9号皮针引导25G腰穿针腰麻临床应用

费建平++张代玲

[摘要] 目的 探讨9号皮针引导下25G细针腰麻穿刺的可行性。 方法 选择下肢、会阴及盆腹腔手术患者60例，随机分成腰硬联合麻醉（对照组）和皮针引导细针组（实验组）。观察细腰针脊麻穿刺成功率、黄韧带和硬脊膜突破感知率、腰穿后脑脊液流出率及术后穿刺点和腰痛发生率。结果 脊麻注药完成以后，两组感觉阻滞平面、T10感觉阻滞起效时间和运动神经阻滞起效时间比较，无显著性差异（P>0.05）。实验组穿刺时间（71.18±13.2）s，长于对照组的（55.10±15.8）s，有显著性差异（P<0.01）。实验组细针腰麻成功率93.3%优于联合麻醉组的76.7%；实验组腰穿成功后脑脊液流出通畅，优于联合麻醉组（P<0.05）；术后穿刺点和腰痛发生率17.9%低于联合麻醉组的36.7%；两组细腰针突破硬脊膜时均有确切的纸质破裂感或阻力落空感，无显著差异（P>0.05）。结论 9号皮针引导25G细针腰穿可以确切感知突破硬脊膜，脑脊液流出通畅，腰麻麻醉效果确切，减少术后穿刺点及腰痛发生，相对于联合麻醉，并不增加穿刺过程中引起的神经损伤，适用于年轻患者的下肢、会阴及盆腹腔手术麻醉。

[关键词] 细针腰麻；导引针；神经损伤；腰-硬联合麻醉

[中图分类号] R614.4 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2014）03-0148-04

腰麻操作简便，麻醉显效快且效果确切，特别是采用25G笔尖式针内针技术后，减少了术后头痛和腰痛的发生率。由于25G腰针细软易弯曲，遇到阻力易改变穿刺路径影响穿刺成功率，采用9号皮针引导，提高了穿刺成功率。

1资料与方法

1.1 一般资料

选择我院2012年3月～2013年3月完成的60例成人下肢、会阴及盆腹腔手术麻醉。为确保实验安全有效地完成，所选病例符合以下条件：患者能够耐受和配合较长时间的左侧卧位，年龄限制在65岁以内，ASAⅠ～Ⅱ级，术前HGB≥100g/L，手术时间估计180min以内。按随机数字表法分成两组。对照组：腰硬联合麻醉；实验组：9号皮针引导25G细针腰麻。两组患者年龄、性别、体重无显著差异（P>0.05）。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2麻醉方法

使用一次性腰硬联合麻醉穿刺包（浙江苏嘉医疗器械股份有限公司），内含9号皮针（针杆长30mm）、18G硬膜外穿刺针、25G笔尖式腰穿针。患者入室后建立上肢静脉通路，于麻醉起效前给予复方林格氏液300mL，腰麻起效后给予羟乙基淀粉扩容。两组均选择左侧卧位，于L23或L34间隙行右旁正中侧入法穿刺。对照组硬膜外穿刺针突破黄韧带进入硬膜外腔后置入25G腰穿针。实验组以9号皮针刺入皮下突破棘上韧带并进入棘间韧带，针体相对固定，针尾可摆动，将25G腰针通过9号皮针针孔穿刺，遇有明显阻力或骨质，调整9号皮针方向重新穿刺，3次试穿失败即改用腰硬联合麻醉完成手术。为了取得相同的腰麻后平面固定时效，实验组腰麻完成后，患者继续保持左侧卧位，操作者在台面下复习硬膜外导管置入18号硬膜外穿刺针、留管、退管、退出硬膜外穿刺针全过程。腰麻用药：0.75%罗哌卡因2mL回抽脑脊液稀释至3mL，以0.1mL/s的速率向蛛网膜下腔注入2～2.5mL（即10～12mg）。

