揭开少见的继发性高血压“面具”

吴志

高血压是我国第一大慢性疾病，存在于各个年龄段。大多数高血压患者属于原发性高血压，没有直接病因，多和不健康饮食、肥胖、喝酒、不运动、遗传等高危因素有关。但还有一部分高血压患者属于继发性高血压，是由别的疾病或原因導致的高血压。值得注意的是，不同年龄组人群高血压病因不同，与成年人相反，儿童高血压以继发性高血压为主。

“继发性高血压的危害很严重，尤其是一些相对少见的继发性高血压，往往容易被忽视。”莆田九十五医院内分泌科朱榕峰主任医师介绍说，继发性高血压单纯地吃降压药效果一般不理想，首先得解决原发疾病，或去除原发原因，才能更好地避免血压坐上“过山车”。

难治性高血压考虑基因筛查

一般认为，继发性高血压通常是由明确病因的基础性疾病引起，解决原发疾病后血压有望恢复正常。但继发性高血压的诊断与治疗并没有想象的那么简单。由于缺乏相关知识、公众认知度低、早期临床表现不明显等原因，继发性高血压极易漏诊、误诊。

继发性高血压也会与引起高血压的易感基因有关。单基因遗传性高血压就是一种继发性高血压，指由一个基因突变引起的高血压。一般发病早，多见于青少年，有家族史，为重度高血压或难治性高血压，常伴激素和生化检查指标异常。

单基因继发性高血压致病的基因，和高血压发生机制之间有功能性关系。致病基因主要涉及和肾上腺皮质激素代谢、脂蛋白代谢、离子转运、儿茶酚胺代谢等有关的基因。基因检测是单基因遗传性高血压诊断的金标准。通常早于35岁以前的难治性高血压，使用两三种甚至更多降压药仍效果欠佳，家族聚集性发病（部分患者可为散发性基因突变），应当考虑筛查单基因遗传性高血压。

单基因遗传性高血压患者往往心脏、脑、肾脏等重要脏器的靶器官损害常常严重。传统诊断方法无法确诊，依靠基因测序技术才能完成诊断。该类疾病之前因检查手段受限等问题而罕见报道，近年来随着基因测序技术的进步、精准医学理念的推广，其规律逐渐被揭示。

临床上，基因突变直接影响远端肾小管的远曲小管、集合管细胞的钠转运系统，包括Liddle综合征、Gordon's综合征、类盐皮质激素增多症和妊娠加重型高血压等。还有基因突变导致肾上腺类固醇合成异常，以及以嗜铬细胞瘤等为代表的各种神经内分泌肿瘤。

高血压被称为“沉默的杀手”，找不到原因就很难控制住血压。单基因突变患者应结合临床症状来诊断，比如血尿儿茶酚胺升高、存在肾上腺占位的患者，排查嗜铬细胞瘤等，一旦确诊并定位，应及时切除；如存在短指、身材矮小、甲状旁腺激素升高，以及脑动脉、肾动脉较细，或者特有的面部畸形，考虑罕见的多系统受累生长缺陷性疾病，比如高血压伴短指畸形综合征或Myhre综合征等。此类患者应及早确诊，监测血压变化非常有必要。早期治疗可减缓疾病进展。

夜间高血压查下睡眠呼吸

一项402371例中国继发性高血压住院患者的研究显示，继发性高血压中肾脏疾病排第一位，超过50%。第二位为阻塞性睡眠呼吸暂停综合征，约占25%。

睡眠、呼吸、高血压，看似风马牛不相及，但它们却是有关系。临床上，睡眠呼吸暂停低通气综合征是引起继发性高血压的主要因素之一，即睡眠呼吸紊乱有可能引起高血压，尤其是夜间高血压。该征作为一种常见的睡眠障碍性疾病，主要是由上呼吸道功能障碍引起反复发作的低氧血症及高碳酸血症。有数据显示，国内2%～5%的人有睡眠呼吸暂停综合征，其中60%～90%患有高血压；而高血压患者中则有30%～40%患有睡眠呼吸暂停综合征，表明两者之间存在着显著的关联性。

