如何识别急腹症

崔娟

急腹症是一类以急性腹痛为突出表现、需要早期诊断和及时治疗的腹部疾病，具有起病急、发展快、变化多、病情重、病因复杂的特点。快速识别急腹症是做出及时处理、挽救患者生命的先决条件。

腹痛的发生机理

腹痛是临床上最常见的症状之一，是机体器质性病变或功能性紊乱的表现，也是使病人就医的原因和临床诊断的重要线索。腹痛分为内脏性痛、放射性痛和躯体性痛三种。

内脏性痛是由于内脏的痛觉神经末梢受到刺激所致。特点是呈持续性钝痛或阵发性绞痛。痛觉深位而广泛，定位不准确。不伴有皮肤感觉过敏或腹肌紧张；多伴有恶心、呕吐、出汗等迷走神经兴奋的症状。

放射性痛又称牵涉痛，是由于内脏痛觉神经末梢冲动，进入脊髓后扩散至相应的脊神经所致。特点是放射性痛的体表部位与腹腔病变内脏有一定距离。痛觉比较尖锐，定位比较明确，多位于两侧。相应的部位符合脊神经节段性分布，相应的体表皮区可有皮肤痛觉过敏和腹肌紧张。

躯体性痛是由于内脏腹膜壁层肠系膜及膈等的脊神经末梢受到刺激所致，即内脏病变累及其腹膜壁层产生的疼痛。特点是呈持续性剧烈锐痛，可因体位变动如翻身、咳嗽而加重。定位准确与病变内脏所在位置相符。

腹痛的部位

①全腹痛，多为实质脏器破裂或空腔脏器穿孔。②右上腹痛，多见十二指肠溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症、急性肝炎。③中上腹痛，可见溃疡病穿孔、胃痉挛、急性胰腺炎、阑尾炎早期。④左上腹痛，可见急性胰腺炎、胃穿孔、脾曲综合征、脾周围炎、脾梗死。⑤脐周痛，可见小肠梗阻、肠蛔虫症、小肠痉挛症、阑尾炎早期。⑥右下腹痛，可见阑尾炎、腹股沟嵌顿疝、局限性肠炎、肠系膜淋巴结炎、小肠穿孔、肠梗阻、肠肿瘤、右输尿管结石。⑦中下腹痛，可见尿潴留、膀胱炎、宫外孕破裂、卵巢囊肿扭转、盆腔及盆腔脏器炎症、盆腔脓肿、痛经等妇科疾病。⑧左下腹痛，可见腹股沟嵌顿疝、乙状结肠扭转、菌痢、阿米巴性结肠穿孔、结肠癌、左输尿管结石。

常见急腹症的腹痛特点及伴随症状以及相关病史

急性胃肠炎一般表现为左上腹或脐周绞痛，伴有发热、恶心、呕吐、腹泻等消化道症状；通常有受凉或进食不洁食物或生冷食物的病史。有时因聚餐等原因，会发生几人或几十人集中性发病的特点，可诊断为食物中毒。

急性阑尾炎一般表现为突发上腹或脐周围疼痛，既而转移至右下腹，即“转移性右下腹痛”。伴随的胃肠道症状可有恶心、呕吐、腹泻，甚至出现全身症状，如发热、乏力、精神差。有既往阑尾炎病史的，会出现反复发作的右下腹痛，通常提示慢性阑尾炎的存在。

急性胆囊炎典型症状为右上腹剧烈绞痛，持续性或阵发性加重，常放射至右肩背部；伴随的胃肠道症状可有恶心、呕吐、畏寒、寒战、发热等，一般不出现黄疸。可由进食大量油腻、蛋白质含量高的食物诱发。

急性胆管炎多为剑突下区剧烈疼痛，可放射至右肩部；伴寒战高热，可有黄疸表现，病情加重时可有休克和精神症状。既往多有胆囊结石或胆管结石病史，可由进食大量油腻、蛋白质含量高的食物诱发。