1.3观察指标

两组穿刺前均先行局麻浸润，但不计入穿刺时间。穿刺时间从硬膜外穿刺开始与9号皮针刺入开始至脊麻针突破硬脊膜回抽到脑脊液；平卧后以冰水棉签测试感觉阻滞平面，观察右下肢髋、膝、踝关节活动情况，采用改良Bromage法评定运动阻滞[1]。给药后5min内每分钟测定1次，以后3～5min测定1次至25min。从脊麻注药完成开始记录感觉阻滞平面到达T10时间、最高感觉阻滞平面、最大感觉阻滞时间（达到最高阻滞平面时间）和运动阻滞起效时间（Bromage评分达到1分的时间）。分别记录硬膜外穿刺针和9号皮针调整例次；记录硬膜外穿刺针和25G腰针突破黄韧带时有无确切的感觉；分别记录两组腰针突破硬脊膜阳性感觉（纸质破裂感）例数；统计腰麻穿刺完成后脑脊液回流情况；统计腰麻穿刺过程中有无神经异感发生；在术后24～36 h内随访有无头痛或穿刺点疼痛和腰痛。术后腰痛判定标准：术后腰背酸胀疼痛，坐起或直立时加重，或伴有腰部活动受限。

1.4统计学方法

计量数据用均数±标准差（x±s）表示，组间使用两样本均数差别t检验。阳性计数资料组间比较采用四方格卡方检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1穿刺时间与麻醉效果

实验组的穿刺时间（71.18±13.2）（20～165）s，长于对照组的（55.10±15.8）（30～72）s（P<0.01），有显著性差异。两组的T10感觉起效时间、最大感觉阻滞时间及运动阻滞起效时间（Bromage评分达到1分的时间）相比无显著性差异（P>0.05），两组的最高感觉阻滞平面相同。见表2。

表2 两组方法细针腰麻穿刺时间和脊麻效果对比（x±s）

2.2 腰穿成功率

对照组腰硬联合麻醉30例，3例腰针置入受阻，4例腰针置入后回抽不到脑脊液，其中2例出现了一侧神经根根性异感。该7例在单纯硬膜外麻醉下完成手术，腰麻成功率76.7%。实验组2例皮针引导下腰针穿刺失败，改行腰硬联合麻醉完成穿刺并手术。腰穿成功率93.3%高于对照组，受限于样本数量，χ2检验未显示显著差异（P>0.05）。见表3。

2.3 黄韧带突破感知情况

对照组30例硬膜外穿刺针均能确切感觉到刺破黄韧带，实验组28例完成操作，仅14例能够感觉腰针突破黄韧带。两组对比有显著差异（P<0.01）。

2.4 硬脊膜突破感知情况

对照组30例中完成腰穿27例，均能感觉到腰针突破硬脊膜的纸质破裂感（25例）或落空感（2例）；实验组28例完成操作，27例有腰针突破硬脊膜时纸质破裂感，另有1例为阻力明显落空感。两组相比无显著差异（P>0.05）。endprint

2.5 脑脊液流出情况与不良反应

表3 两组方法细针腰麻穿刺效果对比

3讨论

采用9号皮针引导细腰针脊麻穿刺旨在减少术后头痛及术后穿刺点腰痛和腰部不适[2]。但其操作可行性值得怀疑。通过本实验验证其有效性与可靠性，表现在以下几点：皮针引导下细腰针腰麻完成率达93.3%，优于联合麻醉穿刺技术的76.7%；腰麻穿刺突破硬脊膜时有确切的纸质破裂感或阻力落空感，与联合麻醉相比无显著差异；皮针引导下细腰针腰麻脑脊液回抽通畅，优于对照组；皮针引导下细腰针腰麻穿刺过程中无神经异感出现案例。调整皮针穿刺方向例次与硬膜外穿刺调整例次相当（5 vs 4），无明显增加。穿刺过程中并不增加神经刺激和损伤危险。

