蛛网膜下腔出血；认知功能障碍

动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aneurysmal subarachnoid hemorrhage，aSAH）是由于脑动脉瘤管壁破裂，局部血液外溢到颅内或椎管内的蛛网膜下腔所引起的综合征，是常见的出血性脑卒中疾病之一。发病高峰期为40～65岁，具有较高的致死率与致残率，且部分对症治疗后神经功能缺损评分恢复正常患者出现严重认知功能障碍，给患者的日常生活与工作带来严重困扰[1]。本文主要对两组患者住院治疗期间予常规护理与早期护理干预，分析认知功能障碍恢复情况，旨在改善aSAH患者的预后，降低致残率，提高其自理能力和生活质量，减轻家庭和社会的负担，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

资料选自2011年10月～2014年4月本院诊治的aSAH患者72例，按照完全随机法1∶1分成对照组和研究组，每组36例；对照组男19例，女17例，年龄35～79岁，平均（56.27±12.36）岁，动脉瘤直径3～21 mm，平均（11.24±2.67）mm，入院时格拉斯哥昏迷评分（GCS）3～8分，平均（6.38±1.72）分；研究组男21例，女15例，年龄34～76岁，平均（57.62±12.41）岁，动脉瘤直径3～21 mm，平均（11.42±2.76）mm，入院时GCS评分3～8分，平均（6.42±1.69）分。其中Hunt-Hess分级为Ⅰ级

21例，Ⅱ级18例，Ⅲ级14例，Ⅳ级10例，Ⅴ级9例；治疗方式为开颅动脉蒂夹闭术39例，动脉瘤介入栓塞治疗10例，保守治疗23例，两组患者的性别、年龄、受教育程度、入院时GCS评分、动脉瘤直径、部位与性质、治疗方式与Hunt-Hess分级等基线资料方面比较，差异无统计学意义（P＞0．05），具有可比性。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：经头颅CT扫描证实为蛛网膜下腔出血且经DAS确诊为aSAH者；生命体征稳定者；均签署护理方案与临床研究知情同意书；无应用相关药物禁忌证。排除标准：发病前伴有神经功能、语言功能障碍和行为异常者；既往有神经科疾病与开颅手术史；严重肝、肾、心等重要脏器疾病者；资料不完整者[2]。

1.3 护理方法

1．3．1对照组采用常规护理，入院后即要求患者绝对卧床休息，给予疾病知识宣教（动脉瘤的病因、治疗、预后、病情进展危险因素等），加强对生命体征变化的监测，包括血液黏稠度、颅内压、脑血管痉挛、动脉瘤再破裂等，防止并发症的发生[3]。

1．3．2研究组在对照组基础上予早期护理干预，待患者生命体征稳定、神经系统症状不再恶化后24～48 h即可逐步进行康复训练[4]，操作方法如下：①心理护理：采取个性化护理，根据文化程度、性格特征、认知能力等不同采取相应的沟通、宣教方式，充分做好病情解释工作，介绍治疗成功案例并注意患者自尊，避免一切可能引起患者过度紧张、焦虑或烦恼、恐惧的因素，保持情绪稳定，使患者及家属的配合程度达到最佳状态接受治疗和护理。②各种感觉刺激认知功能训练：包括音乐刺激、语言刺激、光电刺激、皮肤刺激；指认日常用品、图片、复述规定内容，认识现实环境与真实人物；阅读训练、玩扑克、掷骰子、删字或图形游戏等并提供适量的外界讯息。③尽早活动：一旦生命体征平稳，即可帮助患者进行关节的被动活动和肢体的主动运动，循序渐进的进行床上活动和坐位、站立练习，尝试解决日常生活相关问题，以培养生活自理能力。④物理因子治疗：2周后在排除动脉瘤再破裂和脑血管痉挛的情况下，采用低频脉冲电刺激疗法和高压氧治疗等，兴奋支配肌肉的运动和感觉麻痹的神经，改善脑电活动，促进觉醒状态。所有患者均予1～6个月的电话随访。

1.4 评价指标

认知功能损害指标：定向力、注意力与计算力、短程记忆、反应速度；认知功能指标：简易智能量表（MMSE）[5]：共5个项目总分30分，21～30分为正常，10～20分为一般损害，0～9分为重度损害；蒙特利尔认知评估量表（MoCA）[6]：共6个项目总分30分，分值越高表示认知功能恢复越好；Rappaport残疾评定量表（DRS）[7]：共4个项目总分30分，0分无残疾，1～3分轻度残疾，4～6分中度残疾，7分以上重度残疾。