患者在睡眠中呼吸暂停低通气反复发作。这样反复的呼吸停止、缺氧，会影响心脏的排血和小动脉收缩，引起血压波动性升高。同时，缺氧、二氧化碳潴留本身也会引起血管的收缩和舒张异常，损伤血管内皮和血管壁，引起动脉硬化。此外，反复缺氧、高碳酸血症引起心跳增快，血压升高。

遇到夜间高血压、难治性高血压，一定不要忘记查查睡眠呼吸。由睡眠呼吸暂停低通气综合征引起的高血压，治疗睡眠呼吸暂停是首要环节。首选无创呼吸机持续正压通气，睡眠时佩戴面罩或鼻罩，连接无创呼吸机，在患者呼吸时始终给予一定的压力，保持气道的开放，维持呼吸，供给空气，防止呼吸暂停和低通气。但也有患者是两种疾病并存，呼吸机治疗的同时需要服用降压药物。一般，通过多学科治疗可显著改善症状，调节高碳酸血症、低氧血症，稳定血压。去除危险因素后，将使高血压更容易控制，甚至血压恢复正常，使血压、血糖和血脂达到理想水平，身体形成良性循环，降低心脑血管疾病的风险。

真红细胞增多症可早发现

高血压患者在伴有多血质面容、高黏滞症状等临床表现时，需要考虑真性红细胞增多症。该症是一种获得性造血干细胞克隆性疾病，主要特征是骨髓红细胞过度增生和外周血红细胞显著增多。因为患者由于红细胞增多，造成血液黏稠度增加，血流相对缓慢，微循环障碍，全身血管扩张充血，最终导致高血压。

该病以中老年患者多见，起病缓慢、隐匿，可无症状或仅有头晕、头痛、疲乏、耳鸣、眼花等高黏滞症状或发生冠状动脉、脑动脉等血栓栓塞事件，容易被误诊为脑梗死、冠心病、高血压病等。患者多血质面容、高黏滞血症症状、脾脏大、皮肤瘙痒。其中多血质面容表现为皮肤黏膜紫红，以颈、颊、唇、耳鼻、肢端、球结膜尤为明显。

诊治时，如检查发现多血质面容、高黏滞症状，红细胞增多和高血压同时存在，合并血红蛋白水平和红细胞计数升高，红细胞生成素水平降低，以及排除继发性红细胞增多症的主要原因，如慢性阻塞性肺疾病、肾动脉狭窄、肝肾疾病、睡眠呼吸暂停综合征、脑肿瘤和药物使用等，需考虑真性红细胞增多症，仔细分析其临床特点，及时完善骨髓形态学、JAK2基因突变等检查。

有报道称，30%～50%的真性红细胞增多症患者合并高血压，其发生机制主要与红细胞增多、血容量绝对增加、血液黏滞度增加有关。可根据病情选择适当的治疗方法。这类患者多是由于血压增高导致头晕症状就诊，一般情况下，静脉放血疗法可以很好地控制真性红细胞增多症，但同时会增加血栓栓塞并发症的风险，适用于年轻患者，无血栓等严重疾病史。另外就是药物治疗，可作为辅助治疗，以及治疗血栓并发症药物等。

真红细胞增多症引起的继发性高血压一般是轻度或中度的，可以早发现早缓解。患者平时要多注意休息，适当加强体育锻炼，保证充足的睡眠，改善血液循环。以少盐少油、低脂低钠为主，避免肥胖导致动脉血压继续上升。患者可以多补充优质植物蛋白、多吃瓜果蔬菜、多喝水，少食多餐控制热量。

总之，如果血压不好控制，一定不能忘记排除继发性高血压。对所有的高血压患者，不管能不能根治，都需要以健康的生活方式作为控制血压的基础。