腰硬联合麻醉操作过程中，常出现硬膜外腔穿刺到位后无脑脊液流出的问题，从而导致弃用联合麻醉改行硬膜外麻醉。胡泊等[3]报道1120例联合麻醉中无脑脊液流出占10.7%。本文联合麻醉组腰穿后无脑脊液流出占13.3%。腰部硬膜外腔和蛛网膜下腔解剖横断面犹如两个同心圆，任何偏离圆心的穿刺，进入大圆却不一定进入小圆。对照组腰-硬联合麻醉采用旁正中入路，患者体位以及硬膜外穿刺针进入角度等因素导致部分脊麻穿刺针以小圆切线或近似切线而偏离靶心，导致“针内针”置入困难或仅能进入一侧脊神经根周蛛网膜下腔，表现为脑脊液引流不畅和脊麻效果局限或无效；如果触及一侧脊神经根可能引出神经根根性异感，更要防止术后神经伤害的发生。林跃华等[4]报道1.5万例腰硬联合麻醉确诊神经损伤5例。李明等[5]报道1万例腰硬联合麻醉穿刺过程中出现脊神经根感觉异常52例，其中21例在腰穿时出现，29例在置入硬膜外导管时发生触电感。本实验对照组也发生了2例神经根根性异感。

有人提出硬膜外腔注入负压试验的生理盐水可能引起“针内针”进入蛛网膜下腔的误判。同时硬膜外腔注入负压试验的生理盐水或气泡挤压硬脊膜囊，使得腰段硬膜外后间隙宽度（PESD）增宽，增加了腰-硬联合麻醉时腰穿失败的几率[6]。9号皮针引导细腰针脊麻穿刺时直接对准蛛网膜下腔，提高了脊麻成功率。

椎管内麻醉术后腰背痛发生率高，门诊病人高达32%～55%，其中约有3%的患者诉疼痛剧烈[7]。腰麻后腰痛及腰部不适主要是粗针穿刺造成棘上韧带、棘间韧带、黄韧带等组织损伤，引起局部无菌性炎症和反射性肌肉痉挛[2]。联合麻醉硬膜外穿刺时18G硬膜外穿刺针抵及椎体和椎板然后探索椎间隙，可能直接损伤椎间韧带并刺激椎体骨膜，尤其是马蹄形针尖，更增加术后穿刺点疼痛和腰痛发生可能。而采用9号皮针引导25G腰麻时，25G“针内针”针尖呈圆锥形，对黄韧带、硬脊膜、蛛网膜纤维呈钝性分离而非切割损伤，穿刺后针孔闭合良好，脑脊液外漏即使有也极轻，颅内压降低不明显，术后腰背疼痛和头痛概率下降明显[8]。由于能够确切地感受到突破硬脊膜时的纸质破裂感，且脑脊液流出顺畅，避免反复多次穿刺，减少了圆锥误伤的可能。本实验组术后穿刺点和腰痛发生率相对于腰硬联合麻醉组下降趋势明显（17.9%：36.7%），有待大样本进一步验证。

孙胜等[9]提出直接采用25G裸针腰穿，笔者以为，25G笔尖式腰穿针在突破皮肤、棘上韧带、棘间韧带时就会遇到较大阻力，导致腰穿针针尖粗糙，可能对黄韧带和硬脊膜造成较大损伤；同时，由于针尖钝化，针杆易扭曲，不能形成有效着力点，导致进针方向偏离、穿刺失败。陈虹等[10]采用25G裸针腰穿作为对照组，穿刺成功率为37.5%，笔者以为真实可信。以9号皮针做引导，细针腰穿时有稳定支点，不会偏离预设路径，提高了穿刺成功率。本实验组选择65岁以下患者，主要考虑老年患者脊柱骨质疏松伴增生，椎间隙变窄，硬膜外间隙定位较困难，且韧带有钙化[11]，25G腰穿针遇到钙化的黄韧带难以与骨性椎板进行区分，即使确定进入椎间隙，也难以突破黄韧带，导致穿刺失败。本实验组2例失败均为60岁以上患者，提示该方法更适用于年轻患者。同时，摆放穿刺体位时要求充分弓背抵项，使椎间隙尽量增宽以提高穿刺成功概率。

