血液灌流联合血液透析治疗重症毒蕈中毒的临床观察

邵建苹 李学庆 赵丽然

[摘要] 目的 观察采用血液灌流联合血液透析治疗重症毒蕈中毒的临床疗效。方法 25例采用血液灌流串联血液透析(灌流器串联在透析器之前)治疗1~4次,平均3次,每次2h,血液灌流串联血液透析治疗后开始规律血液透析。15例采用单纯血液透析治疗。结果 经治疗后,HP+HD组与HD组相比住院天数缩短(P<0.01),透析次数减少(P<0.05),多脏器衰竭发生率明显降低(P<0.05)。结论 血液灌流联合血液透析较单纯应用血液透析治疗重症毒蕈中毒并发症及死亡率均降低。

[关键词] 血液灌流;血液透析;毒蕈中毒;肝、肾功能损害

[中图分类号] R595.7[文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2009)34-125-02

全世界蘑菇的品种大概有5000种,其中已经确定对人体有毒的大概有50~ 100种,能致死的达30余种[1]。毒蕈中毒常因误食外观与无毒蕈相似的毒蕈所致,北方春末及夏季多见。本文采用血液灌流联合血液透析治疗方法,探讨其与单纯血液透析方法相比临床疗效以及预后情况。

1临床资料

1.1一般资料

我科自2004年6月~ 2008年9月对毒蕈中毒25例患者采用血液灌流联合血液透析(HP+HD组)治疗,男16例,女9例,年龄15~ 70岁,平均40.2岁。随机选取2003年以前在本院单纯进行血液透析的同类型同病种患者15例,为单纯血液透析治疗组(HD组),男8例,女7例,年龄13~ 65岁,平均年龄37.9岁。两组发病时间及就诊时间无明显差异。

1.2临床表现与实验室检查

两组患者均先出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻等胃肠道症状,大便呈稀便或水样便,无发热或低热,随后出现肝、肾功能损害、心力衰竭、休克、头痛、抽搐、昏迷等症状。患者均有肝功能损害,其中HP+HD组合并肾功能损害24例,HD组合并肾功能损害12例。两组患者血肌酐、谷丙转氨酶、总胆红素无明显统计学差异(P>0.05)。

1.3诊断

有进食自采新鲜蘑菇史,有多脏器功能受损的实验室检查证据。

1.4治疗方法

所有患者均经洗胃、导泻、补液、保肝、利尿等急诊常规治疗。HP+HD组均行股静脉插管,HD组10例行股静脉插管,5例行直穿动、静脉。透析器采用费森尤斯F6透析器,灌流器采用HA-1型血液灌流器、透析液为碳酸盐。HP+HD组入院后先行血液灌流串联血液透析(灌流器串联在透析器之前)治疗1~ 4次,平均3次,每次2h,血流量190~210mL/h,其中21例血肌酐>700μmol/L伴少尿无尿者,血液灌流串联血液透析治疗后开始规律血液透析,每1~ 2日1次,每次4h,血流量200~ 250mL/h,直至多尿期。HD组先采用诱导透析,即第1次2h,第2次3h,第3次开始透析4h,血流量200~ 250mL/h,其中8例血肌酐>700μmol /L伴少尿无尿者,于诱导透析完毕后开始规律透析,每1~ 2日1次,每次4h,直至多尿期。其余患者透析1~4次,平均3次。

2结果

2.1症状与体征

24例血液灌流联合血液透析组(HP+HD组)患者经联合治疗后症状均有不同程度的改善,表现为精神好转、食欲好转、尿量增加。

2.2转归与对照

2.2.1转归25例重症急性毒蕈中毒病例采用血液灌流联合血液透析组(HP+HD组),经过1~ 4次/人治疗,24例治愈,1例死亡。死亡患者为39岁男性患者,进食毒蕈量较大且伴有饮酒,于第1次血液灌流加透析后第2天死于多器官(肝、肾、心脏)衰竭。

