皮肤细胞性纤维组织细胞瘤临床病理特征

陈机琼+王兰+冯慧艳+邹享珍

[摘要] 目的 探讨皮肤细胞性纤维组织细胞瘤（cFH）的临床和病理特征。方法 对7例cFH的临床资料、病理组织形态和免疫组化进行研究，并文献复习。 结果 7例原诊断的cFH，6例维持原诊断。6例cFH中男4例，女2例，年龄23～43岁；发生于上臂3例，大腿1例，肩部1例， 足部1例，病程为5个月~1年；均有经典型皮肤纤维瘤的组织学特征，最大的特征是出现高度致密的梭形细胞或卵圆形细胞。结论cFH临床复发率高，少数病例可发生区域淋巴结或肺转移；在临床病理诊断中容易与隆突性皮肤纤维肉瘤造成混淆。

[关键词] 细胞性纤维组织细胞瘤；临床病理；隆突性皮肤纤维肉瘤；鉴别诊断

[中图分类号] R730.21；R739.5[文献标识码] B[文章编号] 1673-9701（2014）19-0085-03

The clinical and pathological features of skin cellular fibrous histiocytoma

CHEN Jiqiong1 WANG Lan1 FENG Huiyan2ZOU Xiangzhen2

1.Department of Pathology, Dongguan City Zhangmutou Hospital of Guangdong Province, Dongguan 523633,China；

2.Blood Screening Test Department,Dongguan City Zhangmutou Hospital of Guangdong Province，Dongguan 523633,China [Abstract] Objective To investigate the clinical and pathological features of skin cellular fibrous histiocytoma（cFH）. Methods 7 cases primarily diagnosed as cFH were studied by clinical data analyses,pathological histology and immunochemistryl, and the literatures were reviewed. Results Among 7 cases, 6 cases were correct. Among 6 cases of cFH ,4 cases were males and 2 cases were females, age ranging from 23 to 43 years.Tumors arose on the upper arm in 5 patients, thigh in 1, shoulder in 1, foot in 1.The duration ranging from 5 months to 1 year.All 6 cases of cFH showed histologic features of classical dermatofibroma.The biggest feature was the emergence of highly dense spindle cell or ovoid cells. Conclusion The recurrence rate of cFH is high,and a few cases metastasizing to regional lymph nodes or lungs have been reported. In clinical diagnosis of pathology, cFH is easy to confuse with dermatofibrosarcoma protuberans.

[Key words] Cellular fibrous histiocytoma;Clinical and pathological;Dermatofibrosarcoma protuberans;Differential diagnosis

细胞性良性纤维组织细胞瘤（cellular benignfibrous histiocytoma）是由 Calonje 等[1]于1994年首次提出，认为它是皮肤纤维组织细胞瘤（BFH）的一个与众不同的亚型，占皮肤 BFH 的5%左右。组织学显示在典型的BFH基础上，发生致密的梭形细胞深层浸润，常可见正常有丝核分裂象。此型在临床病理诊断中容易与隆突性皮肤纤维肉瘤（DFSP）和平滑肌肉瘤混淆。经检索，目前国内极少有关cFH的报道，本文收集原诊断为cFH病例7例，简单分析其临床和病理学特征，并结合文献进行探讨，旨在提高对该瘤的认识。

1 资料与方法

1.1 临床资料

收集东莞市樟木头医院病理科2012～2013年原诊断为cFH 病例7例，临床资料来源于病理送检单、病历或直接询问患者。

1.2 方法

手术切除组织经 4%甲醛固定、常规脱水、石蜡包埋，HE 染色，光镜观察。7例原诊断时均未进行免疫组化检查，后来加做免疫组化（EnVision二步法），所用一抗包括SMA、CD34、CD68、S-100和D2-40，试剂购自福州迈新生物科技开发有限公司，用已知阳性切片作阳性对照，PBS代替一抗作阴性对照，实验步骤按说明书进行。总结分析其发病年龄、性别、部位、大小、病程及病理形态特征，结合免疫组化进行讨论。

2 结果

7例原诊断的cFH，经重新阅片，结合临床和免疫组化分析，6例维持原诊断，1例更改诊断为DFSP。

2.1 临床特征

6例cFH，发病年龄23~43岁，男4例，女2例，病程5个月~1年。肿瘤发生于上臂3例，大腿1例，肩部1例，足部1例，表现为略高出皮面的皮肤肿块，无自觉症状。

2.2 病理特征

2.2.1 大体观察6例cFH均带梭形皮肤切除；5例皮肤表面粗糙；结节位于真皮内及皮下浅层，与表皮均有明显界限；病变直径最小0.5 cm，最大2.2 cm；病变边界不清；3例切面表现为特征性黄色与白色相间，2例为灰白色，1例为灰红色。