为了防止皮针进入太深误入硬膜外腔和蛛网膜下腔，皮针刺入时，右手拇指触摸穿刺间隙上位棘突并轻轻按压，引导皮针尖端穿过棘上韧带进入棘间韧带，此时皮针位置相对固定，进针深度1.5～2cm左右，导入25G细腰针，手感顺畅，在组织中前进能够体会到穿过不同组织，尤其是突破硬脊膜时出现纸质破裂感。如果进针遇到骨质，连同皮针一起退至皮下，重新调整进针角度；腰麻成功后，应该先退皮针再退腰针，避免细腰针在皮针针口切割、刮擦而变形折断。

在9号皮针引导下细腰针脊麻穿刺时虽然能确切地感知突破硬脊膜，但不能确切感知突破黄韧带，穿刺过程中可以2～3次出现“阻力区——阻力减小或落空感区”，为了避免腰穿针进入过深或反复多次穿透蛛网膜下腔，在每次阻力减小或消失时，考虑到可能已进入蛛网膜下腔，要耐心等待脑脊液流出或负压抽吸脑脊液，在确定没有脑脊液流出后才可以进一步向深部穿刺，避免脊髓和马尾神经损伤。虽然采取该方法初学时操作时间较长，但对整个手术过程而言，几乎可以忽略不计，除非如急诊剖腹产手术需要争分夺秒，有待在实践中提高并缩短穿刺时间。而且影响脊麻阻滞起效和麻醉平面固定的主要因素是脊麻药注射速度及注药后的体位变动。

综上所述，9号皮针引导25G细针腰穿可以确切感知突破硬脊膜，脑脊液流出通畅[12]，腰麻麻醉效果确切，减少术后穿刺点及腰痛发生，相对于联合麻醉，并不增加穿刺过程中引起的神经损伤，适用于非老年患者的下肢、会阴及盆腹腔手术麻醉。

[参考文献]

[1] 刘友坦，钟飞焱，郑永辉. 腰-硬联合麻醉中罗哌卡因注药速率对剖腹产手术麻醉的影响[J]. 国际医药卫生导报，2004，10（14）：9.

[2] 李俊，周东红，张伟. 细针引导与普通腰麻穿刺术后并发症的比较[J]. 南通大学学报（医学版），2011，31（4）：299-300.

[3] 胡泊，徐力. 腰-硬联合阻滞穿刺中无脑脊液流出的原因分析[J]. 中国实用医刊，2012，39（2）：99.

[4] 林跃华，李宝洲，黄蔓利. 椎管内麻醉致神经损伤5例分析[J]. 广东医学，2010，31（13）：1771.

[5] 李明，袁亚玲. 腰硬联合麻醉术后局部神经感觉异常52例临床分析[J]. 中国社区医生医学专业，2011，28（13）：103.

[6] 张雪丰，卢吉灿，贾燕，等. 硬膜外注气对脊椎-硬膜外联合阻滞时腰穿的影响[J]. 中华麻醉学杂志，2011，31（2）： 212-213.

[7] 邓海峰，石丽宏，修晓光. 两种穿刺法对腰部硬膜外麻醉后腰痛的影响[J]. 中国冶金工业医学杂志，2007，24（4）：464-465.

[8] 张运龙，丁国栋，钱军，等. 简易针内针脊麻技术的临床应用[J]. 全科医学、临床与教育，2011，9（2）：160-161.

[9] 孙胜，岳利民，董玉贵，等. 微创腰麻技术与腰硬联合技术术后并发症的比较[J]. 河北医药，2012，34（8）：1209-1210.

[10] 陈虹，李子刚. 改良9号针引导法在老年腰麻中应用[J]. 浙江医学，2006，28（9）：764.

[11] 赵建华. 不同入路对老年患者腰段腰硬联合麻醉的临床观察[J]. 医学信息，2011，24（1）：327.

