非肌层浸润性膀胱癌再次经尿道电切的临床意义

李文华

[摘要] 目的 探讨再次经尿道电切术（ReTUR）在非肌层浸润性膀胱癌诊治中的临床意义。 方法 将83例非肌层浸润性膀胱癌患者分为两组，对照组41例接受单次经尿道电切术（TUR），研究组42例在首次TUR后4～6周进行ReTUR手术。观察研究组肿瘤残留率和病变分期的重新评估情况，比较两组肿瘤复发率、复发时间和病情进展率。 结果 研究组ReTUR术后16例有残存肿瘤， 7例术后病理分期与首次TUR术后不同。术后30个月研究组复发率和进展率均低于对照组（P<0.05），研究组复发时间优于对照组（P<0.05）。结论 ReTUR手术在非肌层浸润性膀胱癌的诊治中具有重要意义。

[关键词] 非肌层浸润性膀胱癌；经尿道电切术；肿瘤残存；肿瘤分期；复发

[中图分类号] R737.14 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2014）03-0136-03

膀胱癌是泌尿外科常见的恶性肿瘤之一，发病率居男性恶性肿瘤的第4位，仅次于前列腺癌、肺癌和直肠癌[1]，其中约75%的初诊患者为非肌层浸润性膀胱癌[2]。经尿道电切术（transurethral resection，TUR）是治疗非肌层浸润性膀胱癌的主要手段，但术后存在着较高复发率。近年来再次经尿道电切（re-transurethral resection，ReTUR）逐步引用到非肌层浸润性膀胱癌的治疗中，尽管在一定程度上增加了医疗费用和手术创伤，但有效避免了TUR肿瘤组织的残存，降低了术后复发率，提高了临床疗效。本研究通过回顾性分析83例非肌层浸润性膀胱癌的诊治过程，以探讨本病采用ReTUR治疗的临床意义。

1资料与方法

1.1一般资料

83例研究对象均于2006年1月～2011年1月在我院泌尿外科住院治疗，男61例，女22例，年龄36～75岁，平均（56.2±7.1）岁，术前经膀胱镜检查及病理活检确诊为非肌层浸润性膀胱癌， CT平扫和增强扫描确定肿瘤浸润程度，病理分级：G1级39例，G2级33例，G3级11例，分期：Ta期21例，T1期62例；肿瘤数目：单发56例，多发27例；肿瘤直径0.6～4.0 cm，平均（2.8±0.6）cm。41例患者为对照组，行单次TUR联合膀胱灌注化疗，42例为研究组，行单次TUR、ReTUR联合膀胱灌注化疗，其中研究组患者满足以下条件之一：①肿瘤分期为T1期；②肿瘤呈多发性；③肿瘤直径>3 cm。本研究项目经医院伦理委员会批准，所有患者对本研究治疗方法知情同意，签署协议书，本研究两组患者手术均由同一名经验丰富的副主任医师完成，术后病理检查也由同一名高年资病理医师完成。

1.2治疗方法

两组患者采用连续硬膜外麻醉，取膀胱截石位，常规手术区域消毒，采用奥林巴斯等离子电切镜（电切、电凝功率分别为180W、80W），0.9%氯化钠溶液作为灌注液，膀胱内灌注100～150 mL，将电切镜经尿道置入膀胱，对膀胱内肿瘤的大小、数目、发病部位、对膀胱壁的浸润情况详细观察，了解膀胱内是否存在结石、憩室等其他病理变化。对于带蒂的较小肿瘤可从基底部直接将其切除，切除范围包括瘤体周围2.0 cm左右的正常组织，深度要达到肌层，切除后电灼切面，对于较大肿瘤要从边缘开始切除，深度和范围同上，将切除的组织送病理检查。对照组在TUR手术治疗后应用吡柔比星40 mg溶于50 mL 0.9%氯化钠溶液进行膀胱灌注化疗，每次保留30 min，每周1次，治疗8次，然后每月1次，治疗10次，研究组在首次TUR手术后4～6周进行ReTUR手术治疗，对肿瘤周缘切除较首次TUR手术更为广泛，对病灶基底部切除层次更深，并对所有可疑瘤灶部位进行电灼处理。术后采用与对照组相同的膀胱灌注化疗方案。

1.3统计学处理

2结果

两组患者均成功完成手术，未出现膀胱穿孔等并发症，研究组ReTUR手术后病理结果显示16例有残存肿瘤，阳性率为38.1%，7例患者术后病理分期与首次TUR分期不同，重新分期率为16.7%，其中5例由Ta期升到T1期，2例由T1期升到T2期，诊断为肌层浸润性膀胱癌而行膀胱切除和尿流改道手术；对两组患者（除研究组2例T2期患者外）出院后继续随访30个月，均未出现死亡病例，研究组复发率和进展率均显著低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。两组进展为浸润性膀胱癌均行膀胱切除和尿流改道手术治疗；对照组复发时间为（25.7±2.3）个月，研究组复发时间为（27.2±2.5）个月，研究组较对照组差异有统计学意义（t=3.5610，P=0.0006）。

表1 两组患者肿瘤复发及进展情况比较[n（%）]