2.2.2镜下观察6例cFH组织学形态观察：（1）肿瘤主体位于真皮网状层，突出的特征是高度致密的梭形细胞或卵圆形细胞呈浸润性生长（封三图4），5例表现为一致的梭形细胞，1例瘤细胞以卵圆形上皮样细胞为主，可见少量梭形或短梭形细胞；（2）呈束状排列，局部可见车辐状结构；（3）瘤细胞富含嗜酸性胞浆，核圆形、卵圆形或短梭形，呈空泡状，部分核中间可见小核仁（封三图5）；（4）5例可见核分裂象，（1～3）个/10HPF，但均为有丝核分裂象；（5）4例瘤组织内可见泡沫细胞，数量明显比梭形细胞为少，其余2例很难找到；（6）2例可见多核巨细胞；（7）3例可见含铁血黄素吞噬细胞；（8）6例瘤细胞间均有随意分布的胶原纤维；（9）3例出现不同程度的慢性炎症细胞浸润，炎症细胞主要分布于肿瘤的周边；（10）5例肿瘤细胞呈楔形伸入皮下脂肪组织内（封三图6），另外1例瘤组织到达真皮与皮下脂肪交界部位；（11）6例肿瘤与表皮之间有清楚的纤维结缔组织间隔；（12）病变区表皮改变：3例表现为棘层肥厚伴上皮突延长，1例为表皮萎缩，1例仅表现为角化过度，1例表皮正常；2例有基底层黑素增多（封三图4）。

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2.3 免疫组化

cFH：SMA 83.3%（5/6）阳性（封三图7）；CD34 50%（3/6）阳性，阳性细胞局灶或位于肿瘤周边；CD68 83.3%（5/6）阳性，阳性细胞为组织细胞和泡沫细胞； D2-40 100%（6/6）阳性（封三图8）；S-100 均为阴性。

2.4 1例DFSP误诊为cFH病例的临床病理资料

女性，41岁，左上臂皮肤肿物半年，无压痛；大体为带梭形皮肤结节，直径0.7 cm，灰红色，结节与表皮也有明显界限，手术取材表浅，未见皮下脂肪组织；肿瘤同样位于真皮内，细胞形态较单一，表现为致密的梭形细胞，车辐状结构较以上6例cFH明显，可见出血和多量含铁血黄素吞噬细胞。免疫组化：CD34弥漫强阳性，CD68肿瘤周边局灶阳性，SMA、D2-40和S-100均为阴性。

3 讨论

3.1 临床特点

Calonje 等[1]报道的74 例 cFH 中最常见于年轻或中年成人，尤其是男性，好发于四肢和头颈部，大部分病程为几个月。钟艳平和王坚[2]报道的27例中，平均年龄和中位年龄分别为34岁和32岁，男女比例接近1：1，四肢多见。本组病例发病年龄23～43岁，多发于四肢，病程均1年以内，与文献报道相符。也有发生于少见部位的报道，如脸、耳、手和足部[3]。Kurzen等[4]报道的1例发生于踇趾；宋林红等[5]报道的1例发生于鼻背部；鲍天辉等[6]报道的1例发生于腋前；本组1例发生于足部。普通的BFH临床上均无明显症状，生长缓慢，常伴病变区皮肤颜色变化，而生长较快，无明显的临床特征。

3.2 病理形态特征

cFH主要位于真皮内，可达到皮下组织浅层。组织学形态与经典的BFH相似，或具有一些经典的BFH的形态特征。Calonje 等[1]总结74 例 cFH，58%的病例有同普通BFH类似的表皮的改变，均有灶区炎细胞、泡沫细胞、巨细胞围绕透明胶原束，有出血及含铁血黄素沉积。本组资料显示6例均有经典BFH的形态特征，且更多的有表皮改变。cFH重要的组织学改变是肿瘤富含细胞，成分相对单一，通常以梭形的纤维母细胞样细胞为主，偶尔也可见灶性或更多的上皮样细胞。鲍天辉等[6]报道1例肿瘤细胞以圆形、卵圆形及上皮样细胞为主，本组病例中也有1例表现为相似的组织学特点，不同的是本例具有较多的巨细胞分布。梭形细胞呈显著的束状结构，可出现灶性车辐状结构。肿瘤细胞富含嗜酸性胞浆，空泡状的细胞核，呈圆形、卵圆形或短梭形，可伴有嗜酸性小核仁，常见正常的有丝核分裂象，但无病理性分裂象，部分病例可出现灶性坏死区。cFH 与其它几种皮肤纤维组织细胞瘤变异型可以发生于同一病变中。

