女性急腹症需警惕妇科急症

陈杰

常见的妇科腹痛包括黄体出血（卵巢出血）、异位妊娠、卵巢扭转、排卵出血、痛经等。腹痛、停经、阴道出血（典型三联征）应考虑异位妊娠，伴恶心、呕吐的突发下腹疼痛考虑为卵巢蒂扭转。50岁女性的下腹部疼痛，首先应考虑妇产科疾病。

女性急腹症的原因包括妊娠性和非妊娠性两种。妊娠性急腹症包括生理性的，如生理性子宫收缩、圆韧带综合征、阵痛；病理性有自然流产、宫外孕、葡萄胎、胎盘早剥、子宫破裂等。非妊娠性的原因又可以分为功能性和器质性。功能性包括痛经、月经前综合征、排卵痛、出血性黄体囊肿、卵巢出血，以及外伤如腹部撞击、卵巢出血；器质性包括炎症，如附件炎、子宫囊肿、阑尾炎、腹膜炎；肿瘤，如卵巢囊肿及肿瘤蒂扭转、破裂，子宫肌瘤变性、子宫体癌。

对妊娠年龄（10～50岁）的女性腹痛患者，应考虑妊娠的可能性。如果排除妊娠，应确认目前处于月经周期的哪个时期；不能排除妊娠，则进行妊娠实验，确认有无妊娠后再考虑实施X线或者CT检查。

判断腹痛发生在月经周期的哪个时期非常重要。出现在月经第1～7天：痛经、子宫内膜异位症；经期后7天内：盆腔性炎症；排卵期前后：黄体出血；排卵后到月经前：卵巢（黄体）出血、卵巢过度刺激综合征；停经时：先兆性流产、宫外孕；绝经后或月经周期不规律：卵巢蒂扭转、子宫肌瘤、卵巢恶性肿瘤、子宫恶性肿瘤、子宫囊肿。

异位奸娠

为受精卵在除子宫体腔正常着床部位以外的其他部位着床、发育。根据着床部位进行分类，95%为输卵管妊娠。此外还有卵巢妊娠、腹腔内妊娠、子宫颈管妊娠。因输卵管妊娠破裂造成腹痛和腹腔出血者，必须急救处理。

腹痛、停经、阴道出血被称为典型三联征，出现这些症状时一般都要考虑异位妊娠的可能。要及时做以下检查。①尿hCG定性试剂盒。灵敏度很高，最低检测浓度为25国际单位／升，其呈阴性时可排除宫外孕。②阴道超声波断层法。妊娠反应为阳性时，应进一步行经阴道超声检查，必要时咨询妇产科医生。如果超声检查确认妊娠囊在子宫内，排除子宫内外同时妊娠的情况，即可排除异位妊娠。如在子宫外发现包块，里面出现胎儿心律，或出现明显的CS，即可确定异位妊娠。但异位妊娠中七成不能通过超声检查发现典型妊娠囊或胎心。

人院处于休克状态时應给氧，建立静脉通路，进行补液、输血准备的同时迅速正确地进行诊断，并开始治疗。异位妊娠的治疗从开腹手术到腹腔镜手术，从输卵管切除术到输卵管保留手术，从外科治疗到内科治疗，选择越来越多。疑似或确诊时，应咨询妇产科医生。并不是所有出现临床症状的异位妊娠都是手术对象。即使出现腹痛和阴道出血，如果症状轻微，也可以进行随诊观察或内科治疗。

盆腔炎症综合征（PID）

被定义为输卵管炎症，多半会同时出现子宫内膜炎或继发性盆腔腹膜炎，是沿阴道上行感染造成的疾病。致病菌除了衣原体、淋球菌之外，大肠杆菌等革兰阴性杆菌、葡萄球菌等革兰阳性球菌、拟杆菌等厌氧杆菌也较常见，且多为混合感染。

典型的PID会出现：①下腹疼痛；②附件痛；③宫颈举痛等；此外，还可能出现38.5℃以上的发烧、CRP值上升等。在月经结束数天内发病率较高。与消化系统疾病，特别是阑尾炎鉴别困难的病例，如果能通过CT等识别出肿大的阑尾影像和明显肿大的输卵管影像，即可诊断。如果诊断不明，则需和外科合作，在考虑两种可能性的同时，进行相应的诊疗。