[12] 严江，史誉吾，王杰华. 椎管内联合麻醉中25与27腰穿刺针比较[J]. 临床麻醉学杂志，2001，17（6）：336.endprint

2.5 脑脊液流出情况与不良反应

表3 两组方法细针腰麻穿刺效果对比

3讨论

采用9号皮针引导细腰针脊麻穿刺旨在减少术后头痛及术后穿刺点腰痛和腰部不适[2]。但其操作可行性值得怀疑。通过本实验验证其有效性与可靠性，表现在以下几点：皮针引导下细腰针腰麻完成率达93.3%，优于联合麻醉穿刺技术的76.7%；腰麻穿刺突破硬脊膜时有确切的纸质破裂感或阻力落空感，与联合麻醉相比无显著差异；皮针引导下细腰针腰麻脑脊液回抽通畅，优于对照组；皮针引导下细腰针腰麻穿刺过程中无神经异感出现案例。调整皮针穿刺方向例次与硬膜外穿刺调整例次相当（5 vs 4），无明显增加。穿刺过程中并不增加神经刺激和损伤危险。

腰硬联合麻醉操作过程中，常出现硬膜外腔穿刺到位后无脑脊液流出的问题，从而导致弃用联合麻醉改行硬膜外麻醉。胡泊等[3]报道1120例联合麻醉中无脑脊液流出占10.7%。本文联合麻醉组腰穿后无脑脊液流出占13.3%。腰部硬膜外腔和蛛网膜下腔解剖横断面犹如两个同心圆，任何偏离圆心的穿刺，进入大圆却不一定进入小圆。对照组腰-硬联合麻醉采用旁正中入路，患者体位以及硬膜外穿刺针进入角度等因素导致部分脊麻穿刺针以小圆切线或近似切线而偏离靶心，导致“针内针”置入困难或仅能进入一侧脊神经根周蛛网膜下腔，表现为脑脊液引流不畅和脊麻效果局限或无效；如果触及一侧脊神经根可能引出神经根根性异感，更要防止术后神经伤害的发生。林跃华等[4]报道1.5万例腰硬联合麻醉确诊神经损伤5例。李明等[5]报道1万例腰硬联合麻醉穿刺过程中出现脊神经根感觉异常52例，其中21例在腰穿时出现，29例在置入硬膜外导管时发生触电感。本实验对照组也发生了2例神经根根性异感。

有人提出硬膜外腔注入负压试验的生理盐水可能引起“针内针”进入蛛网膜下腔的误判。同时硬膜外腔注入负压试验的生理盐水或气泡挤压硬脊膜囊，使得腰段硬膜外后间隙宽度（PESD）增宽，增加了腰-硬联合麻醉时腰穿失败的几率[6]。9号皮针引导细腰针脊麻穿刺时直接对准蛛网膜下腔，提高了脊麻成功率。

椎管内麻醉术后腰背痛发生率高，门诊病人高达32%～55%，其中约有3%的患者诉疼痛剧烈[7]。腰麻后腰痛及腰部不适主要是粗针穿刺造成棘上韧带、棘间韧带、黄韧带等组织损伤，引起局部无菌性炎症和反射性肌肉痉挛[2]。联合麻醉硬膜外穿刺时18G硬膜外穿刺针抵及椎体和椎板然后探索椎间隙，可能直接损伤椎间韧带并刺激椎体骨膜，尤其是马蹄形针尖，更增加术后穿刺点疼痛和腰痛发生可能。而采用9号皮针引导25G腰麻时，25G“针内针”针尖呈圆锥形，对黄韧带、硬脊膜、蛛网膜纤维呈钝性分离而非切割损伤，穿刺后针孔闭合良好，脑脊液外漏即使有也极轻，颅内压降低不明显，术后腰背疼痛和头痛概率下降明显[8]。由于能够确切地感受到突破硬脊膜时的纸质破裂感，且脑脊液流出顺畅，避免反复多次穿刺，减少了圆锥误伤的可能。本实验组术后穿刺点和腰痛发生率相对于腰硬联合麻醉组下降趋势明显（17.9%：36.7%），有待大样本进一步验证。