2.2.2对照经治疗后,HP+HD组与HD组相比住院天数缩短(P<0.01),分别为(11.67±3.50)和(13.60±7.36)d;透析次数减少(P<0.05),分别为(4.73±2.76)和(6.93±2.84)次,多脏器衰竭发生率明显降低(P<0.05),分别为6.7%(1/15)和40%(6/15);死亡率虽有所降低,但无统计学意义(P>0.05)。

3讨论

毒蕈种类繁多,我国有80多种,其毒素成分为含有数个氨基酸的多肽,属中分子物质[2]。主要毒素有环肽类毒素、丝膜菌毒素、甲基肼化合物、戒酒硫样毒素、蝇蕈碱、吲哚类化合物、异唑衍生物、胃肠刺激毒素、其他不明毒素[1]。根据临床表现可为胃肠炎型、精神神经型、中毒性溶血型、中毒性肝炎型,以中毒性肝炎型最为严重,易导致多脏器损伤,甚至衰竭,病死率达50%~ 90%[3]。丝膜菌毒素的化学结构被认为是和嘧啶类除草剂百枯草和杀虫快类似。此类毒素可导致急性肾衰竭,但作用机制不明,肾活检显示间质纤维化和急性肾小管坏死,没有肾小球损伤[1]。两组患者大多数有肾功能损害表现,可能与该毒素有关,因未做肾活检及毒蕈的生物学鉴定无法确定。

血液灌流是血液借助体外循环,通过灌流器(吸附剂)清除外源或内源性毒物的方法。本组所采用的HA型树脂灌流器以大孔高分子树脂为吸附剂,主要吸附分子量为0.5~ 5ku的物质,特别对与蛋白质结合紧密或脂溶性强的物质吸附力强。毒蕈毒素多为中分子物质,在本吸附剂吸附范围之内。患者入院后早期进行血液灌流,可使血液中毒素含量迅速降低,减轻对靶器官的损害。近年来,血液灌流应用越来越广泛,其在重症肝病的治疗上逐渐得到重视。胆红素是一类具有生物活性的中分子物质。据报道[4],血液灌流串联血液透析治疗可使血中ALT、血氨、胆红素均明显下降,与单纯血液透析相比有明显的统计学差异。有研究[5]报道,大孔径树脂对胆红素的特异性吸附为21%~51%;Gazzard发现灌流后肝昏迷患者血浆芳香族氨基酸浓度下降,而毒蕈中毒性引起的中毒性肝炎是最危重的并发症,是其死亡的重要原因。血液灌流对肾功衰竭所产生的中分子物质能清除,但血液灌流不能清除血肌酐、尿素氮等小分子毒物,而血液透析对中分子毒素的清除效果较差,但在清除小分子毒素、纠正水电解质失衡、稳定内环境肾功衰竭的治疗方面仍无法替代。笔者认为,单纯应用血液透析治疗毒蕈中毒并发症及死亡率均相对较高,但与血液灌流联合应用正可以相互补充。血液灌流联合血液透析,充分发挥各自的优点,克服各自的缺点,毒素清除较彻底,治疗效果显著,减少并发症,降低死亡率。

[参考文献]

[1] 赵丛,王永安,王汉斌. 急性毒蕈中毒发病机制与诊断进展[J]. 中国医刊,2007,42(9):35-36.

[2] 苏伟,尚有全,苏振丽,等. 毒蕈中毒68例临床分析[J]. 中国中西医结合肾病杂志,2004,5(4):219.

[3] 陈灏珠. 实用内科学[M]. 北京:人民卫生出版社,2005:845-846.

[4] 谢红. 血液灌流串联透析治疗肝肾功能不全的临床研究[J]. 中国中西医结合肾病杂志,2004,5(10):604.

[5] 王质刚. 血液净化学[M]. 北京:科学技术出版社,2003:361.

(收稿日期:2009-08-20)