3讨论

ReTUR手术通常在首次TUR术后4～6周完成，切除范围包括较首次TUR手术更为广泛的肿瘤周缘正常组织以及更深层次的基底部，对可疑瘤灶部位进行电灼处理[3]，并对切除标本再次送病理检查，对肿瘤重新进行临床分期，使得非肌层浸润性膀胱癌的分期更为准确，从而有利于治疗方案的制定和调整，提高疗效。ReTUR在非肌层浸润性膀胱癌的治疗价值得到越来越多泌尿外科学者的肯定。

3.1 ReTUR手术发现残存肿瘤的作用

首次TUR术后肿瘤残留与手术医生操作技术和熟练程度有很大关系，另外肿瘤的大小、数量、浸润程度等客观因素也与之密切相关[4]。本研究发现ReTUR术后肿瘤残留率为38.1%，低于国外报道的23%～93%[5]，可能与TUR术后采用吡柔比星灌注化疗有关，另外本研究两组手术均由同一名经验丰富的医师完成，避免了人为因素对ReTUR术后肿瘤残留的影响。

3.2 ReTUR手术对重新病理分期的作用

ReTUR手术可更为准确地判断肿瘤的浸润程度，从而对非肌层浸润性膀胱癌分期进行重新评估，对治疗方案的选择具有重要意义，对分期由Ta期上升T1期的患者，膀胱灌注化疗应选择疗效更佳的药物，且按照灌注化疗疗程和随访要求严格执行，对由Ta期或T1期上升到T2期的患者应诊断为肌层浸润性膀胱癌，而行膀胱切除治疗[6]，本研究行ReTUR手术患者7例（16.3%）术前病理分期被低估，对2例ReTUR术后分期为T2期的患者行膀胱切除和尿道改流术。ReTUR手术在膀胱癌重新分期中的作用在国外已得到验证，Dutta等[7]对78例患者在膀胱切除术前单次应用TUR手术治疗，术后病理分期均低于T2期，诊断为非浸润性膀胱癌，而膀胱切除术后病理诊断有37%的患者分期在T2期（含）以上。endprint

造成首次TUR手术后病理分期升级的因素很多，而膀胱癌细胞残余是首要因素，另外电切深度未及肌层、肿瘤未完全切除、送检病理标本较少或烧灼严重等也是重要原因，因此不能因为TUR术后存在病变分期失误而否定手术质量，ReTUR手术能够再次确定病灶是否多发，明确首次TUR是否将肿瘤完全切除，并对切除标本再次送病理检查，进一步明确肿瘤的真实分期。

3.3 ReTUR手术对患者肿瘤复发率和进展的影响

本研究两组患者均在首次TUR术后即应用吡柔比星膀胱灌注化疗，而研究组在首次TUR术后4～6周行ReTUR手术治疗，对两组患者随访30个月发现研究组复发率及进展率均低于对照组（P<0.05），复发时间长于对照组（P<0.05），提示ReTUR对降低非肌层浸润性膀胱癌的复发率和发展率方面有重要作用，与国内外研究结果一致[8，9]，可能与ReTUR手术彻底切除肿瘤及更广泛更深层次切除肿瘤周围组织、并对可疑肿瘤病灶进行电灼处理有关。但本研究病例数较少，术后随访时间相对较短， ReTUR手术在短期内降低复发率和进展率，但对术后更长期的复发和进展情况的影响仍需进一步随访观察。

综上所述，ReTUR手术可发现并彻底切除首次TUR手术后的残存肿瘤，并可准确评估肿瘤分期，降低治疗后复发率，预防病情进展，在非肌层浸润性膀胱癌的诊治中具有重要意义，可在临床推广应用。

[参考文献]

[1] 曾毅刚，邱建新. 吡柔比星在非肌层浸润性膀胱癌二次电切术中的应用[J]. 世界临床药物，2012，33（11）：649-652.

[2] 温登瑰，单保恩，张思维，等. 2003-2007年中国肿瘤登记地区膀胱癌的发病与死亡分析[J]. 肿瘤，2012，32（4）：256-262.

[3] Herr HW，Donat SM，Dalbagni G.Can restaging transurethral resection of T1 bladder cancer select patients for immediate cystectomy[J]. J Urol，2007，177（1）：75-79.

[4] 沈海波，曾彦恺，顾正勤，等. 再次经尿道电切术治疗非肌层浸润性膀胱尿路上皮癌临床分析[J]. 上海交通大学学报（医学版），2012，32（4）：491-494.

[5] Dalbagni G，Vora K，Kaag M，et al. Clinical out come in a contemporary series of restaged patients with clinical T1 bladder cancer[J]. Eur Urol，2009，56（6）：903-910.

[6] 张跃曦，田凯，王宜林，等. 非肌层浸润性膀胱癌再次经尿道膀胱肿瘤电切的临床意义[J]. 现代泌尿外科杂志，2013，18（3）：268-270.

[7] Dutta SC，Smith JAJr，Shappell SB，et al. Clinical understaging of high risk nonmuscle invasive urothelial carcinoma treated with radical cystectomy[J]. J Urol，2001，166（2）： 490-493.

[8] 高平，赵玉保，郝海峰，等. 经尿道膀胱肿瘤二次电切术的临床意义[J]. 中国药物与临床，2013，13（7）：925-927.

[9] Divrik RT，Yildirim U，Zorlu F，et al. The effect of repeat transurethral resection on recurrence and progression rates in patients with T1 tumors of the bladder who received intravesical mitomycin： a prospective，randomized clinical trial[J]. J Urol，2006，175（5）：1641-1644.endprint