孙胜等[9]提出直接采用25G裸针腰穿，笔者以为，25G笔尖式腰穿针在突破皮肤、棘上韧带、棘间韧带时就会遇到较大阻力，导致腰穿针针尖粗糙，可能对黄韧带和硬脊膜造成较大损伤；同时，由于针尖钝化，针杆易扭曲，不能形成有效着力点，导致进针方向偏离、穿刺失败。陈虹等[10]采用25G裸针腰穿作为对照组，穿刺成功率为37.5%，笔者以为真实可信。以9号皮针做引导，细针腰穿时有稳定支点，不会偏离预设路径，提高了穿刺成功率。本实验组选择65岁以下患者，主要考虑老年患者脊柱骨质疏松伴增生，椎间隙变窄，硬膜外间隙定位较困难，且韧带有钙化[11]，25G腰穿针遇到钙化的黄韧带难以与骨性椎板进行区分，即使确定进入椎间隙，也难以突破黄韧带，导致穿刺失败。本实验组2例失败均为60岁以上患者，提示该方法更适用于年轻患者。同时，摆放穿刺体位时要求充分弓背抵项，使椎间隙尽量增宽以提高穿刺成功概率。

为了防止皮针进入太深误入硬膜外腔和蛛网膜下腔，皮针刺入时，右手拇指触摸穿刺间隙上位棘突并轻轻按压，引导皮针尖端穿过棘上韧带进入棘间韧带，此时皮针位置相对固定，进针深度1.5～2cm左右，导入25G细腰针，手感顺畅，在组织中前进能够体会到穿过不同组织，尤其是突破硬脊膜时出现纸质破裂感。如果进针遇到骨质，连同皮针一起退至皮下，重新调整进针角度；腰麻成功后，应该先退皮针再退腰针，避免细腰针在皮针针口切割、刮擦而变形折断。

在9号皮针引导下细腰针脊麻穿刺时虽然能确切地感知突破硬脊膜，但不能确切感知突破黄韧带，穿刺过程中可以2～3次出现“阻力区——阻力减小或落空感区”，为了避免腰穿针进入过深或反复多次穿透蛛网膜下腔，在每次阻力减小或消失时，考虑到可能已进入蛛网膜下腔，要耐心等待脑脊液流出或负压抽吸脑脊液，在确定没有脑脊液流出后才可以进一步向深部穿刺，避免脊髓和马尾神经损伤。虽然采取该方法初学时操作时间较长，但对整个手术过程而言，几乎可以忽略不计，除非如急诊剖腹产手术需要争分夺秒，有待在实践中提高并缩短穿刺时间。而且影响脊麻阻滞起效和麻醉平面固定的主要因素是脊麻药注射速度及注药后的体位变动。

综上所述，9号皮针引导25G细针腰穿可以确切感知突破硬脊膜，脑脊液流出通畅[12]，腰麻麻醉效果确切，减少术后穿刺点及腰痛发生，相对于联合麻醉，并不增加穿刺过程中引起的神经损伤，适用于非老年患者的下肢、会阴及盆腹腔手术麻醉。

[参考文献]

[1] 刘友坦，钟飞焱，郑永辉. 腰-硬联合麻醉中罗哌卡因注药速率对剖腹产手术麻醉的影响[J]. 国际医药卫生导报，2004，10（14）：9.

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[3] 胡泊，徐力. 腰-硬联合阻滞穿刺中无脑脊液流出的原因分析[J]. 中国实用医刊，2012，39（2）：99.

[4] 林跃华，李宝洲，黄蔓利. 椎管内麻醉致神经损伤5例分析[J]. 广东医学，2010，31（13）：1771.

[5] 李明，袁亚玲. 腰硬联合麻醉术后局部神经感觉异常52例临床分析[J]. 中国社区医生医学专业，2011，28（13）：103.

[6] 张雪丰，卢吉灿，贾燕，等. 硬膜外注气对脊椎-硬膜外联合阻滞时腰穿的影响[J]. 中华麻醉学杂志，2011，31（2）： 212-213.