1.5 统计学处理

所有数据应用SPSS19．0软件包分析，计量资料用标准差表示，组间比较用t检验，组内比较用方差分析；计数资料用χ2检验，P＜0．05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者不同时间段的认知功能损害情况

两组患者不同时间段定向力损害率组内比较与组间比较，差异无统计学意义（P＞0．05）；两组患者入院后1个月短程记忆、反应速度、注意力与计算力损害比率明显高于入院时；入院后2个月，研究组的短程记忆、注意力与计算力损害比率明显低于对照组与入院时差异有统计学意义（P＜0．05）。见表1。

表1两组患者不同时间段的认知功能损害情况[n（%），n=36]

2.2 两组患者不同时间段随访的认知功能改善情况

入院后1、3、6个月，研究组MMSE与MoCA评分与对照组比较明显上升，DRS评分显著下降，组间和组内比较，差异有统计学意义（P＜0．05）。见表2。

3 讨论

认知功能属于大脑皮层的高级活动范畴，认知过程是人接受、编码、操作、提取和利用知识的过程，包括感知、记忆、识别、概念、形成、思维推理和表象等，当大脑皮层受到损伤时，可引起特定的认知功能障碍。本研究中主要以定向力、注意力与计算力、短程记忆、反应速度等指标评价患者的认知损害程度。本研究结果显示，两组患者入院后1个月时除定向力外的认知损害指标均有明显上升，而入院后2个月时的各项指标均有下降，表明住院期间是aSAH患者出现认知功能障碍的发病高峰期。分析原因在于aSAH患者发病2周内易并发脑血管痉挛、动脉瘤再破裂等合并

症，导致脑组织缺氧缺血，同时本研究中68．06%（49/72）的患者均接受手术治疗，术源性损伤可能造成认知损害率上升。且研究组患者入院后2个月存在短程记忆、注意力与计算力损害比例均显著低于同期对照组和研究组入院时，差异均具有统计学意义（P＜0．05）。说明随着上述不利因素影响的逐渐消失，以及机体脑功能的逐渐恢复，患者认知功能的损害呈显著下降趋势。

表2两组患者不同时间段随访的认知功能改善情况[，分，n=36]

表2两组患者不同时间段随访的认知功能改善情况[，分，n=36]

注：同期研究组与对照组比较，t0．05（70）=1．994，t＞t0．05（70），*P＜0．05；同组入院后1、3、6个月组内比较，F0．05（2，105）=3．07，F＞F0．05（2，105），#P＜0．05

时间组别MMSE评分MoCA评分DRS评分入院后1个月对照组研究组t值入院后3个月对照组研究组t值入院后6个月对照组研究组t值对照组入院后1、3、6个月组内比较F值研究组入院后1、3、6个月组内比较F值11．25±2．76 14．13±5．74*2．713 14．26±3．29#18．16±4．25*#4．354 19．37±4．51#22．43±6．78*#2．254 46．93 13．27±4．76 17．64±5．19*3．175 17．83±6．15#22．54±8．37*#2．720 22．49±7．26#28．35±3．57*#4．347 20．28 5．24±1．36 4．12±1．37*#3．478 4．18±0．97#2．86±0．19*#2．023 2．57±0．49#1．34±0．28*#4．869 38．96 19．1928．2910．73

患者生命体征稳定、神经系统症状不再恶化后24～48 h即可逐步进行早期护理干预。选择患者比较熟悉、喜爱的音乐，调节适当的音量，让患者听音乐；患者亲近的人通过呼唤、讲话及护理同时配合语言命令；让患者数字复述、模仿动作、自行进食修饰、大小便管理、言语和非言语的表达交流；能与他人相处或参加集体活动，知道每天完成的日常活动，解决日常生活中遇到的问题等。这些早期护理干预可提高大脑神经元对外周刺激的反应性，加速受损脑组织周围侧支循环代偿，开放潜在的突触代偿回路，同时进一步稳定恢复的神经通路或新产生的通路，并促进未受损大脑神经元的活性增加，促使大脑功能区重新分布为患者的进一步康复奠定基础[8]。在排除动脉瘤再破裂和脑血管痉挛的情况下，配合高压氧治疗，提高脑组织微循环内血氧的含量，从而增加氧的弥散率和有效弥散距离，纠正更多脑组织的低氧，恢复氧代谢，保护脑细胞功能[9]，有效降低患者住院期间的认知功能损害率，而且能够有效改善患者的短程记忆、注意力与计算力等预后，减轻病症对患者生活的影响。

