急腹症的检查与诊断

王术芳

急腹症发病急，需要立即治疗。从患者本身来讲，持续性的腹痛，突然发生的剧烈腹痛立即就医，一般急诊科就诊较多。那么，医生如何能在尽早时间诊断明确呢？

首先，患者就诊会有明确的主诉，腹痛的性质、位置、时间，是否有缓解或者加重；伴有的症状，如恶心呕吐、腹胀、腹泻、是否排气等；如果是女性，月经是否正常，不正常及具体情况等，医生要询问病史和发病过程。问诊后进行体格检查和辅助检查。

体格检查

首先是查看生命体征，血压、心率、血氧饱和度、呼吸情况，可直接为医生的诊断提供关键信息。例如，患者是外伤来诊，这时候血压偏低，心率快，呼吸急促，应首先考虑是否存在出血性休克，尽快查找出血脏器，为患者提供尽早急诊手术抢救的机会，与时间抢夺生命。同样，育龄女性腹痛来诊，月经不规律，有性生活史，生命体征同样不平稳，首先要排除宫外孕破裂出血。

全身情况患者的面容和精神状态有助于判断病情。如腹腔脏器出血的患者会出现面色苍白，腹膜炎的患者会面容痛苦而且不敢伸直身体，胆总管结石的患者出现黄疸。

腹部查体急腹症体格检查主要检查部位是腹部，分为以下几个步骤。

视诊包括腹部外形、呼吸运动、腹壁静脉、胃肠型及蠕动波。腹部外伤可见腹壁缺损、腹腔脏器外露、伤口溢血溢液，腹部闭合性损伤皮肤淤血瘀斑处往往提示损伤脏器所在，腹壁出现Grey-Turner征或Cullen征常提示重症胰腺炎，全腹部膨隆可见于腹腔大量积液、肠梗阻等。

听诊肠鸣音对诊断很重要，主要包括肠鸣音与腹部血管杂音。消化道出血、机械性肠梗阻往往可闻及肠鸣音活跃，一旦出现肠鸣音消失，往往提示已经发生肠坏死或弥漫性腹膜炎，如消化道穿孔引起的肠麻痹等较严重的情况；中腹部的收缩期喷射性血管杂音常提示腹主动脉瘤或腹主动脉狭窄。肠鸣音存在，即使亢进，说明肠道血供仍好。

触诊患者仰卧，腿弯曲，用一个手指指出疼痛部位，以利于缩小鉴别诊断范围。触诊从腹痛最远的部位开始，逐渐移近腹痛部位。如果有压痛、肌紧张和反跳痛，说明有腹膜炎，提示炎症感染至壁腹膜。外科急腹症的腹膜刺激征较内科急腹症明显，有扩大倾向，患者腹痛拒按，当出现Murphy征阳性时常提示存在急性胆囊炎；如果是急性阑尾炎，患者一般觉得是肚脐周围疼痛，但医生一般会触诊到右下腹疼痛；出现麦氏点压痛及反跳痛常提示急性阑尾炎；高度肌紧张一般多见于胃和十二指肠溃疡穿孔。如触诊腹痛程度无明显变化者，则常常是腹腔外疾病所致腹痛，例如胸膜炎、下壁心肌梗死、糖尿病酮症酸中毒等。

叩诊包括肝、脾、肾、膀胱叩诊及移动性浊音，相应器官疾病可表现出对应脏器体表处叩击痛，移动性浊音的存在提示腹腔大量积液或积血。如果有肿瘤，叩诊会显示实音，鼓音提示有气体和肠袢。肝浊音界消失表明可能有穿孔。肝区叩痛阳性对肝脓肿有一定的提示意义。

直肠／阴道检查

直肠指诊对诊断急腹症有着无法替代的价值。急腹症患者接受直肠指检时，医生会观察指套上的粪便和色泽，有无血液；退出指套时若发现鲜血，结合剧烈腹痛的病史，应警惕发生肠坏死。对结直肠梗阻的患者，指诊有时可以直接发现直肠癌或粪块嵌顿，迅速明确病因。对疑有妇产科急症的患者，应及时行专科体检。妇科双合诊可判断子宫肌双附件大小，有无盆腔炎性或占位性病变，有助于及时诊断盆腔炎、卵巢囊肿扭转、子宫内膜异位、异位妊娠等常见疾病。通过阴道后穹隆穿刺抽得不凝血，强烈提示腹腔内出血，往往是急诊剖腹探查的指征。