[7] 邓海峰，石丽宏，修晓光. 两种穿刺法对腰部硬膜外麻醉后腰痛的影响[J]. 中国冶金工业医学杂志，2007，24（4）：464-465.

[8] 张运龙，丁国栋，钱军，等. 简易针内针脊麻技术的临床应用[J]. 全科医学、临床与教育，2011，9（2）：160-161.

[9] 孙胜，岳利民，董玉贵，等. 微创腰麻技术与腰硬联合技术术后并发症的比较[J]. 河北医药，2012，34（8）：1209-1210.

[10] 陈虹，李子刚. 改良9号针引导法在老年腰麻中应用[J]. 浙江医学，2006，28（9）：764.

[11] 赵建华. 不同入路对老年患者腰段腰硬联合麻醉的临床观察[J]. 医学信息，2011，24（1）：327.

[12] 严江，史誉吾，王杰华. 椎管内联合麻醉中25与27腰穿刺针比较[J]. 临床麻醉学杂志，2001，17（6）：336.endprint

2.5 脑脊液流出情况与不良反应

表3 两组方法细针腰麻穿刺效果对比

3讨论

采用9号皮针引导细腰针脊麻穿刺旨在减少术后头痛及术后穿刺点腰痛和腰部不适[2]。但其操作可行性值得怀疑。通过本实验验证其有效性与可靠性，表现在以下几点：皮针引导下细腰针腰麻完成率达93.3%，优于联合麻醉穿刺技术的76.7%；腰麻穿刺突破硬脊膜时有确切的纸质破裂感或阻力落空感，与联合麻醉相比无显著差异；皮针引导下细腰针腰麻脑脊液回抽通畅，优于对照组；皮针引导下细腰针腰麻穿刺过程中无神经异感出现案例。调整皮针穿刺方向例次与硬膜外穿刺调整例次相当（5 vs 4），无明显增加。穿刺过程中并不增加神经刺激和损伤危险。

腰硬联合麻醉操作过程中，常出现硬膜外腔穿刺到位后无脑脊液流出的问题，从而导致弃用联合麻醉改行硬膜外麻醉。胡泊等[3]报道1120例联合麻醉中无脑脊液流出占10.7%。本文联合麻醉组腰穿后无脑脊液流出占13.3%。腰部硬膜外腔和蛛网膜下腔解剖横断面犹如两个同心圆，任何偏离圆心的穿刺，进入大圆却不一定进入小圆。对照组腰-硬联合麻醉采用旁正中入路，患者体位以及硬膜外穿刺针进入角度等因素导致部分脊麻穿刺针以小圆切线或近似切线而偏离靶心，导致“针内针”置入困难或仅能进入一侧脊神经根周蛛网膜下腔，表现为脑脊液引流不畅和脊麻效果局限或无效；如果触及一侧脊神经根可能引出神经根根性异感，更要防止术后神经伤害的发生。林跃华等[4]报道1.5万例腰硬联合麻醉确诊神经损伤5例。李明等[5]报道1万例腰硬联合麻醉穿刺过程中出现脊神经根感觉异常52例，其中21例在腰穿时出现，29例在置入硬膜外导管时发生触电感。本实验对照组也发生了2例神经根根性异感。

有人提出硬膜外腔注入负压试验的生理盐水可能引起“针内针”进入蛛网膜下腔的误判。同时硬膜外腔注入负压试验的生理盐水或气泡挤压硬脊膜囊，使得腰段硬膜外后间隙宽度（PESD）增宽，增加了腰-硬联合麻醉时腰穿失败的几率[6]。9号皮针引导细腰针脊麻穿刺时直接对准蛛网膜下腔，提高了脊麻成功率。