必要的诊断标准：宫颈举痛、子宫压痛或附件压痛。附加的诊断标准：①口温>38.3℃；②宫颈和阴道内的异常黏稠脓性白带；③阴道分泌物中白细胞数量过多；④血沉加快；⑤CRP上升，⑥存在淋球菌或衣原体引起的子宫颈部感染。特异性诊断标准：①子宫内膜活组织检查证实子宫内膜炎的诊断；②经阴道超声和MRI发现输卵管增粗和输卵管积液；③多普勒检查发现输卵管血流增加等可以判断感染；④腹腔镜检查证实。

自觉症状和炎症症状轻微的患者可口服抗生素，但也有很多人建议尽量住院治疗。

卵巢蒂扭转

指支撑卵巢的两根韧带（卵巢固有韧带、卵巢漏斗韧带）一起扭转的状态。少数患者是正常卵巢发生的蒂扭转。主要症状包括突发下腹疼痛，多伴有恶心、呕吐。

CT和MRI检查显示卵巢肿大，造影效果减弱，包膜出现水肿样变化。手术前很难准确预测卵巢蒂扭转，应与宫外孕、卵巢出血、PID、子宫内膜异位症、阑尾炎等进行鉴别，最终通过术中所见确定诊断。

子宫内膜异位症

指子宫内膜在子宫外增生的状态。主要症状是下腹痛和不孕，育龄女性发病率很高。临床症状包括痛经、性交痛、腰痛、排便痛、月经期腹泻等。易发部位为Douglas窝。三合诊是诊断子宫内膜异位症不可缺少的检查，如果在Dan-glas窝——直肠阴道隔触及有痛感的硬结，首先应考虑子宫内膜异位症。

卵巢也是易发部位，会形成卵巢巧克力囊肿。囊肿破裂后里面的液体漏出到腹腔，会出现非常明显的腹膜刺激症状。超声检查可以发现卵巢内弥漫性的细反射回声。MRI对卵巢巧克力囊肿的诊断非常有用。

如果通过病史判断是习惯性痛经（每次月经都会有剧烈下腹痛，结束后就消失），只需稍加留意，诊断并不困难。治疗方案根据是否计划怀孕而有不同，具体由妇科决定。急诊可以针对痛经给予止痛药，但建议日后到妇科就诊。

黄体出血（卵巢出血）

是在造成腹腔内出血的妇科急腹症中仅次于异位妊娠的高发病症。发病年龄在12～52岁，贯穿整个育龄期。无特别易发年龄。包括卵泡出血（排卵期）、黄体出血和妊娠黄体出血，以黄体出血居多。多数是由黄体中期（最后一次月经结束后20天）黄体囊肿破裂引起的。性交和内诊、外伤等机械性刺激也是发病原因之一。

患侧以右侧居多，可能是因为乙状结肠为左侧附件带来了缓冲。对怀疑病例应详细询问月经史。黄体期受到上述机械性刺激后会发病。通过腹部超声证实子宫附件周边有凝血块、积血，排除妊娠即可确诊。

治疗上应确保输液通路，进行采血、妊娠反应检查。大多数情况可自行止血，原则上只要生命体征平稳，即可选择保守治疗。

排卵痛、排卵出血

排卯时（下次月经开始前14天）出现的下腹痛。突然出现右侧或左侧下腹部疼痛，无任何先兆。疼痛剧烈时应急诊来院治疗。治疗给予镇痛药，第二天就会得到缓解。但超声检查发现Dou-glas窝无回声暗区，应及时咨询妇科。

痛经可分为盆腔无器质性病变的功能性痛经和伴有器质性病变的器质性痛经。功能性痛经在月经初潮后2-3年内的年轻女性比较常见。月经第1天至第3天出血较多时，症状较剧烈。器质性痛经多是从月经前4～5天开始到月经后连续出现的持续性隐痛，是子宫内膜异位症、子宫腺肌病、子宫肌瘤、盆腔炎症性疾病、生殖畸形等器质性疾病伴随的症状，常伴有月经过多的现象。

不管是功能性疾病还是器质性疾病，都可根据症状、程度的不同使用镇痛药、镇静药等来减轻症状。保暖（保温垫、暖水瓶和释热膏药贴）对部分患者有效。最重要的是稳定生命体征。在诊断时腹部超声检查非常有用。