肾血管性高血压的诊断与治疗

冯雪花

肾血管性高血压（RVH）是指单侧或双侧肾动脉狭窄（RAS）引起肾脏的血流减少而导致的高血压。肾血管性高血压的患病率约占高血压人群的1%～5%，而在继发性高血压人群可达20%。大部分肾血管性高血压是由于肾脏出现血流动力学障碍引起的。肾动脉狭窄按程度分为轻度（<50%）、中度（50%～70%）、重度（>70%）。一般情况下轻度狭窄不会引起明显的血流动力学意义，中度狭窄如果合并跨狭窄部位平均动脉压差>10毫米汞柱或收缩期压差>20毫米汞柱，或者重度狭窄，会引起明显的血流动力学意义。肾动脉狭窄到一定程度后，会导致相应支配区域的肾缺血，局部肾素分泌增多，从而激活肾素血管紧张素系统（RAAS），通过血管收缩、水钠潴留、氧化应激、交感神经兴奋及内皮功能紊乱等引起血压升高，部分患者可以表现为顽固性高血压。

疾病特点

肾血管性高血压大多数在30岁前或50岁后发病，可导致头晕、头痛、心悸、胸闷、视力减退、恶心、呕吐等症状。常表现为高血压突然发作，病程较短，病情发展迅速；或长期高血压短期内骤然加剧；无明显的高血压家族史；常伴有冠状动脉、颈动脉、脑动脉和周围动脉的粥样硬化病变；高血压伴有腰背或胁腹部疼痛；腹背部可听到血管杂音；一般降压药物无效或疗效不佳。

肾血管性高血压易患人群

1.纤维肌性发育异常者 可使肾动脉血管壁增厚，易发生肾血管性高血压。

2.动脉粥样硬化患者 可导致肾动脉狭窄，易引发肾血管性高血压。

3.多发性大动脉炎者 炎症破坏动脉壁，可导致肾动脉狭窄，易引发肾血管性高血压。

肾血管性高血壓病因及发生机制

引起肾动脉狭窄的病因一般分为两类：动脉粥样硬化性和非动脉粥样硬化性。大多数RAS由动脉粥样硬化所致，多见于有多种心血管危险因素的老年人。吸烟、肥胖、高脂血症、糖尿病等因素可诱发动脉粥样硬化，增加肾血管性高血压的发病率。非动脉粥样硬化性RAS包括大动脉炎、纤维肌性发育不良（FMD）、血栓、栓塞、主动脉夹层累及、外伤、先天性肾动脉发育异常、结节性多动脉炎、白塞病、放射治疗后疤痕、周围组织肿瘤以及束带压迫等，以大动脉炎和FMD最为常见。50岁以后RVH患者最常见的病因是动脉粥样硬化（约占90%），年轻RVH患者主要是纤维肌性结构发育不良或者肾动脉炎等疾病（约占10%）。

1.肾动脉粥样硬化性狭窄（ARAS） 是引起RVH的主要原因。ARAS多见于年龄≥55岁、合并心血管病危险因素较多的患者，患者的狭窄以近段多见。其狭窄程度大概以每年7%～14%加重，狭窄程度>75%的患者5年闭塞率高达40%。

2.大动脉炎性肾动脉狭窄 多见于年轻女性（<40岁），是一种累及主动脉及其分支的慢性特异性血管炎性疾病，累及肾血管时表现为血管壁全层炎性改变，以狭窄和闭塞为主要表现，造成一侧或双侧ARAS，导致RVH。

3.纤维肌性发育不良 在肾动脉发生的概率为75%～80%，是一种特发性、非炎症、非动脉粥样硬化性肾动脉疾病，合并心血管病危险因素少，也是引起RVH的重要原因之一。多数大型病例系列研究显示，其约90%的病例是女性。在肾血管性高血压患者中，35%～50%的儿童和5%～10%的60岁以下成人存在FMD。

4.肾血管发育畸形 是引起RVH的少见原因，是指双侧肾脏的动、静脉主干及其分支在起源数量、引流方向上存在异常，或受周围组织脏器的压迫变形，导致肾血流发生动力学改变。如肾动、静脉畸形或瘘，患者可因肾血流量下降导致RVH，多数临床表现为重度顽固性高血压。