临床实践中评定患者是否存在认知功能障碍，通常应用简易智能量表（MMSE）、蒙特利尔认知量表（Mo-CA）、Rappaport残疾评定量表（DRS）等认知功能指标。在本研究中，通过对两组患者不同时间段随访的认知功能改善情况进行分析，得出入院后1、3、6个月，研究组与对照组比较，MMSE与MoCA评分明显上升，DRS评分显著下降，组间组内比较差异均明显，表明早期护理干预能够促进患者认知功能的恢复，有利于提高患者的生活质量，回归社会。何易[10]的研究得出从脑损伤开始到之后的6个月是aSAH患者认知与运动功能的最佳恢复期，在科学、合理正确的临床护理方案指导与医护人员的帮助下，多数存活者在急性期认知功能可以得到明显恢复。此成果与本研究结果相一致，进一步证实早期护理干预在改善aSAH患者认知功能上临床效果确切。

本研究结果表明，对aSAH患者予早期护理干预，能够有效降低患者的认知功能损害率，促进患者长期认知功能恢复，有助于患者良好预后，减轻家庭和社会的负担，值得临床推广与应用。当然本研究的样本例数有限，而且认知功能的观察仅集中在入院后6个月，因此，下一步有必要扩大样本量，延长预后的随访时间，以更好地描述aSAH患者认知功能恢复的整体状态。

[1]李治纲．动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者认知功能影响因素研究[J]．中华神经外科疾病研究杂志，2010，9（5）：438-440．

[2]留盈盈．认知训练对破裂性动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者的疗效观察[J]．心脑血管病防治，2011，11（1）：71-74．

[3]郭小叶．动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者迟发性缺血性神经功能障碍的临床特点及护理[J]．护理学报，2013，20（10）：38-41．

[4]郭小叶，车文芳，贺慧兰，等．重型颅脑损伤患者早期综合康复护理效果观察[J]．护理学杂志，2011，26（22）：87-88．

[5]舒航．动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者认知功能研究[J]．中国临床神经外科杂志，2010，15（2）：73-75．

[6]李朝霞，赵性泉．动脉瘤性蛛网膜下腔出血后认知功能障碍的特点[J]．中国卒中杂志，2013，11（8）：921．

[7]甄宗礼，李长华，孙万军．高压氧治疗重型颅脑操作恢复期患者200例疗效观察[J]．河北医学，2008，14（3）：321．

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[9]王咏梅．早期高压氧治疗对急性脑梗死患者神经功能的影响[J]．中国实用神经疾病杂志，2014，17（20）：14-15．

[10]何易．重症出血性脑卒中患者急性期运动和认知功能的动态观察[J]．神经损伤与功能重建，2013，8（5）：339-341．

The impact of early nursing intervention on cognitive dysfunction caused by aneurysmal subarachnoid hemorrhage

CHEN Qiuyun
Department of Neurosurgery,Ningde Hospital Affiliated to Fujian Medical University,Ningde352100,China

Objective To analyze the impact of the early nursing intervention on cognitive dysfunction caused by aneurysmal subarachnoid hemorrhage(aSAH).Methods A total of 72 cases with aSAH who had received treatment in our hospital from October 2011 to April 2014 were selected.According to completely randomized grouping method,all the cases were divided into two groups(the control group and the research group)in proportion of 1 to 1.The control group received routine nursing,and the research group received early nursing intervention.The improvement of cognitive function of the patients in the two groups was compared.Results The proportions of short term memory damage, attention damage and calculation damage in the research group two months after admission were lower than those in the control group and those in the research group on admission,the differences were statistically significant(P<0.05).The control group and the research group were compared in 1 month,3 months and 6 months after admission,MMSE scores and MoCA scores increased significantly and DRS scores reduced significantly.The differences within and between the two groups were statistically significant(P<0.05).Conclusion The early nursing intervention in patients with aSAH can reduce the incidences of short term memory damage,attention damage and calculation damage,and promote the improvement of cognitive dysfunction in patients significantly.

Nursing intervention;Aneurysmal subarachnoid hemorrhage;Cognitive dysfunction

R473.74

B

1673-9701（2015）06-0145-03

2014-12-29）