3.3 免疫表型

在cFH中，CD34仅有灶性阳性表达或阴性，阳性表达通常限于肿瘤的外周部分， SMA可呈灶性阳性表达。Volpicelli 等[7]研究了100例cFH，结果发现CD34仅有6%（6/100）阳性，而SMA高达93%（93/100）有肿瘤细胞表达。大多数（83%）cFH 瘤细胞 CD68 阳性[8]。目前对鉴别BFH或cFH与DFSP的新型免疫组化标记物逐渐被发现。有研究[8]发现CD163在cBFH中100%（23/23），在BFH中89%（17/19）和在DFSP 17%（3/18） 阳性。金建强等[9]发现MMP-11在BFH中的阳性表达率为93.3%（28/30），在DFSP中阳性表达率为3.4%（1/30）。Bandarchi等[10]使用D2-40免疫标记物，结果发现BFH 100%（56/56）阳性，而29例DSFP均为阴性。

3.4 鉴别诊断

虽然cFH同普通BFH无确切界线，但Calonje[1]建议以高度的细胞性和较多的核分裂象作为该型最低诊断标准。组织学上主要与隆突性皮肤纤维肉瘤或平滑肌肉瘤鉴别，尤其是DFSP。（1）DFSP：两者无论是临床表现和组织形态均非常相似，容易造成诊断的混淆。DFSP由形态更为单一的梭形细胞组成，具有突出的车辐状结构，很少或不伴有组织细胞及多核巨细胞，总以浸润性生长方式呈多层状穿插于脂肪中，并总能在瘤组织内见明显的“蜂巢”状结构。cFH 可以出现车辐状结构，但仅为局部区域，其余大部分区域瘤细胞仍呈束状排列，瘤细胞常呈楔形延伸到皮下脂肪组织内，与DFSP的蜂窝状或板层状浸润不同。多种免疫组化指标如SMA、CD34、CD68、CD163和D2-40综合分析有助于两者的鉴别。本组1例DFSP误诊为cFH，分析认为临床活检取材表浅、缺乏必要的免疫组化和实践经验不足是重要因素。（2）平滑肌肉瘤：cFH与平滑肌肉瘤的鉴别，在于后者肿瘤细胞构成长细胞束贯穿肿瘤,束间垂直交叉，胞核呈“雪茄烟”样，深染有异型性，病理性核分裂象多见。cFH 细胞异型性不明显，核空泡状，细胞束亦不如前者突出，出现多少不等的组织细胞和泡沫细胞，并有相关的表皮改变，组织细胞标记 CD68阳性。平滑肌肉瘤的肌性标记强烈而弥漫，cFH呈灶性阳性或阴性。（3）真皮型结节性筋膜炎：结节性筋膜炎极少累及真皮，有黏液样基质背景，含有丰富的血管及红细胞外渗，以及不规则裂隙、微囊。免疫组化CD68、AAT或Lysozyme亦有鉴别意义。

3.5 生物学行为

cFH临床复发率高达 26%，远高于普通 BFH 1% 的复发率[1]。Mentzel等[11]研究了34例面部BFH，结果发现多数病例具备cFH的形态学特点, 18.5%局部复发,平均复发时间为术后5年,甚至8年内复发4次。钟艳平和王坚[2]报道的27例中有5例局部复发，1例反复复发后肺转移。目前有少数发生区域淋巴结或肺转移的报道，虽然不是所有的都会致命[2,12-14]。组织学特征无助于预测转移的发生。本组病例随访时间较短，最长22个月，且部分病例建议临床做局部扩大切除，6例cFH和1例DFSP目前均无复发或转移，需要一个更长的随访期才能对复发或转移做出评估。

3.6 小结

cFH临床复发率高，甚至少数病例可发生区域淋巴结或肺转移，需予以特别重视。目前cFH仍没被临床普遍认识，切除不完全可能是造成复发率高的因素，所以完全切除及临床随访是必要的，在肿瘤体积较大和组织学不典型的病例中，建议行肺部的X线或CT检查。在临床病理诊断中容易与隆突性皮肤纤维肉瘤和平滑肌肉瘤造成混淆，掌握其临床和病理学特征是诊断的关键，结合免疫组化分析可避免误诊。

[参考文献]

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（收稿日期：2014-01-08）

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