急性胰腺炎多表现为上腹部偏左侧的持续性疼痛，或伴向腰背部放射，疼痛一般比较剧烈，如无早期干预治疗，疼痛会呈进行性加重的趋势。伴随症状较重，可有恶心、呕吐，且恶心、呕吐后腹痛仍然不缓解；全身症状也较重，早期出现严重伴随症状较少，中晚期可出现高热、心率增快、血压下降、神志淡漠等全身中毒性休克的表现。通常出现于既往有胆道疾病、胰腺疾病病史的人，或出现在大量饮酒或暴饮暴食之后。

急性盆腔炎为女性常见病、多发病。多见于育龄期妇女，多有早产、引产、流产、妇科手术、不洁性交的情况。表现为下腹部持续性疼痛，可伴有妇科伴随症状，如阴道异常气味的分泌物、阴道灼烧感、少量阴道出血，甚至伴随胃肠道症状，如恶心、呕吐、腹泻。可伴随泌尿系症状，如尿频、尿急、尿痛、腰痛；全身症状为畏寒、发热等。

急性肠梗阻通常表现为持续性或阵发性腹痛，伴有明显的腹胀，同时有恶心、呕吐，进食、进水后恶心呕吐可明显加重，还有排气、排便困难，甚至出现停止排便、排气。如果是腹外疝嵌顿、肠扭转、肠套叠等完全梗阻性疾病，上述症状会明显加重，内科常规保守治疗效果不佳，需外科进行手术干预。

肾绞痛多见于有泌尿系结石、泌尿系手术史、后腰或两侧下腹部外伤史或多次类似肾绞痛症状发作史。常见输尿管结石、肾结石等。表现为突发的腰腹部剧烈绞痛，向会阴部放射，伴有或不伴有小便异常，如尿痛、尿急、血尿等。

出血性急腹症包括消化道内出血和腹腔内实质脏器出血。消化道出血分为上消化道出血和下消化道出血。引起上消化道出血病因比较多，常见有胃溃疡出血、十二指肠溃疡出血、食道胃底静脉曲张破裂出血、胆道出血等。可伴有呕咖啡色胃内容物、呕血、排黑便或柏油便。下消化道出血相对比较少见，多为结肠出血和直肠出血，可见于结肠炎、结肠癌、直肠癌，各种内痔、外痔、混合痔等。出血相对容易发现，表现为排暗红色血便或鲜血样便。尤其是痔疮出血时，可见到血液和大便为不混合状态，甚至出现肛门肛周出血喷射样鲜血。

腹腔内实质脏器出血相对更凶险。常见肝脏破裂、脾脏破裂，还有一些为腹部肿瘤自发性破裂出血。肝脏破裂或脾脏破裂一般由外伤引起，有明确的腹部或腰部撞击病史。发生外伤撞击早期，由于肝脏和脾脏包膜的保护，可不出现大出血的全身症状和表现，病情相对比较隐秘，多仅表现为局部疼痛，如延误诊治，会出现迟发性肝脏破裂或脾脏破裂，危及生命。

异位妊娠破裂通常见于有性生活史的育龄期妇女，有些具有明确的停经病史。平时月经不规律的妇女无法提供明确的停经史，需要格外警惕。多表现为突发性的下腹剧痛，呈持续性，有时向会阴部放射，部分情况伴有阴道少量出血。异位妊娠破裂出血较为凶险，有大出血的傾向，需要妇科手术尽早干预以挽救生命。

卵巢囊肿蒂扭转多见于育龄期妇女，有些在发病前有激烈的运动史，部分人既往有卵巢囊肿或卵巢肿瘤等卵巢占位病史。多表现为突发的左、右下腹痛，疼痛可为阵发性绞痛，容易和肠绞痛混淆。多数无伴随性的阴道出血，也无明确的停经病史，需格外注意。

急性胃肠道穿孔通常发病比较突然，呈突然持续性腹痛。腹痛较为剧烈，呈刀割样。腹痛开始即在病变所在部位，后迅速扩展至全腹，变现为弥漫性腹痛。多数既往有消化道溃疡，如胃溃疡、十二指肠溃疡等，少数情况为腹部明确的外伤史，剧烈撞击也会造成胃肠道黏膜壁受损，出现消化道穿孔。典型表现为腹膜刺激征，可有明显的腹部压痛、反跳痛及腹壁肌肉紧张的表现，鉴别起来相对容易。