5.肾血管解剖变异 肾动脉的解剖异常是引起RVH的罕见原因，如副肾动脉，即不论起源如何、支数多少，不经过肾门入肾的额外动脉。副肾动脉纤细、走行迂曲，可引起供血的部分肾脏灌注压降低及血流减少，引起肾素过度分泌，引起肾血管性高血压。

6.肾动脉血栓形成 孤立性肾动脉血栓形成非常罕见，目前仅有少数病例报道。其导致血压升高的主要机制如下：①梗死导致的缺血会引起疼痛，进而发生急性血压升高；②缺血本身引起肾素一血管紧张素和交感神经系统反射性激活。继发于其他原因的肾动脉血栓形成较单独肾动脉血栓形成更为常见，其发生率约为2/10万。肾动脉血栓形成无特异性临床表现，主要表现为侧腹或腹部疼痛，可伴有恶心、呕吐和高血压。

肾血管性高血压诊断

1.高血压若伴有以下9种临床表现时，应高度警惕肾血管性高血压 ①35岁以前或50岁以后发生的高血压；②病程短而血压水平重度增高，无明显家族史，降压药疗效差；③已得到控制的血压迅速恶化、血压难以控制；④伴有冠状动脉、颈动脉、脑动脉等全身动脉明显硬化者；⑤在腹部或脐旁、腰部可听到血管杂音；⑥给予血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素受体拮抗剂（ARB）后血肌酐明显升高，或降压幅度非常大或诱发急性肾功能不全；⑦不明原因的肾萎缩或双肾脏大小差1.5厘米以上；⑧合并低血钾的高血压；⑨恶性高血压，患者病情难以解释的突然加重或者出现一过性肺水肿。

2.肾血管性高血压的检查 ①肾动脉超声：可评估狭窄程度、部位，是一种无创检查，为诊断肾动脉狭窄的首选方法。②肾动脉断层成像（CTA）：对肾动脉和副肾动脉显示清楚，并且重建图像能够三维显示，结果容易判读。③核磁共振血管成像（MRA）：利用钆造影剂增强血管成像。④数字减影血管造影（DSA）：是诊断肾动脉狭窄的“金标准”，能为介入或手术治疗提供可靠的依据（该方法有创，适合于计划行肾动脉介入治疗的患者）。⑤卡托普利肾图试验：可提供肾动脉狭窄的功能学诊断，对预测血运重建的疗效有一定的意义。⑥血浆肾素活性测定：如患侧肾静脉肾素活性较健侧增高50%，可诊断为肾动脉狭窄。

肾血管性高血压治疗

肾血管性高血压的治疗，目前主要包括药物治疗、肾动脉介入治疗和外科手术治疗。选择何种治疗方法，取决于肾动脉狭窄的病因、程度以及患者的一般状态，目的是控制高血压、逆转肾功能和改善预后。

1.药物治疗 不论何种原因肾动脉狭窄所致的高血压，均需严格控制血压。降压药物的选择要根据患者肾动脉狭窄累及的范围、程度和肾功能状态而定。单侧肾动脉狭窄可以选用ACEI、ARB、CCB、B受体阻滞剂（BB），利尿剂可用于双侧肾动脉狭窄的患者。双侧严重肾动脉狭窄患者禁用ACEI或者ARB，单侧肾动脉狭窄呈高肾素者可选ACEI或ARB，必须从小剂量开始，逐渐增加剂量。同时注意对引起肾动脉狭窄的危险因素进行干预，包括戒烟、降脂、控制血压、抗血小板和降糖治疗等，控制血压十分重要。

2.肾动脉介入治疗 通过经皮穿刺腔内介入治疗技术，目的是扩张肾动脉的狭窄区域，改善肾脏供血。主要包括经皮球囊成形术和支架置入术，应根据肾动脉狭窄的病因、介入操作的具体过程而选择治疗方法。

3.外科手术 根据病情可考虑采用血管重建术或自体肾移植术。血管重建治疗的目的是重建肾脏血管，改善肾脏供血。目前多用于某些特殊情况（如移植肾的肾动脉发生狭窄等）或介入治疗效果不佳的肾动脉狭窄的患者。若患侧肾脏明显萎缩，肾功能严重受损或丧失，或肾动脉分支广泛病变，可考虑行肾切除术。前提条件是对侧肾脏正常或可以成功重建并维持肾功能。