辅助检查

通过病史和查体得出第一印象后，为了进一步验证初步判断的结果，一般要进行相應的辅助检查。急腹症一般发生、发展较为迅速，特别是外科急腹症，手术常为其有效治疗方案，既要求快速而全面完善检查，又要求避免因检查耗时过久而延误病情，丧失救治机会。因此医师需要把握好检查的项目并做好救治准备。辅助检查包括实验室检查、影像学检查及诊断性穿刺检查。

实验室检查

血液检查①血常规。白细胞计数和不同分类升高，提示有感染；红细胞、血红蛋白和血细胞比容降低，提示有出血。②淀粉酶。血淀粉酶／尿淀粉酶或者腹腔穿刺抽液有淀粉酶，提示有胰腺炎。③血HCG。该检测如结果升高，提示存在妊娠，已婚患者突发腹痛／贫血的表现，以及影像学检查子宫内无胚胎组织，有助于判断异位妊娠。④血气分析。碱剩余、pH值和血清乳酸的检测对休克和肠缺血的诊断很有意义。特别是血清乳酸水平，是急腹症诊断过程中一项简单易行和实用的方法。

尿液分析尿液中白细胞计数升高提示尿路感染，出现红细胞提示有肿瘤或者结石；尿胆红素阳性表明有梗阻性黄疸；尿胆色素原测定用于急性卟啉病的诊断；尿定性分析用于输尿管结石、尿路感染、酮症酸中毒的诊断。

影像学检查

腹部立位X线平片膈下是否有游离气体，被推荐为胃肠道穿孔的首选检查；腹部平片发现高密度钙化灶，有助于肾、输尿管结石，胰管结石，胰腺炎及小部分胆囊结石的诊断。怀疑肠套叠、肠扭转、结肠肿瘤，在无肠绞窄、腹膜炎的情况下可行钡灌肠X线照片。

超声可作为急腹症初始诊断和筛查的优选工具。超声可用于急性阑尾炎、胆石症、急性胆囊炎、泌尿系结石、急性胰腺炎、腹腔实质性器官破裂／肿块、腹腔内脓肿、宫外孕、卵巢扭转等疾病的初步诊断。还可以用于腹腔积液和积血的定量和定位，协助腹腔穿刺引流。还有助于对腹主动脉瘤、动静脉瘘、动静脉血栓形成或栓塞、血管畸形等的诊断，以及下腔静脉血管内容量的评估。

CT及MRI虽然X线片及超声常作为首选检查，但当实质器官破裂出血、急性重症胆管炎、重症胰腺炎、腹主动脉瘤、主动脉夹层等疾病或急需准确判断腹腔脏器病变的部位、范围、程度时，应在病情允许下第一时间行腹部CT检查或结合使用MRI。CT及MRI有很高的敏感性与准确性，几乎可用于所有急腹症患者，不论是实质脏器的破裂、出血、感染，还是空腔脏器的穿孔、梗阻均有很高的诊断价值。急性胰腺炎时可显示胰腺的肿胀程度，胰腺导管有无扩张，胰腺周围有无渗出，胰管有无结石。

CT血管造影可清晰显示各部位血管细节及病变与血管关系，具有无创和操作简单的特点，在肠系膜上动静脉栓塞缺血、主动脉夹层、腹主动脉瘤及消化道出血等疾病方面具有重要价值。

其他检查

腹腔诊断性穿刺是外科急腹症中常用的诊断方法，尤其适用于闭合性腹部损伤患者。当抽出物为不凝固的血液、脓液、胃肠内容物（食物残渣、胆汁、粪汁等），常提示腹腔出血、腹膜炎或腹腔脓肿、胆漏或消化道穿孔；而腹水淀粉酶高多为出血坏死性胰腺炎。穿刺液涂片有助于鉴别原发和继发性腹膜炎。

内镜检查是诊断消化道病变常用的一种检查，可以判断消化道出血的部位和性质，还可以用来止血。急性胆管炎时还可以用来放支架，进行胆管内减压，避免进行急诊手术。