椎管内麻醉术后腰背痛发生率高，门诊病人高达32%～55%，其中约有3%的患者诉疼痛剧烈[7]。腰麻后腰痛及腰部不适主要是粗针穿刺造成棘上韧带、棘间韧带、黄韧带等组织损伤，引起局部无菌性炎症和反射性肌肉痉挛[2]。联合麻醉硬膜外穿刺时18G硬膜外穿刺针抵及椎体和椎板然后探索椎间隙，可能直接损伤椎间韧带并刺激椎体骨膜，尤其是马蹄形针尖，更增加术后穿刺点疼痛和腰痛发生可能。而采用9号皮针引导25G腰麻时，25G“针内针”针尖呈圆锥形，对黄韧带、硬脊膜、蛛网膜纤维呈钝性分离而非切割损伤，穿刺后针孔闭合良好，脑脊液外漏即使有也极轻，颅内压降低不明显，术后腰背疼痛和头痛概率下降明显[8]。由于能够确切地感受到突破硬脊膜时的纸质破裂感，且脑脊液流出顺畅，避免反复多次穿刺，减少了圆锥误伤的可能。本实验组术后穿刺点和腰痛发生率相对于腰硬联合麻醉组下降趋势明显（17.9%：36.7%），有待大样本进一步验证。

孙胜等[9]提出直接采用25G裸针腰穿，笔者以为，25G笔尖式腰穿针在突破皮肤、棘上韧带、棘间韧带时就会遇到较大阻力，导致腰穿针针尖粗糙，可能对黄韧带和硬脊膜造成较大损伤；同时，由于针尖钝化，针杆易扭曲，不能形成有效着力点，导致进针方向偏离、穿刺失败。陈虹等[10]采用25G裸针腰穿作为对照组，穿刺成功率为37.5%，笔者以为真实可信。以9号皮针做引导，细针腰穿时有稳定支点，不会偏离预设路径，提高了穿刺成功率。本实验组选择65岁以下患者，主要考虑老年患者脊柱骨质疏松伴增生，椎间隙变窄，硬膜外间隙定位较困难，且韧带有钙化[11]，25G腰穿针遇到钙化的黄韧带难以与骨性椎板进行区分，即使确定进入椎间隙，也难以突破黄韧带，导致穿刺失败。本实验组2例失败均为60岁以上患者，提示该方法更适用于年轻患者。同时，摆放穿刺体位时要求充分弓背抵项，使椎间隙尽量增宽以提高穿刺成功概率。

为了防止皮针进入太深误入硬膜外腔和蛛网膜下腔，皮针刺入时，右手拇指触摸穿刺间隙上位棘突并轻轻按压，引导皮针尖端穿过棘上韧带进入棘间韧带，此时皮针位置相对固定，进针深度1.5～2cm左右，导入25G细腰针，手感顺畅，在组织中前进能够体会到穿过不同组织，尤其是突破硬脊膜时出现纸质破裂感。如果进针遇到骨质，连同皮针一起退至皮下，重新调整进针角度；腰麻成功后，应该先退皮针再退腰针，避免细腰针在皮针针口切割、刮擦而变形折断。

在9号皮针引导下细腰针脊麻穿刺时虽然能确切地感知突破硬脊膜，但不能确切感知突破黄韧带，穿刺过程中可以2～3次出现“阻力区——阻力减小或落空感区”，为了避免腰穿针进入过深或反复多次穿透蛛网膜下腔，在每次阻力减小或消失时，考虑到可能已进入蛛网膜下腔，要耐心等待脑脊液流出或负压抽吸脑脊液，在确定没有脑脊液流出后才可以进一步向深部穿刺，避免脊髓和马尾神经损伤。虽然采取该方法初学时操作时间较长，但对整个手术过程而言，几乎可以忽略不计，除非如急诊剖腹产手术需要争分夺秒，有待在实践中提高并缩短穿刺时间。而且影响脊麻阻滞起效和麻醉平面固定的主要因素是脊麻药注射速度及注药后的体位变动。

综上所述，9号皮针引导25G细针腰穿可以确切感知突破硬脊膜，脑脊液流出通畅[12]，腰麻麻醉效果确切，减少术后穿刺点及腰痛发生，相对于联合麻醉，并不增加穿刺过程中引起的神经损伤，适用于非老年患者的下肢、会阴及盆腹腔手术麻醉。

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